Képvezérelt trombektómia az érsebészetben

A Fogarty artériás embolektómia katéter (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) bevezette az érsebészetben az artériás patológia távkezelésének koncepcióját és lehetőségét. Az 1963-as bevezetése óta a perifériás embóliák és trombusok eltávolításának standardjává vált, és számos utánzatot generált. A Seldinger-technika és számos más, vezetéken keresztüli katéteres technológia párhuzamos fejlődése vezetett a Fogarty ballonkatéter legújabb, vezetővezeték-kompatibilis iterációjához, a Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheterhez. A Thru-Lumen embolektómia katéter ugyanazt a kompatibilis, koncentrikus ballon technológiát és katétert tartalmazza, mint a standard Fogarty katéter, de egy további lument ad hozzá, amely a katéter vezetésére használható egy dróton keresztül, vagy folyadékbevitelre.
A Fogarty Thru-Lumen embolektómia katétert 3 F és 7 F közötti méretekben gyártják, ami lehetővé teszi, hogy az eszköz különböző szabványos vezetőhuzal-átmérők (.018-, .025-, .035- és .038 hüvelykes) befogadására alkalmas legyen. A katéter kétféle hosszúságban – 40 cm és 80 cm – kapható. A ballon proximális és disztális végén található rozsdamentes acél perselyek lehetővé teszik a pontos vizualizációt fluoroszkópia alatt.
Ez a cikk a Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter kibővített képességeit tárgyalja a hagyományos technikákhoz, valamint más, hagyományosan nem ezzel a katétertípussal alkalmazott módszerekhez.
KÉPVEZETETT EMBOLEKTOMIA ÉS THROMBECTOMIA
A Fogarty-katéter bevezetése forradalmasította az embolektómia és a trombektómia eljárásokat. Ez az újítás lehetővé tette az embóliák és trombusok eltávolítását távoli helyekről proximális vagy disztális nyílt artériás hozzáférésen keresztül. Az eredeti technikák sikerének vagy sikertelenségének elsődleges végpontjai a következők voltak: (1) a katéter lefelé vezethetősége az artériaszegmensben, (2) a trombus eltávolítása, és (3) a visszérzés helyreállítása vagy fokozása az arteriotomiánál. A technika “vak” volt abban az értelemben, hogy nem lehetett láthatóvá tenni a trombus kiterjedését és helyét. Bár az eredmények akkoriban jelentősen felülmúlták a történeti kontrollokét, még mindig voltak jelentős hibák, valamint a ballon felfújásából és a ballon nyírásának az artéria falára gyakorolt ismétlődő traumájából eredő iatrogén sérülések. A ballon felfújásának szabályozása szubjektív, és a megfelelő felfújás és leeresztés a visszahúzás során a technikát használó sok év alatt elsajátított készség.
A fluoroszkópia számos műtéti környezetben történő bevezetése, valamint a Fogarty Thru-Lumen Embolectomy katéteren lévő vezetődrót lumen hozzáadása lehetővé teszi a trombektómia és embolektómia sokkal jobban ellenőrzött, reprodukálható és hozzáférhető technikáját.

ARTERIÁLIS BEJUTÁS
A hozzáférés megfelelő helyét a trombus feltételezett helye, valamint a könnyű hozzáférés és a sebgyógyulás alapján kell kiválasztani. Az alsó végtagi embólia érintheti a közös combartériát (CFA), a profunda femorist (PFA) és a felületes combartériát (SFA) külön-külön, vagy ezek bármely kombinációját. Ha az előzetes ultrahang vagy arteriográfia alapján ismert, hogy a CFA és a PFA nem érintett, az SFA megközelíthető a közös combcsonti bifurkáció alatt egy kis bemetszésen keresztül, elkerülve az ágyéki ráncot és a nyirokcsomó-medencét. A tipikusabb esetben az optimális megközelítés a CFA bifurkációját tárja fel. Ha rendelkezésre áll ultrahang és a bifurkáció lokalizálható, egy kis keresztirányú bemetszést lehet elhelyezni közvetlenül e hely felett, hogy megkönnyítse a sebgyógyulást anélkül, hogy a feltárást rontaná. Ha az ér erősen beteg, és helyi endarterektómia vagy patch angioplasztika lehetséges, akkor erősen megfontolandó a hosszanti arteriotómia. A CFA-t, az SFA-t és a PFA-t külön-külön ellenőrzik érhurokkal. Ezután az egyes ereket szekvenciálisan felszabadítjuk, hogy ellenőrizzük a CFA-ból származó iliacalis beáramlást, valamint a PFA-ból és az SFA-ból származó hátsó vérzést.
KATETER VÁLASZTÁSA ÉS ELŐKÉSZÍTÉSE
A trombektómiás katéter francia méretét a kezelendő legnagyobb várható érátmérő alapján választjuk ki, ami gyakran a külső csípőartéria (átlagosan 7-10 mm átmérőjű), és ezért 5-F vagy 6-F katétert választunk, amelybe egy 0,035 hüvelykes vezetődrót is befér.
A katéter központi lumenét heparinizált sóoldattal öblítjük át. A ballon feltöltéséhez használt oldatnak sóoldatnak kell lennie, amelyhez annyi kontrasztanyagot adunk, hogy a ballon felfújása könnyen láthatóvá váljon (pl. általában 30-50%-os koncentrációjú jódozott kontrasztanyagot). A felfújt ballont a fluoroszkóp alá kell helyezni, hogy könnyen leképezhető legyen. A ballont a kontrasztanyagoldattal felfújjuk, majd leeresztjük, hogy a lehető legtöbb levegőt eltávolítsuk a rendszerből. Ezután a fecskendőben lévő térfogatot a ballonkatéter névleges maximális térfogatához kell igazítani.
A használat előtt fontos ellenőrizni a ballon koncentrikus voltát. Az excentrikus felfújás egyenlőtlen érnyomást és/vagy hiányos vérrögeltávolítást eredményezhet (1. ábra). Ügyeljen arra, hogy ne lépje túl az ajánlott maximális felfúvási térfogatot.
GUIDEWIRE SELECTION
Egy egyenes, puha vezetődrótot (pl. Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) használnak általában az elzáródott szegmens(ek) áthaladásához. Hidrofil bevonattal ellátott vagy hidrofil bevonat nélküli vezetőkábeleket is lehet használni, de kezdetben leggyakrabban bevonat nélküli vezetőkábelt használnak. A vezetődrótot úgy vezetik be a ballonkatéterbe, hogy a hegye éppen a katéter belsejében legyen. Jellemzően a szűkületes elváltozások 90%-a átjárható dróttal.

FOGARTY Thru-Lumen Embolectomia KATÉTERPASSZUS
A katéter hegyét óvatosan bevezetjük az SFA nyílásába, és az érhurkot csak annyira húzzuk vissza, hogy megakadályozzuk a vérzést. A fluoroszkópot a helyére hozzuk, és fluoroszkópos irányítás mellett a vezetődrótot végigvezetjük az SFA-n és a distalis poplitealis artériába. A ballont óvatosan felfújjuk közvetlenül a térdízület alatt, amíg nem kezd téglalap alakúvá válni, szemben a tojásdad alakkal (2. ábra).
Ez jelzi a ballon profilját az érfalhoz, és a túlzott felfújás csak traumatizálja az eret. A vezetődrótot eltávolítjuk. Szubtrakciós angiográfia segítségével arteriogramot készítünk a poplitealis és a proximális tibialis erekről. Ha nincs bizonyíték akut sípcsonti elzáródásra (pl. nem sérült ér hirtelen elzáródása), akkor a trombektómiás eljárás további része csak a popliteára és az SFA-ra irányul. Ha úgy tűnik, hogy egy vagy több sípcsontban trombus van, a sípcsonti trombus kezelésére számos lehetőség áll rendelkezésre.
THROMBECTOMIA
Ha a sípcsont érintett, kisebb vezetődrótok és ballonok választhatók ezen erek szelektív kanülálásának megkönnyítésére (pl. 3-F, 0,018 hüvelykes vezetődróttal kompatibilis) (3. ábra). A ballont közvetlenül az elzáródáshoz proximálisan lehet felfújni, és helyi trombolytikus terápiát lehet alkalmazni, hogy elkerüljük az érfal ballon okozta traumát.
Ha egy vezetődrót könnyen áthalad az elzáródáson, akkor valószínűleg friss trombusról van szó. Ebben az esetben egy kis ballont lehet a drót fölé tolni, és a ballont nagyon óvatosan felfújni a nagyított fluoroszkópos kép alatt. A ballon profiljának első jelzésekor a ballont ezután vissza kell húzni az arteria poplitea popliteába.
Segít minden felülről történő beáramlás korlátozása, hogy a trombus ne tolódjon egyszerűen vissza a tibialis keringésbe. A kis ballont nagyobb méretűre lehet felfújni, ha már az arteria popliteában van, és ha az arteria popliteában és az SFA-ban profilt tud elérni, akkor fluoroszkópos irányítás mellett visszahúzzuk a proximális arteriotómiába. Ezzel elkerülhető a trombus visszavándorlása a sípcsonti keringésbe.
Ha nincs sípcsonti érintettség, akkor az eredeti arteriogram felvételéhez használt ballonkatétert újra felfújjuk, hogy a distalis poplitealis artériában profilt érjünk el, és folyamatos fluoroszkópos megfigyelés mellett lassan visszahúzzuk. Ha a ballon “lóg” egy szűkületes vagy beteg területen, a vonóerőt nagyon kis erőre csökkentjük, és a ballont óvatosan leeresztjük, amíg át nem halad a szűkületen (4. ábra).

Amint áthaladt, a ballont újra felfújjuk, hogy a profil a nem sztenotikus területen maradjon. A beteg/sztenotikus területet meg lehet jelölni az esetleges későbbi angioplasztika vagy stentkezelés céljából. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a húzás csökkentésének fontosságát a szűkületeken való áthaladás során. Ha a szűkületen áthaladó ballonkatéteren nagy vonóerő van, az a szűkületet elhagyva visszahúzódik, és a trombus ismét a ballon alá kerülhet. Ha a trombus mégis a ballon alá vándorol, gyakran láthatóvá válik a kontrasztanyag-oszlopban, amely gyakran a ballonkatéter mögé húzódik, amikor azt visszahúzzák. Ha ez látható, fontos megismételni a ballon áthaladását az áramlás helyreállítása előtt.
Ha a ballon első áthaladása a distalis poplitealisból a proximális arteriotómiába trombus/embólia szempontjából produktív, és nem merül fel a gyanú, hogy a ballon felfelé menet elveszítette az érhez való illeszkedését, akkor ezen egyszeri áthaladás után elvégezhető a befejező angiográfia. Helyezze vissza a ballonkatétert a proximális poplitealis artériába, és végezzen arteriográfiát a térdízületen keresztül a sípcsontig. Ha ez elfogadható, a katéter visszahúzható a proximális SFA-ba, és befejezhető az SFA befejező arteriogramja.
Potenciális előnyök
A képvezérelt, vezetéken keresztüli trombektómia néhány előnye:
A nagyobb katéter és ballon biztonságosan használható, ha a felfújást vizualizációval irányítják, elkerülve a több katéter és ballon használatát.
-Variábilis felfújással elkerülhető az endovaszkuláris trauma és a disszekció.
-A ballon deformációja egy “helyi arteriogram”, amely pontosan kijelöli a beteg területeket részletes képalkotás vagy közvetlen kezelés céljából.
-A katéter bevetését megelőző drótapasszázs erős indikátora az embóliás vagy trombosztetikus etiológiának. A drót áthaladásának képessége erős előrejelzője a kimenetelnek. Különböző technikákat lehet alkalmazni a kizárólag katéterrel megközelíthetetlen léziók átjárására.
-A ballon disztális pozícionálását a drót és a képi vezetés teszi lehetővé. Ez megakadályozza a felfújt ballonnal történő többszöri áthaladást, és növeli a teljes kezelés valószínűségét egyetlen ballon áthaladással.
-A helyi kontrasztanyag vagy terápiás szerek infúziója a ballon óvatos felfújásával és a szer drót lumenén keresztül történő adagolásával valósul meg. Ez lehetővé teszi a kisebb térfogatú, de koncentráltabb kontrasztanyag vagy terápiás szer (pl. trombolytikus szerek, nitroglicerin stb.) alkalmazását.
A hozzáférési hely szabadabban választható meg, mivel az elágazási pontok közelsége nem olyan döntő fontosságú a katéter áthaladása szempontjából a szelektív, dróton keresztüli katéterezési technikák alkalmazásával. Például a tibialis erek megközelítéséhez nem szükséges a disztális popliteát feltárni.
INTRALUMINÁLIS VASZKULÁRIS KONTROLL ÉS HELYSZAKAS ANGIOGRÁFIA
A Fogarty Thru-Lumen Embolectomy katéter endoluminális fogóként is használható, ami különösen hasznos a nehéz léziók megközelítésénél. Először a distalis kontrollt vagy más kényelmes artériás hozzáférést lehet elérni, majd a Fogarty Thru-Lumen Embolectomy katétert a proximális kontroll kívánt helyén lehet elhelyezni. A ballon felfújásának előre meghatározott mennyisége fluoroszkópia alatt meghatározható, és a fecskendő erre a mennyiségre korlátozódik. Amikor elzárásra van szükség, a ballont egyszerűen felfújjuk, és a zsilipet alkalmazzuk, hogy a felfújást az adott szinten rögzítsük. A drót a helyén hagyható azokban az esetekben, amikor jelentős az elmozdulás veszélye, lehetővé téve a ballon gyors visszahelyezését ebben az esetben. Ez a technika különösen hasznos reoperatív femorális elváltozások, fertőzött vagy degeneratív elváltozások, vagy bármely más olyan elváltozás megközelítésekor, amely nehéz proximális vagy disztális irányítást igényel. A meszes artériák vagy azok, amelyeket bármilyen okból nehéz vagy veszélyes leszorítani, szintén jó jelöltek az intraluminális ellenőrzésre. A katéter egyidejűleg heparinizált sóoldat infúziójára is használható, amikor kontrollra használják, így egyes esetekben elkerülhető a szisztémás heparinizálás szükségessége.
A Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter másik lehetséges felhasználási területe a helyspecifikus arteriográfia. Ennél a felhasználásnál a ballont az érdeklődésre számot tartó terület közelében fújják fel. Ilyenkor kisebb mennyiségű kontrasztanyaggal jobb arteriogramot lehet készíteni, mint egy távolabbi helyről érkező kontrasztanyag-bolus alkalmazásával. Ilyen például a tibiopopliteális angiográfia, amikor a ballont proximálisan fújják fel, vagy egy axillofemorális graft beáramlásának vizualizálása, amikor a ballont közvetlenül az anasztomózistól distalisan fújják fel.
David H. Deaton, MD, a washingtoni Georgetown Egyetemi Kórház endovaszkuláris sebészetének vezetője. Közölte, hogy az Edwards Lifesciences fizetett tanácsadója. Dr. Deaton elérhető a (202) 687-1265-ös telefonszámon; [email protected].