Hozzon agyrázkódás-kezelést a rendelőjébe

Az amerikaiak milliói szenvednek évente traumás agysérülést (TBI), és a TBI-ben szenvedők közel 75 százaléka szenved valamilyen látási zavarban.1 A betegek kettős látásra, homályos látásra, az egyik szem becsukására, szédülésre, fejfájásra, fényérzékenységre, ütközésre és/vagy rossz koordinációra panaszkodva érkezhetnek az alapellátó optometrista rendelőjébe.

Az agyrázkódás vizuális tünetei közé tartoznak a látásélesség problémái, a látótérkiesés, az okulomotoros diszfunkció, a konvergencia- és akkomodációs zavarok, a fotofóbia és a csökkent vizuális figyelem.1 Az agyi sérülés hatással lehet a személy testtartására, egyensúlyára, durva és finommotoros képességeire, kogníciójára, figyelmére, koncentrációjára, tanulására, produktivitására és napi tevékenységeire is.

Bár a látás a szemmel kezdődik, valójában az agyban történik. Az agy több mint fele a látással és a vizuális feldolgozással foglalkozik. Az agyban számos útvonal van, amely a szemekből a vizuális bemenetet az agy hátsó részébe szállítja, ahol a látókéreg található. Mivel a látás az agy ilyen nagy részét érinti, még az agy szinte bármely részének enyhe sérülése is jelentősen befolyásolhatja a látásban részt vevő számos folyamatot.

Az enyhe TBI (mTBI), más néven agyrázkódás esetén a betegeket optometristának kell felkeresnie értékelés és megfelelő látásrehabilitációs kezelés céljából, mivel az optometristák alapvető fontosságúak a rehabilitációs folyamatban.

A TBI-betegek a szemmozgásterápiához szakkádfixálót használhatnak. Kattintson a képre a nagyításhoz.

Rizikópáciensek

A TBI két fő oka a nem szándékos esés, amely 2014-ben a TBI-hez kapcsolódó összes sürgősségi betegellátás közel 50%-át tette ki, valamint a tárgytól való elütés, amely közel 20%-ot tett ki.2 A gépjárműbalesetek, támadások, robbanások és sportsérülések is okozhatnak TBI-t. Bár ezek közül sok nem megelőzhető sérülés, az alapellátó optometrista hatáskörébe tartozik, hogy beszéljen ezekről a veszélyeztetett lakossággal.

A sportolók, az elsősegélynyújtók és a katonák magas kockázatú populációin kívül fontolja meg az alapvizsgálatok gyűjtését minden páciensnél, hogy összehasonlítható legyen, ha mégis bekövetkezik egy sérülés.

Az idősek esetében az optometristák foglalkozhatnak az érő látásfunkciókkal, és környezeti adaptációkat javasolhatnak, például a világítás és a kontraszt megváltoztatását. A kisgyermekes szülőket további útmutatással látja el, és felvilágosítja őket az olyan kiságyak biztonsági óvintézkedéseiről, amelyekből a gyermekek kimászhatnak, valamint a lépcsőházaknál a kapuk elhelyezésének értékéről.

Emlékeztesse a nagyobb gyermekeket a TBI megnövekedett kockázatára, ha elesnek és nem viselnek bukósisakot kerékpáron, rollerrel és gördeszkán, valamint a sisak viselésének fontosságára minden olyan sportágban, ahol erre lehetőség van.

Minden korosztálynak be kell kötnie a biztonsági övet a mozgó járművekben, az elsősegélynyújtóknak és a katonáknak pedig mindig viselniük kell a védőfelszerelést.

Ha a páciens a találkozó előtt kitölti az Agysérülés látásmódjának tüneti felmérését, akkor a beteg a saját tempójában válaszolhat a kérdésekre. A letöltéshez kattintson a képre.

Orvosi vizsgálat és gondozás

Sajnos sok optometriai interakció a betegekkel gyakran jóval a sérülés után történik. Szerencsére egyre több bizonyíték támasztja alá, hogy az optometristák kulcsszerepet játszhatnak az agyrázkódás felismerésében, a kezelés biztosításában és annak nyomon követésében, hogy a beteg mennyire halad előre a felépülésben.3

Az agyrázkódásos beteg ellátása során figyelje meg az esetlegesen a fejsérüléssel összefüggő látáskiesés hatásait. Az agyrázkódásos betegek vizsgálatának ütemezésekor szánjon több időt, mivel fáradtság, szédülés, fényérzékenység vagy figyelemzavar miatt nehézségeik lehetnek a vizsgálat során. Ha ezek előfordulnak, a gyakori szünetek segíthetnek abban, hogy a beteg kényelmesebbé váljon, és pontosabb és eredményesebb vizsgálatot eredményezhetnek. Legyen tisztában azzal, hogy a vizsgálatot néha sötét vagy félhomályos környezetben kell végezni, míg máskor a normál szobai megvilágítás is elfogadható.

Az átfogó szemvizsgálat biztosítja az agyrázkódás alapméréseit, és egyben belépési pontként szolgál az alapellátó optometrista által végzett formálisabb agyrázkódásos kivizsgáláshoz, ha valaha is szükség lesz rá. A kezdeti átfogó szemvizsgálat során vegye fel a részletes kórtörténetet, és értékelje a látásélességet, a látómezőt, a pupillákat, a sztereopszist, a színlátást, a fedésvizsgálatot és a szemmozgásokat (szakkádok, törekvések, közeli konvergenciapont, fejlődési szemmozgásvizsgálat). Emellett retinoszkópiát/refrakciót, binokuláris és akkomodációs méréseket (vergenciák, fóriák, fixációs diszparitás, közeli akkomodációs flipperek és az akkomodáció amplitúdója), réslámpás értékelést, intraokuláris nyomásvizsgálatot és tágított retinavizsgálatot végeznek.

Egy gyermekbeteg DEM-tesztet végez (balra). Az olvasási szemteszt eredményeinek ezen mintája okulomotoros diszfunkciót és csökkent figyelmet mutat (jobbra). Kattintson a képre a nagyításhoz.

A vizsgálat során ezekre a területekre összpontosítson:

A történet. A betegek beszámolhatnak távoli vagy közeli homályosságról, fejfájásról, szédülésről, látási panaszokról, kettős látásról, szemszárazságról, fényérzékenységről, mélységérzékelési problémákról, perifériás látási panaszokról és olvasással kapcsolatos problémákról. Ezeket a területeket a Pacific University College of Optometry által kifejlesztett Agysérüléses látás tüneteire vonatkozó felmérés (Brain Injury Vision Symptom Survey) szabványosított felmérése tartalmazza.4 Ezt a felmérést és a felvételi/történeti űrlapot elküldheti a páciensnek az időpont egyeztetésekor, vagy átadhatja neki, amikor megérkezik az időpontra. Ha előre elküldi a tételeket, a páciensnek és/vagy a gondozónak lesz ideje arra, hogy nyugodtan kitöltse azokat.

A látásélességgel kapcsolatos problémák. A betegek panaszkodhatnak időszakosan homályos látásra. Ezekben az esetekben a retinoszkópiát és a fénytörést követően egy minimális felírás lehet hatékony. Az időszakosan homályos látás másik oka a könnyfilm instabilitása. Ilyenkor fontolja meg a száraz szem kivizsgálását, amely magában foglalja a pislogás értékelését is. A TBI-betegeknél előfordulhat késleltetett pislogási reflex, hiányos pislogási reflex vagy egyáltalán nincs pislogási reflex. Vegye figyelembe, hogy a mérés során a pislogási ráta alacsony lehet (a percenkénti 17 pislogáshoz képest).5 Vegye figyelembe, hogy a TBI-betegek a vizuális információ feldolgozása során üres tekintettel nézhetnek. Ez a tekintet kiválthatja vagy súlyosbíthatja a szemszárazságot. A száraz szem vizsgálata elvezethet a fénytörő felület rossz minőségének kezeléséhez, ami viszont növeli a beteg látásélesség-stabilitását.

A látótérveszteség. Bár nem olyan gyakori az agyrázkódásos eseteknél, az előrehaladottabb TBI-betegek beleütközhetnek dolgokba vagy kihagyhatnak tárgyakat a perifériás látómezőjükben. Ha a konfrontációs látómező hibát dokumentál, erősítse meg azt szabványosított, számítógépes látótérvizsgálattal. Ez leszűkíti a társadalombiztosítási hivatal által meghatározott károsodás szintjét, és dokumentálja a jövőbeni javulást is. Adott esetben fontolja meg a prizmák vagy a rehabilitációs terápia (akár látás-, neuro-optometriai, sport- vagy fizikoterápia) alkalmazását az Ön rendelőjében, vagy utaljon ki egy olyan optometristához, akinek speciális érdeklődési köre van ezen a területen. Sajnos a számítógépes látótérvizsgálat egyes esetekben nehézségekbe ütközhet, mivel a látótérvizsgálat a figyelemtől függ, és ebben a populációban előfordulhat figyelemzavar, csökkent feldolgozási sebesség és/vagy a reakcióidő késése.

Ha a beteg a gyógyulás első másfél évében van, és kezdetben meg tudja mérni a látómezőket, hat hónap múlva ismételje meg a vizsgálatot, hogy észrevegye a javulást. Míg a hagyományos látótérveszteség általában visszafordíthatatlan, ez a populáció azt mutatja, hogy lehetséges lehet némi látótérveszteség helyreállítása ebben a korai időszakban.6 Ez az idegi plaszticitásnak köszönhető, és a prizmák vagy a terápia használata hozzájárulhat a vizuális figyelem, a térérzékelés és végső soron a látótér javulásához. Ne feledje, hogy minden eset nagyon különböző, és néha az eredeti látótérveszteség megmarad.

A TBI-betegek színezett lencséket és karimás kalapot használhatnak a fotofóbia csökkentése érdekében. Kattintson a képre a nagyításhoz.

Oculomotor dysfunction. A TBI-betegeknél csökkent vagy megváltozott szakkádok, üldözések és/vagy más, közelpontos konvergencia-rendellenességek fordulhatnak elő. Használjon gyors szemmozgásvizsgálatot, például a Developmental Eye Movement (DEM) tesztet a károsodás mértékének számszerűsítésére. Ez a teszt a számok megnevezésének sebességét méri, és megkülönbözteti a nyelvi feldolgozási sebességet az okulomotoros zavaroktól, ami igen hasznos lehet a kezelési tervben. A DEM lehetővé teszi az okulomotoros diszfunkciók jobb specificitását, mint a King-Devick-teszt, mivel a nyelvi sebességet és az esetleges orális sérüléseket kizárja a számításból. A teszt segíthet az optometriai látásterápiás kezelést követő javulás dokumentálásában is. Mivel minden beteg más, és minden agyrázkódás másképp hat az agyra, egyeseknek lassan kell kezdeniük, míg másokat rá lehet szorítani a magasabb szintű tevékenységekre.

Az akkomodációs zavarok. A közelre fókuszálással kapcsolatos problémáknak gyakran jót tesz a szemüveg és a látásterápia. Megállapították, hogy már kis mennyiségű plusz lencse (akár +0,25D) is mélyreható hatással lehet erre a populációra.7 Fontolja meg a binokuláris egyensúly további vizsgálatát közelre, mivel az egyenlőtlen kiegészítések néha indokoltak. Ezen akkomodációs problémák kezelése javíthatja a konvergencia és a vizuális figyelem képességét is.

Fotofóbia/csillogási problémák. Az alapellátó optikusok ezekre azonnal reagálhatnak napszemüveg, speciális színárnyalat, átmenetek, karimás kalap vagy korlátozott szabadtéri tevékenységek ajánlásával. Bár számos lencseválaszték létezik, úgy tűnik, bizonyos hullámhosszúságú lencsék működnek a legjobban bizonyos pácienseknél. A lencsék felírása általában magában foglalja a különböző színárnyalatok egymást követő értékelését, ami végül a legjobb színt/átvitelt/hullámhosszt/kialakítást eredményezi az adott páciens számára.

Redukált vizuális figyelem/percepciós készség. Amikor a betegek azt mutatják, hogy kevésbé releváns információk vonják el a figyelmüket, amikor megpróbálnak valamire figyelni, csökkent vizuális figyelmet mutathatnak. Ha ezek a problémák néhány hétnél tovább tartanak, ideje megfontolni a látásterápiát, különösen a vizuális feldolgozás terápiás kezelési lehetőségeket. Ha ezt a szolgáltatást az Ön rendelőjében nem nyújtják, rendelje meg páciensét egy olyan optometriai rendelőben, ahol ez a szolgáltatás biztosított.

Ha a páciensek szövegmásolási nehézségekre, betűk vagy szavak felcserélésére, gyenge olvasásértésre, zavaros útbaigazításokra és jobbra-balra megkülönböztetési nehézségekre panaszkodnak, fontolja meg a standardizált vizsgálatokat és látásterápiás tevékenységeket. Ezeket is az Ön rendelőjében kell elvégezni, vagy együtt kell működnie egy optometrista kollégával, aki megosztja a páciens gondozását ezekkel a speciális tevékenységekkel kapcsolatban.”

Hasznos források

További információkért számos olyan szervezet létezik, amely az agysérülésekkel kapcsolatos oktatást nyújt optometristák számára. Az Amerikai Optometriai Szövetség (AOA) látásrehabilitációs bizottsága és az Agysérülések munkacsoportja iránymutatásokat, kézikönyveket, tájékoztatókat és cikkeket dolgozott ki, hogy segítse tagjait. Az AOA és az állami tagszervezetek országos szinten lehetőséget biztosítanak arra, hogy a látásrehabilitációs szekciókban és bizottságokban tevékenykedjenek. Az AOA forrásain (aoa.org/VR) kívül más szervezetek, például a College of Optometrists in Vision Development (covd.org), a Neuro-Optometric Rehabilitation Association (noravisionrehab.org), az American Academy of Optometry (aaopt.org) és az Optometric Extension Program Foundation (oepf.org), amelyek óriási oktatást kínálnak a szakembereknek és a betegeknek egyaránt.

Comanage and Educate

Az optometristák rutinszerűen elvégzik a szükséges alapinformációk nagy részét egy átfogó vizsgálat során, mint például a látásélesség, pupillák, látómezők, akkomodációs amplitúdó, szakkádok, binokuláris mérések és így tovább. Ezek a leletek értékes segítséget nyújtanak az agyrázkódás vizuális következményeinek értékelésében, diagnosztizálásában és kezelésében. Az alapellátásban dolgozó optometristáknak, akik azonosítják ezeket a látási rendellenességeket és működési zavarokat, lehetőségük van arra, hogy további vizsgálatokat és ellátást biztosítsanak a páciensük értékelése és esetleges rehabilitációja során, vagy átirányítsák ezeket az eseteket egy olyan optometristához, aki képes erre.

Az optometriai közösségen belüli komanagement azonban nem elegendő. Ugyanilyen fontos az ellátás koordinálása a TBI-ellátó csapat más tagjaival, például a fiziáterrel, neurológussal, neuropszichológussal, orvosokkal, ergoterapeutával, fizikoterapeutával, logopédussal és ápolókkal. A traumás agysérüléssel járó rehabilitációs csapat tagjaként az optometrista szerepe növeli a látástól nagymértékben függő rehabilitációs program általános hatékonyságát, sőt, akár le is csökkentheti annak idejét.

A diagnózis felállítása után az optometrista irányíthatja a rehabilitációs csapat többi tagját a látási zavarok kezelése és a rehabilitációs lehetőségek biztosítása tekintetében. A TBI-ellátó csapattal való együttműködés mellett az optometristáknak oktatniuk kell a közösségük tagjait. Bár az alapellátó optometristák nagyon jól tudják kiszolgálni saját betegeiket, népszerűsítsék az iskolai nővérek és edzők, sportcsapatok és mások körében az alapszintű, agyrázkódás előtti és utáni információgyűjtés fontosságát. Emellett oktassa a nyilvánosságot és más egészségügyi szakmákat a szem és a látás egészségének fontosságáról a TBI hatásának és kockázatának csökkentésében, és ösztönözze a sisak használatát, a biztonsági övek használatát, a területi szőnyegeket, a megfelelő kapukat a lépcsőházaknál és így tovább. Ez nem csak a szakmánkat népszerűsíti a helyi közösségünkben, de ezzel valószínűleg javíthatjuk az ellátást és a kezelést is, mivel minden betegünk számára jobb minőségű eredményeket biztosítunk.

Dr. Richman a Shore Family Eyecare-nél, Manasquanban, NJ-ben, alacsony látás és látásrehabilitációs optometristaként praktizál. Jelenleg az AOA traumás agysérüléssel foglalkozó munkacsoportjának tagja és az Amerikai Optometriai Akadémia tagja.

1. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han ME, Craig S. Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: a retrospective analysis. Optometry 2007;78(4):155-61.

2. CDC. TBI: ismerjük meg a tényeket. CDC Traumatic Brain Injury & Concussion. www.cdc.gov/traumaticbraininjury/get_the_facts.html. 2019. március 11. Hozzáférés 2020. május 8.

3. Kapoor N, Ciuffreda KJ. A neuro-optometriai rehabilitáció értékelése a Developmental Eye Movement (DEM) teszt segítségével szerzett agysérülésben szenvedő felnőtteknél. J Optom. 2018;11(2):103-12.

4. Laukkanen H, Scheiman M, Hayes JR. Agysérülés okozta látási tünetek felmérése (BIVSS) kérdőív. Optom Vis Sci. 2017;94(1):43-50.

5. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al. A pislogási sebességminták elemzése normál alanyoknál. Mov Disord. 1997;12(6):1028-34.

6. Matteo BM, Viganò B, Cerri CG, Perin C. Látótér helyreállító rehabilitáció agysérülés után. J Vis. 2016;16(9):11.

7. Green W, Ciuffreda KJ, Thiagarajan P, et al. Accommodation in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2010;47(3):183-99.