Articles / november 24, 2021

Kísérletes és terápiás orvostudomány

Bevezetés

A szívelégtelenség (HF) lehet krónikus, azaz hosszú időn keresztül kialakuló, vagy akut, azaz gyorsan kialakuló klinikai tünetekkel járó (1). Míg a krónikus HF (CHF) általában a különböző szív- és érrendszeri betegségek végstádiuma, az akut HF-t (AHF) számos olyan tényező okozhatja, amelyek rövid idő alatt súlyosbítják a CHF-et, vagy hirtelen szívrohamot eredményeznek (2). Az AHF, amely leggyakrabban akut bal kamrai elégtelenséggel jár, potenciálisan életveszélyes és azonnali kórházi kezelést igényel. Ennek ellenére a kórházi halálozási arány és a hazabocsátás utáni újbóli felvételek aránya viszonylag magas (3).Az AHF súlyosságának és következményeinek értékelésére számos szívfunkciós indexet, köztük a bal kamra méretét és az ejekciós frakciót (EF), valamint bizonyos szívfunkciós osztályozási módszereket, köztük a New York Heart Association (NYHA) osztályozását használták, de mindegyiknek vannak bizonyos korlátai (4,5).Ezenkívül számos biomarkert, köztük a szérum B-típusú natriuretikuspeptidet (BNP) és a kreatinint azonosították és széles körben használják az AHF súlyosságának értékelésére és az AHF-es betegek prognózisának előrejelzésére (6). A BNP keringési szintjét azonban befolyásolhatják bizonyos egyéb betegségek, beleértve a szívbillentyű-betegséget (7), míg a szérum kreatinin koncentrációja inkább a veseműködési zavarokhoz kapcsolódik (6). Ezért továbbra is elengedhetetlen az AHF olyan új biomarkereinek azonosítása, amelyek megbízhatóak és specifikusak.

A közelmúltban a hemokoncentráció (HCT), a vörösvértestek vérben lévő koncentrációjának gyors növekedését tükröző index, a klinikusok figyelmét felkeltette. A hemolitikus urémiás szindrómában szenvedő betegeknél az emelkedett HCT súlyosabb agykárosodással jár együtt (8). Vizsgálták a HCT és a szívbetegségek közötti összefüggéseket, de ellentmondásos eredményekről számoltak be. Például jelezték, hogy a HCT szorosan összefügg a nagyobb mértékű testsúlycsökkenéssel és a súlyosbodó veseműködés fokozott kockázatával AHF-ben szenvedő betegeknél a kórházi kezelés alatt (9), míg a koreai szívelégtelenségi regiszter adatai szerint a megnövelt HCT előnyös lehet a hyponatremia nélküli AHF-ben szenvedő betegek számára (10). Az ANCHOR-vizsgálat azonban azt jelezte, hogy akár a magas, akár az alacsony HCT rosszabb kimeneteleket jelzett előre a HF-betegeknél, beleértve a halált és az újbóli kórházi kezelést (11). A PRAISE vizsgálat jelezte, hogy a vérszegénység, amelyben a HCT csökkent, független kockázati tényező a súlyos HF-betegek esetében (12). Ezért a HCT hatékonysága az AHF-betegek prognózisának előrejelzésében továbbra is megfoghatatlan.

A jelen tanulmányban a HCT különböző szintjeinek összefüggéseit vizsgálták az AHF kimenetelével, és megvizsgálták a HCT prognosztikai értékét az AHF-betegek esetében, és összehasonlították az AHF más, jól ismert hagyományos biomarkereinek, köztük a BNP-nek és a szérumkreatininnek az értékével. A jelen vizsgálat célja annak tisztázása volt, hogy a HCT szolgálhat-e prognosztikai biomarkerként AHF-ben szenvedő betegeknél. Az eredmények arra utalnak, hogy a HCT értékes prognosztikai tényezőként alkalmazható az AHF-ben szenvedő betegeknél.

Anyagok és módszerek

Etikai nyilatkozat.

A jelen vizsgálat protokollját a Hangzhou NormalUniversity (Hangzhou, Kína) kapcsolt kórházának etikai bizottsága hagyta jóvá. Minden beteget, aki részt vett a vizsgálatban, tájékoztattak a vizsgálat céljáról, és írásbeli beleegyező nyilatkozatot adtak.

Páciensek kiválasztása.

523 egymást követő beteget választottak ki a jelen retrospektív vizsgálathoz, akiket 2013 júniusa és 2015 júniusa között bármilyen AHF-vel diagnosztizáltak a Hangzhou Normal University (Hangzhou, Kína) Affiliated Hospital of Critical Care Medicine osztályán. Minden eset megfelelt az AHF diagnosztikai kritériumainak az Amerikai Szívgyógyász Társaság 2010-es, az akut szívelégtelenség diagnózisára és kezelésére vonatkozó iránymutatásai alapján(13). A következő kritériumoknak megfelelő betegek kerültek be a jelen vizsgálatba: i) a kórtörténet, a társuló ok(ok), a klinikai tünetek és az echokardiográfiás leletek alapján felállított AHF diagnózis; ii) NYHA-besorolás III-IV. fokozat; iii) ≥90/60 mmHg (1 mmHg = 133 Pa) szisztolés/diasztolés vérnyomás; és iv) 45 és 85 év közötti életkor. A következők valamelyikében szenvedő betegeket kizárták a jelen vizsgálatból: i) súlyos billentyűszűkület, szűkületes perikarditis, restriktív vagy hipertrófiás kardiomiopátia; ii) súlyos pulmonális hipertónia, súlyos kamrai aritmia, kardiogén sokk vagy elégtelen vérmennyiség; iii) súlyos magas vérnyomás, rosszindulatú daganat, trauma vagy fertőzés; vagy iv) súlyos máj- vagy veseműködési zavar. A befogadási és kizárási kritériumok alkalmazása után végül összesen 188 beteget vontak be a jelen tanulmány 2 éves követési időszakába.

Adatgyűjtés.

Az összes beteg demográfiai és klinikai alapjellemzőit a kórház elektronikus orvosi nyilvántartó rendszeréből gyűjtötték össze, amelyet minden betegnél a felvételkor vezettek be, beleértve az életkort, nemet, testtömegindexet (BMI), jelenlegi betegségeket, társbetegségeket, kórtörténetet, gyógyszeres státuszt és a szívműködést a NYHA szívfunkciós osztályozás szerint.

Végpontok.

A jelen vizsgálat végponti eseménye vagy a szívvel összefüggő halál vagy az AHF miatti újbóli kórházi felvétel volt. Minden beteget 2 évig vagy a végpont bekövetkezéséig követtek. A felvételkori szérum HCT-értékek alapján a betegeket négy csoportba osztották a következők szerint: ≥40%-os csoport, 36-39%-os csoport, 30-35%-os csoport és <30%-os csoport. A végpontos események előfordulását a 2 éves követési időszak alatt e négy csoport között hasonlították össze.

Vérvizsgálatok.

Vérmintát vettek minden betegtől a felvételkor, és megmérték a HCT-t, valamint a BNP, a hemoglobin, a kreatinin, a húgysav, az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) és az összkoleszterin (TC) szintjét.

Echokardiográfia.

Echokardiográfiát végeztek EPIQ 7 ultrahangkészülékkel (Philips) minden résztvevőnél, és meghatározták a szívfunkciós indexeket, beleértve a bal kamrai EF-et (LVEF), a bal kamrai tömegindexet (LVMI) és a bal kamrai végdiasztolés átmérőt (LVEDD).

Statisztikai elemzés.

Minden statisztikai elemzést SPSS 19.0 szoftverrel (IBM, Corp.) végeztek. A folytonos változókat, amelyek normális eloszlásúak, átlagban és szórásban fejeztük ki, ezen adatok csoportok közötti összehasonlítását a t-teszt segítségével végeztük. Ezenkívül mediánt és interkvartilis tartományokat elemeztek, ha a változók nem normális eloszlásúak voltak, mint például a BNP esetében. A két csoport közötti korrelációkat Spearman-féle korrelációs elemzéssel végezték el. A kategorikus változókat számban és százalékban fejezték ki, és a chi-négyzet teszttel elemezték. A Kaplan-Meier-analízist a túlélési görbék értékelésére használták, amelyeket log-rank teszt segítségével hasonlítottak össze. A prognózist befolyásoló kockázati tényezőket, beleértve a szívvel összefüggő halálozást vagy az AHF miatti újra kórházi kezelést, ko-arányos kockázati modellekkel határozták meg. A receiveroperating characteristic (ROC) görbe alatti területet (AUC) értékelték annak meghatározására, hogy a tényezők mennyire képesek előre jelezni az AHF-betegek prognózisát. A P<0,05 statisztikai szignifikanciát jelzett.

Eredmények

Demográfiai és alapvető klinikai jellemzők.

A jelen vizsgálatba összesen 188 beteget vontak be a 2 éves követési időszak alatt. Közülük 99 betegnél következett be szívbetegséggel összefüggő haláleset, vagy került újra kórházba AHF miatt a vizsgálati időszak alatt, ami 52,7%-os aránynak felel meg.Az első kórházi kezeléstől a végponti esemény bekövetkezéséig eltelt átlagos idő 10,5 hónap volt.

A klinikai adatok összehasonlítása a különböző HCT-csoportokba tartozó betegek között.

A 188 beteget a HCT-értékek alapján négy csoportba osztották: csoport (n=51), 36-39%-os csoport (n=46), 30-35%-os csoport (n=56) és a <30%-os csoport (n=35). A klinikai adatokat e különböző HCT-csoportok között hasonlították össze. Amint azt az I. táblázat mutatja, e csoportok között szignifikáns különbségek voltak a BNP-szint, a hemoglobinszint, a kreatininkoncentráció, a NYHA-osztály, valamint az 1 és 2 éves túlélési arányok tekintetében (P<0,05), de nem volt különbség az életkor, a nem, a társbetegségek és a BMI tekintetében. Nem volt azonban szignifikáns különbség az angiotenzinkonvertáló enzim gátlóval vs. angiotenzinreceptor-blokkolóval kezelt betegek arányában, vagy a szérumlipidszintekben, húgysavkoncentrációban, LVEF-ben, LVMI-ben vagy LVEDD-ben e csoportok között (P>0,05;I. táblázat). Ezenkívül a Spearman-korrelációs elemzés azt mutatta, hogy a HCT negatívan korrelált a log BNP-vel (r=-0,629, P=0,024; 1. ábra).).

I. táblázat

A különböző HCT-csoportok betegeinek klinikai adatainak összehasonlítása.

A kardiális eseménymentes ráták összehasonlítása a különböző HCT-csoportok között.

Kaplan-Meier-elemzést végeztünk a betegek kumulatív túlélési rátájának összehasonlítására a négy HCT-csoport között.A log-rank teszt eredménye χ2=9,442 volt, P=0,024 és a kumulatív túlélési ráta szignifikánsan magasabb volt a magasabb HCT-csoportokban, mint az alacsonyabb HCT-csoportban (2. ábra).

A HCT prediktív értéke a betegek szíveseménymentes túlélése tekintetében.

A ROC-görbeelemzést végeztünk a HCT prediktív értékének értékelésére az AHF-ben szenvedő betegek túlélési kimenetele tekintetében. Amint az a 3. ábrán látható, a ROC-görbeelemzés azt mutatta, hogy a szérum HCT-értékek 0,610-es AUC-értékkel, a HCT 35,45%-os határértékénél az AHF-ben szenvedő betegek túlélését jelzik, az érzékenység és a specificitás 54,5, illetve 65,2% volt (3. ábra).).

A HCT és az AHF miatt ismétlődő kardiális események vagy újbóli kórházi kezelés közötti összefüggés meghatározása.

Cox arányos hazard regressziós analízist végeztünk, hogy meghatározzuk a különböző tényezők, köztük a HCT, a BNP, a szérum kreatinin és a NYHA besorolás hatását az AHF miatt ismétlődő kardiális vagy újbóli kórházi kezelésre. A demográfiai változókat, beleértve az életkort, a nemet és a BMI-t, valamint a klinikai változókat, beleértve a HCT-t, ACEI/ARB-t, hemoglobint, BNP-t, szérumkreatinint, húgysavat, LDL-t, TC-t, NYHA-osztályozást és cukorbetegséget, a Cox-féle arányos veszélyességi modell segítségével elemezték. Az eredmények azt mutatták, hogy a HCT, a nem, az ACEI/ARB, a hemoglobin, a BNP logaritmusa, a szérumkreatinin és a NYHA-osztályozás szignifikánsan összefüggött a visszatérő szíveseményekkel (II. táblázat; 1. modell). Férfiak, ACEI/ARB-vel (HR, 0,01;P<0,001; referencia, ACEI/ARB nélkül), magasabb HCT (HR, 0,96;P=0,019), magasabb hemoglobin (HR, 0,98; P=0,009), alacsonyabb BNP (logBNP HR, 2.38; P<0,001), alacsonyabb szérumkreatinin (HR, 1,01;P=0,003) és alacsonyabb NYHA-osztályok alacsonyabb kockázata volt a szívesemény kiújulásának (II. táblázat; Modell1).

A nem, ACEI/ARB, hemoglobin, Logof BNP, szérum kreatinin, húgysav, LDL, TC, NYHA osztályozás és cukorbetegség szerinti korrekció után kiderült, hogy a magasabb HCT érték a szívesemény kiújulásának alacsonyabb kockázatával járt együtt (HR, 0.48; P=0,098;II. táblázat; 2. modell).

II. táblázat

Az akut szívelégtelenségben szenvedő betegek ismételt szíveseményeit befolyásoló tényezők elemzése.

Diszkusszió

A korábbi kutatások azt jelezték, hogy a HCT szorosan összefügg a CHF-ben szenvedő betegek egészségi állapotával. Egy korábbi tanulmány például szignifikáns összefüggésről számolt be a HCT megnövekedett szintje és az AHF-ben szenvedő betegek jobb életminősége között (14), más tanulmányok pedig arra utaltak, hogy a csökkent HCT és a károsodott vesefunkció a CHF-ben szenvedő betegek halálozásának kockázati tényezője (11). A HCT és az akut dekompenzált HF rövid távú kimenetele közötti összefüggés azonban továbbra is nagyrészt homályban maradt. A jelen vizsgálatban a HCT és az AHF-betegek kimenetelének, azaz a kardiogén halálozásnak vagy az újra kórházba kerülésnek a kapcsolatát vizsgálták, és a magasabb HCT-értéket a szívvel összefüggő események csökkent kockázatához kapcsolták az AHF-betegeknél. A jelen eredmények arra is utalnak, hogy a BNP-hez és a szérumkreatininhez hasonlóan a HCT független prognosztikai tényezőként szolgálhat az AHF-es betegek esetében.

AHF gyakori betegség és a kórházi kezelés egyik vezető oka világszerte (15).A CHF-hez képest az AHF magasabb kardiogén halálozással, magasabb újbóli kórházi kezeléssel és több kardiovaszkuláris eseménnyel jár a szívizom kontraktilitásának gyors csökkenése és a szívterhelés növekedése miatt, ami az akut szívteljesítmény hirtelen csökkenéséhez, a tüdőkeringés megnövekedett nyomásához és a perifériás keringési ellenállás emelkedéséhez vezet (16). A csökkent glomeruláris filtrációs ráta és a víz és nátrium renaltubulusok általi fokozott reabszorpciója által kísért gyengült bal kamraszisztolés funkció miatt a vértérfogat gyakran megnő, ami nátriumretenciót és híg vérszegénységet, valamint csökkenő hemoglobint és HCT-t eredményez (17).Így a HCT a vérszegénység és a nátriumretenció súlyosságát tükröző mutató, amely a vese működési zavarához kapcsolódik, és befolyásolja a HF-ben szenvedő betegek prognózisát (18). A HCT-t ezért az AHF-ben szenvedő betegek prognózisának egy másik előrejelzőjének tekintették. A jelen vizsgálat eredményei valóban alátámasztják ezt az elképzelést: i) a dekompenzált AHF-ben szenvedő betegeknél a magasabb HCT-érték a felvételkor szignifikánsan magasabb túlélési arányhoz társult a 2 éves követési időszak alatt, mint az alacsonyabb HCT-érték, ii) a ROC-görbeelemzés azt mutatta, hogy aHCT érzékenysége és specificitása a kardiális események előrejelzésére 83,3, illetve 63,7% volt, és iii) a többváltozós Cox-elemzés azt mutatta, hogy aHCT-érték a felvételkor független előrejelzője aAHF-betegek halálozásának. Ezek a megfigyelések összhangban voltak egy korábbi vizsgálat eredményeivel, amelyek szerint a HCT a hagyományos kardiogén események kockázati tényezőinek kiigazítása után az AHF-betegek rövid távú prognózisának előrejelzője (19). Így arra lehet következtetni, hogy a magasabb HCT-vel rendelkező AHF-betegeknél kisebb a kockázata bármilyen újbóli kiújulásnak, ami viszont a szívvel összefüggő halálozással és újbóli kórházi kezeléssel függ össze, és ez az összefüggés független a hagyományos kockázati tényezőktől, beleértve a Log BNP-t, a NYHA-osztályozást és a szérumkreatinint. Bár a HCT és az AHF-ben szenvedő betegek prognózisa közötti összefüggés hátterében álló pontos mechanizmusok továbbra sem ismertek, valószínűleg több tényező is szerepet játszik. Például a HCT és a vesefunkció közötti összefüggés is szerepet játszhat (20).

A HCT és a HF betegek kimenetele közötti összefüggés tekintetében ellentmondásos eredményekről számoltak be.Az ANCHOR-vizsgálat például azt sugallta, hogy a HCT – akár magas, akár alacsony – kedvezőtlen kimenetelt jelez előre a HF betegeknél(11), de egy koreai vizsgálat támogatta a HCT előnyös szerepét a nem hiponatrémiás, AHF-ben szenvedő betegeknél(10). Ezenkívül a PRAISE vizsgálat összefüggést mutatott ki a csökkent HCT és a HF súlyossága között (12). Ezen eltérések pontos okait továbbra sem lehet pontosan meghatározni, de legalábbis részben annak tulajdoníthatók, hogy az említett vizsgálatokba beválasztott betegek különböző társbetegségekkel rendelkeztek. A jelen vizsgálat eredményei alátámasztják a magas HCT és az AHF-betegek kedvező kimenetele közötti összefüggést.

ABNP és a szérumkreatinin a HF-betegek jól ismert prognosztikai biomarkerei. Ami a BNP termelését illeti, egy prekurzor, az NT-pro-BNP főként a kamrai szívizomsejtekben szintetizálódik és szekretálódik, és számos biológiai aktivitást mutat, beleértve a diurézist, a Na+ transzport elnyomását, az erek tágulását és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlását (21). Számos szívbetegségben, beleértve az akut szívinfarktust, a veleszületett szívbetegséget és a szívelégtelenséget, a BNP emelkedett koncentrációját figyelték meg a véráramban (22-24). 40 prospektív vizsgálat metaanalízise kimutatta, hogy a BNP emelkedett keringési szintje szorosan összefügg a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával (25), és egy másik vizsgálat szerint a BNP, de nem a bal kamrai szívfunkció, erős prognosztikai értékkel bír a HF-ben szenvedő betegek kimenetelét illetően (26). A fenti eredményekkel összhangban a jelen vizsgálat azt jelezte, hogy a BNP az AHF-ben szenvedő betegek rossz kimenetelének független kockázati tényezője. Az is kiderült, hogy a HCT, mint másik független prognosztikai tényező az AHF betegeknél, szignifikáns negatív korrelációt mutatott a Log BNP-vel. Ezek a megfigyelések együttesen arra utalnak, hogy a BNP és a HCT a HF betegek kimenetelének prognosztikai előrejelzőjeként szolgálhat. A BNP mérésével összehasonlítva azonban a HCT kimutatása kényelmesebb, költséghatékonyabb és technológiailag megbízhatóbb. Jelenleg a HCT számos betegségben a széles körben használt klinikai mutatók egyike, ezért a HCT meghatározása AHF-ben szenvedő betegeknél a betegek és családtagjaik számára elfogadhatóbb, és széles körben elvégezhető az elsődleges kórházakban. A szérumkreatinin a glomeruláris szűrési sebességhez kapcsolódik, és elsősorban a veseműködést tükrözi, a szérumkreatinin magas szintje pedig a HF súlyosságát jelezheti(27). A jelen vizsgálatban mindhárom tényezőt, a BNP-t, a szérumkreatinint és a HCT-t az AHF-ben szenvedő betegek prognózisának független előrejelzőjeként határozták meg. Arról számoltak be, hogy a BNP és a szérumkreatinin értékes tényezők a HF-ben szenvedő betegek kockázati rétegzésében (28-30).A jövőben érdemes lehet megvizsgálni, hogy aBNP, a szérumkreatinin és a HCT bevonása a kockázatbecslési modellekbe más hagyományos kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel együtt növeli-e a betegség megkülönböztetésének pontosságát.

A jelen vizsgálat korlátaira ki kell emelni. Először is, a vizsgálati kohorsz kicsi volt, és a vizsgálat retrospektív jellege miatt nem lehetett ok-okozati összefüggéseket meghatározni. A jelen eredmények és következtetések alátámasztásához nagy kohorszú, multicentrikus, prospektív vizsgálatokra van szükség. Ezenkívül a követési idő 2 év volt, ami viszonylag rövid, és jól dokumentált, hogy a szívesemények előfordulása azAHF-betegeknél az idő múlásával jelentősen megnő. Ezért a HCT dinamikus változásai és azok összefüggése az AHF-ben szenvedő betegek hosszú távú kimenetelével a jövőben további vizsgálatokat igényel. Ezenkívül a jelen vizsgálat a HCT és az akut szívelégtelenség kapcsolatára összpontosított, ezért a troponinszinteket és a HCT-t nem hasonlították össze a jelen vizsgálatban. A troponinszinteket azonban csoportunk a jövőbeni vizsgálatokba bevonja, és tervben van a jelen vizsgálat kiterjesztése a jelen eredményekből származó főbb megállapítások további alátámasztása érdekében.

Végeredményben az alacsony HCT-vel rendelkező AHF-es betegeknél magasabb az ismétlődő szívesemények kockázata, és a HCT hatékony előrejelzője az AHF-es betegek kimenetelének.

Acknowledgements

Nem alkalmazható.

Finanszírozás

Nem kaptunk finanszírozást.

Adatok és anyagok elérhetősége

A jelen tanulmány során felhasznált és/vagy elemzett adatkészletek a megfelelő szerzőtől ésszerű kérésre rendelkezésre állnak.

A szerzők hozzájárulása

QY elemezte és értelmezte a betegadatokat a hematológiai betegség és a transzplantáció tekintetében. SFC elvégezte a vesék szövettani vizsgálatát, és jelentős mértékben hozzájárult a kézirat megírásához. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

Etikai jóváhagyás és hozzájárulás a részvételhez

A vizsgálati protokollt a Hangzhou Normal University Affiliated Hospital etikai bizottsága hagyta jóvá. Minden beteg, aki részt vett a vizsgálatban, tisztában volt a vizsgálat céljával, és írásbeli beleegyezését adta.

A betegek beleegyezése a közzétételhez