Idegen testek

Bevezetés

A fülben, orrban vagy torokban lévő idegen testek (FB) rendkívül gyakori sürgősségi esetek a fül-orr-gégészetben.

A fülben vagy orrban lévő idegen testek gyakoribbak gyermekek, tanulási nehézségekkel küzdő személyek és pszichiátriai betegek esetében. A nyelőcsőből származó lágy idegen testek idősebb embereknél vagy nyelőcsőbetegségben szenvedőknél fordulnak elő.

Míg a fülből származó idegen testek általában nem okoznak súlyos szövődményeket, a beszívott vagy lenyelt idegen testek életveszélyes légúti károsodáshoz vagy nyelőcsőperforációhoz vezethetnek.

Klinikai jellemzők

Az FB esetében alkalmazott megközelítés attól függ, hogy hol található a feltételezett idegen test.

A kórelőzményből fontos tisztázni a tárgy jellegét, a lenyelés vagy behelyezés időpontját, valamint a korábbi FB behelyezéseket.

A meghatározott régiókra vonatkozóan:

• Fülbe behelyezett idegen testek esetében kérdezzen rá a fülből származó fájdalomra vagy váladékozásra, valamint a kapcsolódó halláskárosodásra*
• Az orrba behelyezett idegen testek esetében kérdezzen rá a légzési problémákra és az orrváladékozásra
• A lenyelt idegen testek esetében tisztázza kifejezetten a tárgy jellegét, hogy éles (pl.pl. halcsont) vagy puha (pl. főtt hús); ellenőrizze, hogy van-e nyelési zavar, beleértve azt is, hogy a beteg képes-e nyálat nyelni

*A fülben lévő élő rovarokat olajba kell fojtani

A vizsgálat attól függ, hogy hol található a feltételezett idegen test. A fül esetében a FB közvetlen láthatóvá tétele általában otoszkópiával lehetséges, míg az orr esetében általában az életkornak megfelelő Thudicum speculum (0 vagy 1 méret gyermekeknél, 2 vagy 3 méret felnőtteknél) és fejtorch vagy otoszkóp használata szükséges.

A garatban lévő FB esetében az oropharynx vizuális vizsgálata megkísérelhető Lack nyelvlehúzó és fejtorch segítségével. Tapintással keressünk érzékeny pontokat a nyakon (és értékeljük, hogy ez nyeléskor elmozdul-e), valamint sebészi emphysemát. A vizsgálat kiegészítéseként általában rugalmas orr-endoszkópiára (FNE) van szükség, különösen akkor, ha a kezdeti vizsgálat során nem látható.

Az idegen testek vörös zászlós jelzései

A idegen testtel jelentkező betegeknél a legfontosabb vörös zászlós jelzések a következők:

• A légutak veszélyeztetettségének bármilyen jele, például stridor, diszfónia vagy nyálfolyás
• A nyelőcsőperforáció bármilyen jele, például mellkasi fájdalom, a szepszis jellemzői vagy sebészeti emphysema
• Gombelem lenyelése

Ha a fentiek bármelyike fennáll, azonnal kérje egy vezető segítségét.

Differenciáldiagnózis

Az idegen test behelyezése általában egyértelműen kiderül, de a lenyelt FB gyanúja esetén a legfőbb differenciáldiagnózis az ételbolus, különösen, ha a beteg nem biztos abban, hogy csontos dolgot evett-e.

Egyszer előfordulhat, hogy a több héten keresztül fülgyulladással (különösen otitis externa) jelentkező beteg idegen testet helyezett a fülébe, és nem tud róla. A vattapamacsok különösen bűnösök.

Az egyoldali orrváladékozás oka lehet idegen test, azonban ha ez idősebb betegnél fordul elő, rosszindulatú daganatra kell gondolni.

Vizsgálatok

Az orr- és fül-FB-k esetében általában nincs szükség további vizsgálatokra.

Ha a lenyelt idegen test mérsékelt klinikai gyanúja áll fenn, kezdetben sima filmröntgenfelvétel oldalsó lágyrész-nyaki röntgenfelvétele végezhető, ennek azonban gyenge az érzékenysége (kb. 57%) és a specificitása (kb. 76%).

A sima filmröntgenfelvételek segítségével felmérhető az idegen test (ha radioopak), a műtéti emphysema jelenléte, a retrofaryngealis szövetek bármilyen kiszélesedése (hozzávetőleges méretek: >7 mm a C2-nél, >22 mm a C7-nél), vagy a nyaki lordózis elvesztése

Ha a sima filmek nem mutatnak semmit, azonban a klinikai gyanú továbbra is fennáll, CT nyakvizsgálat végezhető a terület további felmérésére (érzékenység közel 100%). Ezenkívül sima filmes mellkasröntgenfelvétel (CXR) is elvégezhető a mediastinalis kiszélesedés felmérésére, ami piros zászlós jel.

1. ábra – Sima filmes mellkasröntgenfelvétel egy gyermek nyelőcsőben lévő érméről

kezelés

A FB eltávolításának sürgőssége teljes mértékben a FB helyétől és jellegétől, valamint a beteg klinikai állapotától függ. A kezdeti értékeléskor mindig A-tól E-ig terjedő megközelítést kell alkalmazni. Lenyelt FB esetén, ha a légutak veszélyeztetettségének jelei mutatkoznak, úgy kell eljárni, mint egy stridoros beteg esetében.

A gombelemek erodálódhatnak és visszafordíthatatlan maró égési sérüléseket okozhatnak, ezért minden lenyelt gombelemet azonnal el kell távolítani.

Fül

A fülidegen testek számos eszközzel eltávolíthatók, például mikroszívással Zoelner-szívóval, krokodilcsipesszel, Jobson-Horne-szondával vagy viaszhoroggal

Ha az FB medialisan a dobhártyával szemben van, vagy egyszerűen nem távolítható el, a beteg biztonságosan hazaengedhető az idegen test GA alatti eltávolítása céljából (kivéve, ha gombelem, amely esetben azonnali eltávolításra van szükség).

orr

Az orr FB kezelése hasonló a fül FB kezeléséhez, azonban sürgősségi eltávolítást kell végezni GA alatt, ha a beteg szorong vagy légzési nehézség jelei mutatkoznak.

Ha nem lehet eltávolítani, vagy bizonytalan az FB jelenlétében, beleegyezés és előkészítés az altatásban történő vizsgálathoz és eltávolításhoz.

Torok

Ha az FB látható a garatban és a beteg elviseli az eljárást, az eltávolítás megkísérelhető Magill-csipesszel. Ellenkező esetben az eltávolítást endoszkópiával kell megkísérelni GA alatt (akár faryngoszkópiával/laryngoszkópiával, akár merev oesophagoscopiával).

Az endoszkópia sürgősségét az alábbiakban ismertetjük:

• Sürgős endoszkópia
  • Minden piros zászlós jel
  • Minden éles vagy hosszú (>5 cm) tárgy a nyelőcsőben

• Sürgős endoszkópia. (24 órán belül)
  • nyelőcsőelzáródás (nyálnyelésre képtelen)
  • Tompa nyelőcső FB
  • Mágnesek proximalisan a duodenumhoz

• Nem-Sürgős endoszkópia
  • Tárcsás vagy hengeres elemek, amelyek sérülés jelei nélkül kerültek a gyomorba
  • Eltávolítás előtt akár 24 órán keresztül is megfigyelhetők, ha tünetmentesek

2. ábra – Idegen test a nyelőcsőben, a felső gasztrointesztinális endoszkópián látható

Következtetés

A nazális vagy fül FB sikeres eltávolítása után a betegek általában követés nélkül elbocsáthatók.

Az FB eltávolítása után is fennmaradó egyoldali tünetekkel (pl. halláscsökkenés, orrfolyás) jelentkező felnőtteknél fel kell vetni a fej-nyaki rák gyanúját, ezért ezeknél a betegeknél sürgős utánkövetést kell fontolóra venni.

A timpanonperforáción átesett betegeket az alapellátásban rutinszerűen nyomon lehet követni a gyógyulás biztosítása érdekében; ha nem, akkor a fülhigiéniára vonatkozó tanácsokkal (a fül szárazon tartása, vattapálcika használatának kerülése) rutinszerűen a fül-orr-gégészhez lehet irányítani.

A merev nyelőcsőtükrözésen átesett betegeket ezt követően egy ideig megfigyelés alatt kell tartani, hogy a tünetek megszűnjenek és a perforáció jeleit figyeljék. Ezután steril vizet lehet bevezetni, majd az elbocsátás előtt lágy diétára kell áttérni.

Ételbolus

A lágy ételbolus szintén gyakori eset, azonban a klinikai megközelítés hasonló a lenyelt idegen test gyanújához.

A vizsgálat során, ha felmerül a gyanú, hogy éles idegen testet nyeltek le (pl. csontok), vagy bármilyen piros zászlós jel, akkor ugyanúgy kell kezelni, mint a lenyelt idegen testet. Ha a beteg képtelen lenyelni a nyálát, az gyakran komoly jel.

3. ábra – Felső gasztrointesztinális endoszkópia, amely egy szőlőszem okozta nyelőcső-bolus elzáródást mutat

A nyelőcső-bolus gyakrabban fordul elő azoknál, akiknél már meglévő nyelőcső-diszmotilitás vagy szűkület áll fenn. Ha a kórtörténetben visszatérő food bolus elzáródás szerepel, a beteget ki kell vizsgálni a mögöttes rosszindulatú daganat vagy más ok miatt.

Minden más esetben a beteg általában megfigyelhető egy ideig, hogy felmérjék a tünetek megszűnését az alábbiak szerinti gyógyszeres kezeléssel. Ha a panaszok nem szűnnek meg, sürgős felső gasztroenterológiai endoszkópiát kell elrendelni.

Egyéb orvosi terápiákat gyakran kipróbálnak (bár nincs bizonyíték a hatékonyságukra a pusztán megfigyeléssel szemben), például:

• Szénsavas italok (pl. kóla vagy limonádé)
• Glucagon 1-2mg IV
• Hyoscin-butilbromid (Buscopan) 20mg IV
• Prokinetikumok, például metoklopramid vagy erythromycin

A tünetek megszűnése után a beteget meg kell figyelni és el kell bocsátani, ha tolerálja az orális folyadékot és a lágy étrendet.

Főbb pontok

• A sürgősségi osztályokon gyakran jelentkezik idegen test behelyezése
• A vörös zászlós jelek közé tartoznak a légúti veszélyeztetettség, a nyelőcső perforáció jelei, vagy bármilyen gombelem lenyelése
• A FB eltávolításának sürgőssége teljes mértékben a FB elhelyezkedésétől és jellegétől, valamint a beteg klinikai állapotától függ
• A lágy élelmiszer-bolusok szintén gyakoriak, azonban a klinikai megközelítés hasonló a lenyelt idegen test gyanújához

.