Könyvespolc

Technika

Transzorális glosszektómia

A tárgyalt technikák közül a transzorális glosszektómia a legegyszerűbb megközelítés. Megfelelően kiválasztott betegnél a három tárgyalt megközelítés közül ez biztosíthat kiváló onkológiai tisztaságot a legalacsonyabb morbiditási kockázat mellett. Ugyanakkor ez biztosítja a legkevésbé a hátsó nyelv expozícióját. T1/T2 tumorok és elülső vagy sekélyen elhelyezkedő tumorok esetén megfontolandó. Minél elülsőbb a reszekció, annál jobban alkalmazható a kizárólag transzorális megközelítés. Szükségessé válhat a transzorális megközelítés átalakítása ajakhasításos mandibulotómiává vagy nyaki áthúzássá, ha az expozíció nem optimális a daganat extirpációjához.

A transzorális expozíció eléréséhez és a sebész és asszisztensei kezének felszabadításához önmegtartó retraktorokat és szájkosarat használnak. Többféle szájszorítót lehet használni. Gyakran használják a Molt, a Fergusson és a Jennings szájkosarat. A száj nyitva tartására harapásgátló is használható. A szájszorítót arc- vagy ajakretraktorral együtt lehet használni, hogy több fény jusson a műtéti területre.

A nyelv visszahúzása megkönnyíti a reszekciót azáltal, hogy segíti a visszahúzást. Ezt úgy lehet elérni, hogy a nyelvre húzóvarratokat vagy egy finompontos racsnis (reteszelő) csipeszt helyeznek. A nyelv kezelése nem reteszelő, fogazott csipesszel nehézkes a nyelv tömege és folyékonysága miatt.

A nyálkahártya- és izommetszések kauterrel, lézerrel vagy hideg műszerekkel végezhetők. A monopoláris kauterizáció kiváló vérzéscsillapítást biztosít. Bár a nyelv erősen vaszkuláris, a túlzott kauterizálás zavarhatja a rosszindulatú és a premalignus margók elemzését. Olyan betegeknél, ahol a monopoláris kauterizálás nem javasolt, például cochleáris implantátummal vagy defibrillátorral rendelkező betegeknél a hideg acél és a bipoláris kauterizálás kombinációja alkalmazható. A CO2-lézer is használható a margó értelmezésében jelentkező előnye miatt, mivel korlátozott a járulékos szövetkárosodás.

A műtéti technika kombinálja a vizuális és a haptikus visszajelzést. A minta kézi kezelése segít a tumor mélységének felmérésében és javítja a negatív mély izommaradvány valószínűségét. Miután a feltárás és a húzás megtörtént, 1-2 cm-es nyálkahártya-határmetszéseket végeznek az izomig. Mivel az elülső peremeket a legkönnyebb felmérni, általában az elülső vágásokat végezzük el először. Megfontolandó a hátsó vágások korai elvégzése, ha lehetséges, mert a száj elülső részéből csöpögő vér eltakarhatja a hátsó vágásokat.

A második húzóvarrat elhelyezése a mintán az ellenhúzás egy újabb vektorát adja. A mintával a kezünkben izmos bemetszéseket végzünk, hogy normális szövetet toborozzunk a mély peremre. A körültekintő vérzéscsillapítás és a megfelelő margók kulcsfontosságúak az izommetszés során. A ventrális szegélyek a szájpadlásra is kiterjedhetnek, és előfordulhat, hogy a szublingvális rekesz tartalmát is be kell vonni a mintába a rákmentes mélyszegély érdekében. A minta kimetszése során általában javul a minta mozgékonysága. A nyelv és a minta előrehúzása egyaránt megkönnyítheti a hátsó nyálkahártya-vágásokat, amelyeket rosszindulatú daganatok esetén szintén legalább 1 cm-es margóval kell végezni. A mély nyelvizom-disszekciót a hátsó nyálkahártya-vágásokhoz lehet csatlakoztatni, hogy en bloc mintát kapjunk. A nyálkahártya- és a mély izommaradványokat intraoperatív margóelemzésre küldjük.

A nyelv eltávolított mennyiségétől függően a nyelv elsődlegesen lezárható, másodlagos szándékkal hagyható gyógyulni, vagy rekonstruálható.

Glossectomia a Lip-split mandibulotomiával

A Lip-split mandibulotomia a transorális glossectomia technikát kombinálja egy sagittalis mandibularis osteotomiával. Míg a transorális glossectomia a daganat “madártávlatból” történő megtekintésének tekinthető, addig a mandibulotomia inkább “fejre néző” képet nyújt a daganat mélységéről. Kiváló hozzáférést biztosít a sublingualis és submentalis rekeszekhez, valamint a suprahyoidalis nyelvizomzathoz. Lehetővé teszi továbbá a nyelv inferior elmozdulását a hátsó nyelv és a garat széles áttekintése érdekében. Bár ez a megközelítés kínálja a nyelv legjobb általános feltárását, további lépéseket igényel, amelyek növelik a szövődmények kockázatát.

A technika transzcervikális mandibuláris feltárást és transzfazális ajakhasítást igényel. Mivel ennél az eljárásnál általában nyaki disszekciót végeznek, a nyaki disszekciós metszés a középvonaltól az ajakig felfelé meghosszabbítható. Az ajak nyálkahártya bemetszése körülbelül 1 cm-rel az íny előtt történik, hogy a lezáráshoz elegendő szövetmandzsetta álljon rendelkezésre. A metszést a nyálkahártya ajak mentén, a középső metszőfogak közötti sagittalis síkban medián mandibulotómia esetén (vagy az oldalsó metszőfog és a szemfog között paramedán mandibulotómia esetén) kell meghosszabbítani. Elülső irányban a nyálkahártya ajak felé, a vermillion-határon keresztül meghosszabbodik. Az arteria labialis általában találkozik a folyamat során, és le kell vágni vagy ki kell kauterizálni. Bár a metszés meghosszabbítható a középvonal mentén az állon keresztül, mi azt javasoljuk, hogy a metszést az áll alegység félköríves kontúrja mentén helyezzük el. Az orbicularis orison, mentalison és a szájpadláson keresztül izomvágásokat végzünk az állkapocs csonthártyájára.

Ezután az ínyvágásokat végezzük. A központi metszőfogak kezelése a sebész belátása szerint történik. Ha nem húzzák ki, a gyökerek a sagittális oszteotómia során fennáll a veszélye annak, hogy feltárulnak vagy elmozdulnak a periodontális ligamentumukból. A központi metszőfogak közötti ínymetszések elvégzéséhez a legjobb a 15-ös penge. Ez őrzi meg a legtöbb nyálkahártyát, és nem közvetít nem szándékos hőkárosodást, ami a monopoláris kauterizálással előfordulhat. Gyakran előfordul, különösen a besugárzott szöveteknél, hogy a monopoláris kauter használata ebben a lépésben ablalálja az ínyszövetet, szöveti rést hagyva, és növeli a nyálfistula kialakulásának kockázatát.

Az állkapocs feletti lebenyeket ezután a subperiostealis síkban megemeljük, hogy feltárjuk a csontot. A subperiostealis boncolásnak csak annyi expozíciót kell biztosítania, hogy az oszteotómián keresztül fixációs lemezt helyezzenek el. Korábbi fej- és nyaki besugárzás esetén a konzervatív periostealis emelés a legjobb az állkapocs csontritkulás kockázatának csökkentése érdekében. Ha a szemfogakon túli feltárásra van szükség, ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a mentális ideg sérülését, amint az kilép a mentális foramenből.

Ebben a helyzetben előnyben részesítjük a rekonstrukciós lemez elhelyezését az alsó állkapocs alsó határán, amíg az folytonosságban van. A lemezt kontúrozzuk, és elhelyezzük a fúrólyukakat és a csavarokat. A lemezt ezután eltávolítjuk, orientáljuk, és a csavarokkal együtt tároljuk, amíg az állkapocs rögzítésére nem lesz szükség.

Ezután végezzük el a szagittális oszteotómiát. Az alsó állkapocs szétterül, és az alsó állkapocs szegmensek közötti mylohyoid izom értékelhető. Ha az izmot daganat érinti, azt negatív margóig kell kimetszeni. A mylohyoideus myotomiája teljesen eloldja egymástól az állkapocs szegmenseket, ami tovább javítja az expozíciót. E megközelítés onkológiai előnyei az eljárásnak ebben a szakaszában nyilvánvalóak: a tumor mélységének megbecsülése és a hatalmas transzorális/transzcervikális expozíció. A glossectomiát úgy lehet elvégezni, hogy nemcsak a nyelvet lehet anterior irányban kihúzni a szájból, hanem a mintát inferior irányban is be lehet húzni a nyakba a hátsó vágások megtekintése érdekében. A margókat intraoperatív elemzésre kell küldeni. Maga a minta áttekinthető a patológussal a sebésszel való kommunikáció javítása érdekében.

Egy másik szempont, hogy a szájpadlás mentén húzódó daganatok az állkapocshoz tapadhatnak. A fizikális vizsgálat az állkapocshoz való rögzülést, a képalkotás pedig kérgi eróziót vagy csontvelőjel-aszimmetriát mutathat. A középvonalbeli mandibulotómia helyett az érintett csont szegmentális mandibulektómiája transzcervikális megközelítéssel az elsődleges reszekció befejezésének másik technikája. A subplatysmalis lebenyeket a mandibulán túlra emelik. Az arcideg marginális mandibuláris ágát azonosítják és biztonságosan kihúzzák a mezőből. A tervezett oszteotómiák feletti lágyrészeket a kortikális csontig abláljuk. Csontvágások készülnek, és a felszabadult csont visszahúzható, hogy további expozíciót és további vontatási vektort biztosítson a primer transzorális/transzcervikális kombinált reszekciójához.

A mandibulotomiát/mandibulektomiát indokoló glosszektomiák általában lágyrész- és mandibularekonstrukciót igényelnek. A lágyrészek helyreállítása vagy lokoregionális lebennyel vagy szabad szövetátültetéssel történik. A kivágott csontot szabad csonttranszplantációval vagy vaszkularizált csontos szabad szöveti transzferrel rekonstruálják. A reponálás és a belső rögzítés alsó állkapocslemezzel vagy késleltetett csavarokkal történhet. A nyálkahártya lezárását úgy kell elvégezni, hogy csökkentse a posztoperatív fisztula kialakulásának kockázatát. Az ajakhasító metszés az íny és a nyálkahártya lezárását igényli. A nyálkahártyán általában krómot vagy monokrilt használunk. Az áll és a nyak izomrétegeit újra közelítjük. Az izmok és a bőr réteges lezárását végezzük.

Glossectomia transzcervikális áthúzással

A mandibulotómia ugyan kiváló feltárást biztosít, de az ajakhasítás, az oszteotómia és az alsó állkapocs rögzítésének további lépései a posztoperatív szövődmények kockázatát növelik. A pajzsmirigy alulműködésben, cukorbetegségben vagy korábbi sugárkezelésben szenvedő fej- és nyaki rákos betegeknél fokozott a fisztula, a sebdehiszcencia és a késleltetett sebgyógyulás kockázata. A mandibula osteoradionecrosis egy másik kockázatot jelent a korábban besugárzott fej- és nyaki betegeknél.

A transzcervikális áthúzással végzett glossectomia a transzorális glossectomia és a lip-split mandibulotomia alternatív reszekciós technikája. Ez egy kombinált transzorális/transzcervikális technika, amelynek során a nyelvet, a szájpadlást és a sublingualis rekeszt a submentalis és submandibularis rekeszeken keresztül a nyakba engedik. A csak transzorális glosszektómiához képest ez a megközelítés jobb expozíciót biztosít a hátsó reszekcióhoz. A transzorális glosszektómia átalakítható áthúzássá anélkül, hogy az eljárás jelentősen meghosszabbodna. A feltárás nem olyan széles, mint az ajakkal osztott mandibulotomia. Nem igényel azonban mandibuláris oszteotómiát, és így elkerülhető a mandibuláris rekonstrukcióval járó többletműtéti idő és a hozzá kapcsolódó komplikációk. A lebeny behelyezése átgondolt és fegyelmezett zárást igényel a posztoperatív fisztula kockázatának csökkentése érdekében.

A beavatkozás transzcervikális és transzorális részei bármely sorrendben elvégezhetők. Gyakran szükség van arra, hogy a két megközelítés között oda-vissza haladjunk. A transzcervikális megközelítést a nyaki disszekció biztosítja. A subplatysmalis lebenyeket megemeljük. A submandibularis háromszög nyaki nyirokcsomó-disszekciójának befejezése után a nyak izmos alját felmérik a tumor kiterjedése vagy az eljárás ajak-hasított mandibulotómiává történő kiterjesztésének szükségessége szempontjából. Feltételezve, hogy a betegség a nyelvre korlátozódik, az eljárás a leírtak szerint elvégezhető.

Az elülső transzorális glosszektómiát végzik, amennyire onkológiailag lehetséges, mielőtt az áthúzás szükséges a hátsó reszekció megkönnyítése érdekében. Nyálkahártya-vágásokat végzünk az elülső nyelven a dorzális és ventrális felszínek mentén. Az eljárás megköveteli a szájpadlás felszabadítását, ezért a nyálkahártya-vágásokat a szájpadlás mentén meghosszabbítják. A szájpadlást érintő daganatok esetében a margók a gingivoalveoláris nyálkahártyára is kiterjedhetnek. Ha ez a helyzet, az alveolus lingualis nyálkahártyáját be lehet metszeni, és a teljes csonthártyát le lehet emelni az állkapocs lingualis kéregéről, hogy a nyelvdaganat és az állkapocs közötti teljes szájpadlásra kiterjedjen. A rekonstrukciót segítheti fogeltávolítás, alveoloplasztika, circum-dentalis betétvarratok vagy a gingivobuccalis nyálkahártyára történő betét. A húzóvarrat elhelyezése a preparátumon megkönnyíti az áthúzást. Miután a tumormintát elölről elválasztották a nyelvmaradványtól, és az elülső szájfenéki vágásokat elvégezték, a figyelem a transzcervikális megközelítésre irányul.

A mylohyoid és az elülső digastricus izmokat felszabadítják az állkapocsból. A daganat kiterjedésétől függően ezeket az izmokat vagy átvágjuk, vagy reszekáljuk. Ha ezek az izmok tumorral érintettek, el kell távolítani őket, és vagy a kompozit reszekcióba kell foglalni (előnyben részesítendő), vagy külön margóként kell elküldeni. A mylohyoidot a mylohyoid vonalában, annak középső részén vagy a középvonalban lehet elengedni. A sublingualis rekeszbe belépünk, majd a szájfenéki vágásokhoz csatlakoztatjuk, és a sublingualis mirigy kimetszését is tartalmazhatja. A mintán lévő húzóvarratot a nyakba húzzuk, ami rálátást biztosít a hátsó reszekcióra. A mintát ezután eltávolítják. Marginelemzést végeznek. Ha a margók negatívak, a rekonstrukció és a zárás elvégezhető.

A defektus lágyszöveti rekonstrukciójára általában szükség van, ha a sebésznek ezt a megközelítést kell alkalmaznia. A sebzárás megkönnyítése érdekében általában kombinált transzcervikális/transzorális behelyezési módszer ajánlott.