Kontrasztanyag-indukált nefropátia

A kontrasztanyag-indukált nefropátia (CIN) az intravénás vagy intravénás kontrasztanyag-kezelés és a vesekárosodás közötti összefüggést írja le, de egyre több bizonyíték mutatja, hogy nem a kontrasztanyag az oka a vesekárosodásnak, és hogy valószínűleg zavaró tényezők, például a szepszis a felelősek.

Számos esetkontrollos vizsgálatot és metaanalízist 8-11 publikáltak, amelyek többsége nem állapított meg különbséget a vesekárosodás előfordulása tekintetében az intravénás kontrasztanyagot kapó és nem kapó betegek között, a kiindulási normális vesefunkciójú betegek esetében. A propensity-matched case-controlled vizsgálatok egyik fő zavaró tényezője az, hogy bár a kiindulási vesefunkció hasonló lehetett a két csoportban, az orvosok dönthettek úgy, hogy nem írnak fel kontrasztanyagot a betegebb betegeknek, így a két kohorsz valójában nem volt igazán illeszkedő. Randomizált, kontrollált vizsgálatok még nincsenek.

Definíció

A szakirodalomban számos különböző definíciót használnak, amelyek többsége a szérum kreatinin koncentrációjának mérésére támaszkodik. A beavatkozás előtt alapszintű kreatininszintet kell meghatározni. Az intravénás kontrasztanyag beadása előtt a vesefunkció értékelésére a becsült glomeruláris filtrációs rátát (eGFR) használják. Ezt a beteg életkorából, fajából, neméből és szérumkreatininszintjéből számítják ki. Az eGFR egyszerű kiszámításához online kalkulátorok is rendelkezésre állnak.

A kontrasztanyag utáni kreatininre gyakorolt csúcshatás 48 és 72 óra között jelentkezik:

• relatív: 50%-os emelkedés a kiindulási értékhez képest
• abszolút: 27 μmol/l-nél nagyobb emelkedés

A kontraszt okozta akut vesekárosodást (CI-AKI) is leírták, amikor a vese sérülése vagy károsodása bekövetkezett, de szubklinikai jellegű, mivel nem látható a vesefiltráció mérhető csökkenése4.

Az American College of Radiology a CIN helyett a posztkontraszt akut vesekárosodás (PC-AKI) kifejezést javasolja használni, mivel a szakirodalom összefüggésre utal, de nem okozati összefüggésre 7.

Rizikó rétegzés

A kockázat a legtöbb normális, kockázati tényezők nélküli egyén esetében a kiindulási vesefunkción alapul, a kreatinin (Cr) vagy a kreatinin clearance (CrCl) mint helyettesítő markerek használatával:

• alacsony: Cr <130 μmol/l vagy CrCl >60 ml/min
• közepes: Cr 130-200 μmol/L vagy CrCl 30-60 mL/min
• magas: Cr 130-200 μmol/L vagy CrCl 30-60 mL/min
• magas: Cr >200 μmol/L vagy CrCl <30 ml/min

Az eGFR alapján történő rizikóstratifikációhoz:

• nagyon alacsony kockázat: >60 mL/min
• alacsony kockázat: 45-59 mL/min
• mérsékelt: 30-45 mL/min
• nagy kockázat: 30-45 mL/min
• nagy kockázat: 30-45 mL/min
• nagy kockázat: <30 mL/min

Az Ausztrál és Új-Zélandi Királyi Radiológus Kollégium azt ajánlja, hogy a sürgősségi környezetben a komputertomográfiás vizsgálatokhoz kontrasztanyagot igénylő betegeknél a vesefunkció vizsgálata miatt ne késleltesse a vizsgálat idejét 6 .

Az Amerikai Radiológiai Kollégium álláspontja a Kontrasztanyagról szóló kézikönyvében 7 az, hogy “jelenleg nagyon kevés bizonyíték van arra, hogy az iv. jódtartalmú kontrasztanyag független kockázati tényezője lenne az AKI-nek az eGFR ≥30 ml/min/1 értékű betegeknél.73 m2”

Nagy dózisú kontrasztanyag

Ha azonban 300 ml-nél több jódozott kontrasztanyagot tartalmazó vizsgálatra vagy két, egymástól 72 óránál rövidebb időközzel végzett vizsgálatra kerül sor, kockázatuk a közepes csoportba emelkedik, függetlenül a kiindulási vesefunkciótól.

Prediszponáló kockázati tényezők

A kockázati tényezőkkel rendelkező betegek automatikusan magasabb kockázati csoportba kerülnek

• diabetes mellitus, myeloma multiplex, pangásos szívelégtelenség, cirrózis, nefrotikus szindróma, szepszis
  • alacsony: mint fent
  • közepes: Cr 110-130 μmol/l vagy CrCl <90 ml/min
  • magas: Cr 130-200 μmol/L vagy CrCl <60 ml/min
• veseátültetés, dehidráció vagy hipotenzió
  • alacsony: nem lehetséges
  • közepes: akkor is, ha a vesefunkciójuk normális
  • magas: Cr 130-200 μmol/L vagy CrCl 30-60 ml/min

Kezelés és prognózis

A legfontosabb tényező a megfelelő prehidráció és a vesefunkció értékelése. A kockázati rétegzés segít meghatározni, hogy mi a legmegfelelőbb előkészítés, és a protokollok intézményenként eltérőek lesznek:

• alacsony: csak szájon át történő folyadékpótlás
• közepes:
  • IV 0.9%-os normál sóoldat 12 órán keresztül a beavatkozás előtt és után
  • 48 órán belül: ha a kreatinin 25%-kal a kiindulási érték felett van, öt nappal a beavatkozás után további ellenőrzést kell végezni
• magas:
  • IV 0.9%-os normál sóoldat 12 órán keresztül a beavatkozás előtt és után
  • N-acetilcisztein (NAC) 600 mg szájon át szájon át (három nappal a beavatkozás előtt és egy nappal utána)
  • kreatinin ellenőrzés a kiindulási, 48 órás, ötnapos és tíznapos kontroll