How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Bevezetés

A suprainguinal fascia iliaca blokk a comb, a térd és főként a csípő fájdalomcsillapításának hatékony eszközeként fejlődött ki. A csípő szenzoros innervációja összetett, több ideg bevonásával mind az ágyéki, mind a keresztcsonti plexusból. Korábbi tanulmányok sűrű elülső kapszula-innervációt mutattak ki, amely a femoralis, obturator és a járulékos obturator idegeket foglalja magában. Így nem meglepő, hogy a csípő fájdalomcsillapításának kezdeti blokkolási technikái az ágyéki plexust célozták meg, mint e perifériás idegek eredetét; azonban a psoas compartment blokkok és az ágyéki plexus egyéb hátsó megközelítései technikailag kihívást jelenthetnek, és nagyobb komplikációs kockázattal járhatnak. Ezért a plexus egyszerűbb elülső megközelítéseit szinte egyidejűleg fejlesztették ki, kezdve Winnie “3 az egyben” blokkjával 1973-ban, majd később Dalens “fascia iliaca compartment block”-jával 1989-ben. Az ultrahang-technológia fejlődésével e blokkok képvezérelt változatai jelentek meg, kihasználva ezt a közös rekeszt, és végül ösztönözve a helyi érzéstelenítő továbbterjedését cephalad felé a fossa iliacalisba. A Hebbard által 2011-ben leírt ultrahangvezérelt suprainguinalis fascia iliaca blokk tovább épített a korábbi anatómiai felfedezésekre, hogy megbízhatóbban érzéstelenítse a Winnie által eredetileg megcélzott 3 ideget: femoralis, lateralis femoralis cutanus és obturator. Ez a viszonylag egyszerű blokk leginkább csípőműtéteknél nyújtott opioidkímélő fájdalomcsillapítást.

A suprainguinalis fascia iliaca blokk hatékony eszköze lehet a fájdalomcsillapításnak térd- vagy combműtéteknél, de talán a legjobban alkalmas a csípő fájdalomcsillapítására,

Anatómiai premissza

1. ábra. Az ágyéki plexus lumbalis idegek.
A kép bal oldalán a psoas eltávolításával a lateralis femoralis cutanus, a femoralis, a járulékos obturator és az obturator idegek láthatók, amelyek az ágyékba és a medencébe ereszkednek. (A Gray’s Anatomyból reprodukálva.10)

A femoralis, a lateralis femoralis cutanus (LFCN) és az obturator idegek mind az ágyéki plexusból ereszkednek le a medencébe, és egy rövid szakaszon a fascia iliaca alatt közös rekeszbe jutnak (1. ábra). Dalens megértette ezt, amikor megalkotta az eredeti tapintáson és tájékozódási pontokon alapuló fascia iliaca kompartment blokkot. Bár a combideget és az LFCN-t a korábbi módszerekhez képest következetesebben érzéstelenítették, későbbi tanulmányok bebizonyították, hogy az obturator idegblokád még mindig megbízhatatlan ezzel a technikával. Ez egyrészt a helyes fasciális sík azonosítására szolgáló tapintás kiszámíthatatlanságával, másrészt a medence lumbális plexus anatómiájának természetével magyarázható. A femoralis, az LFCN és az obturator idegek a lágyéktájék felé ereszkedve elágaznak és szétválnak egymástól. Az obturator ideg posteromedialisan halad az obturator csatorna felé, majd elülső és hátsó osztódásra válik szét. Az LFCN a fascia iliaca síkjából laterálisan, a lágyékszalag magasságában lép ki. A nervus femoralis ebben a síkban marad, de a lágyékszalag elérése előtt ágakat bocsát ki az iliacus és az acetabulum felé. Értelemszerűen annak érdekében, hogy ezeket az idegeket egyetlen injekcióval elérjük, a jóval a lágyékszalag fölé terjesztett helyi érzéstelenítés előnyös. Az itt ismertetett ultrahangvezérelt suprainguinális megközelítés pontosan ezt teszi.

2. ábra. A Dalens-féle “fascia iliaca compartment block”
A legkülső és a legmedialisabb jelek az ASIS-t, illetve a szeméremdombot azonosítják. Az “X” a kettő közötti távolság 1/3-át jelöli: a Dalens-féle tűbevezetés helyét és a szonda elhelyezésének helyét a suprainguinalis ultrahangvezérelt megközelítéshez. ASIS – anterior superior iliacalis gerinc

Dalens eredeti, tájékozódási ponton alapuló fascia iliaca blokkja az anterior superior iliacalis gerinc és a szeméremdudor közötti távolság 1/3-ának tűbevezetési pontjával kezdődik, a lágyékszalag mentén (2. ábra). A tűt hátrafelé toljuk előre, amíg két “pukkanást” nem érzünk, az elsőt a fascia lata-n, a másodikat a fascia iliaca-n keresztül. Ez a hely a lágyékszalag mentén a tűt valahol a femoralis és az oldalsó femoralis bőridegek közé helyezi, és ez képezi az ultrahangos jelátalakító kiindulási helyét a suprainguinalis fascia iliaca megközelítésben. Ahelyett azonban, hogy a szalagnál vagy a szalag alatt injektálnánk, a tűt felfelé irányítjuk a medencébe, a fascia iliaca egyértelmű vizualizációja által vezérelve, amint az a hasfalizmok alatt halad. Az ultrahangvezérelt suprainguinális megközelítés az elülső csípőidegek jobb érzéstelenítését eredményezi, legalábbis részben a megbízhatóbb obturatorblokádnak köszönhetően a landmark technikákhoz képest.

Technika és Sonoataomy

A suprainguinális fascia iliaca blokk megközelítésünk nagyon hasonló a Hebbard által 2011-ben leírtakhoz. A beteget nyújtott csípővel hanyattfekvésben helyezzük el, és az esetleges hasi pannust asszisztenssel vagy nehéz szalaggal visszahúzzuk. Az elülső felső csípőcsonti gerincet (ASIS) kitapintjuk, és az ultrahangszondát kissé alul és középen helyezzük el (a Dalen-féle tájékozódási ponton alapuló megközelítés közelében). A 3. ábra a szonda tipikus elhelyezését mutatja a lágyékszalag felett. Eredetileg paraszagittális tájolást írtak le, de a lágyékszalagra merőlegesebb szög gyakran előnyösebb. A nagyfrekvenciás lineáris ultrahangszonda általában elegendő, bár elhízott betegeknél kívánatos lehet egy alacsonyabb frekvenciájú görbületi szonda, mivel néha hasznos a képalkotást megfelelő mélységben kezdeni, hogy a csípőcsontot a kép alján azonosítani lehessen.

3. ábra. A szonda elhelyezése a suprainguinalis fascia iliaca blokkhoz
A szondát gyakran a parasagittálishoz képest kissé elforgatják az óramutató járásával megegyező irányba, hogy merőleges legyen a lágyékszalagra. A tű megközelítése síkban történik.

A csípőizmot a csípőcsont felszínén azonosítjuk, és a hiperechós fascia iliaca-t az izom felszíni határán azonosítjuk. A fascia iliaca felületén látható, ahol a hasfal izmai az alsó végtag izmaival találkoznak a lágyékszalagnál (4. ábra). A belső ferde izom (cephalad) és a sartorius (caudad) kúpos összefolyását a lágyékszalagnál úgy írták le, mint egy csokornyakkendőt vagy vízszintes homokórát, amely a csípőizom tetején ül az elülső alsó csípőcsonti gerinc (AIIS) magasságában. Singh 2013-ban írta le ezt a mintafelismerési technikát, és a szerzők igen hasznosnak találják, különösen a gyakornokokkal való munka során. A helymeghatározás megerősítéséhez a lágyékszalag mentén a combartéria medialis azonosításához végig lehet pásztázni, majd felfelé és oldalirányban visszavezetni, ahol az elülső alsó csípőcsonti gerinc a csípőcsonton lévő szonda felé egy kiemelkedésként látható. Ha a szonda ezen a helyen van, kis billenési manővereket kell végezni a fascia iliaca láthatóvá tételének optimalizálása érdekében. Az arteria circumflex iliaca mélye a belső ferde és a fascia iliaca között azonosítható, és egyszerre szolgál tájékozódási pontként és elkerülendő struktúraként.

4. ábra. A lágyékszalag fölött megfelelő szondapozícionálással készült címkézetlen (A) és címkézett (B) felvételek. A (B) képen a belső ferde és a sartorius izmok “bow tie” megjelenése látható. A (C) képen látható, hogy a blokkolótű a fascia iliaca-t szúrja át, és a helyi érzéstelenítő elválasztja a fasciát az alatta lévő iliacustól. A DCIA a fascia felett piros színnel látható. IO = belső ferde, SART = sartorius, DCIA = mély körkörös csípőartéria, FI = fascia iliaca, IL = iliacus izom. AIIS = anterior inferior iliacalis spine.

Echogén B-íves tűt (22g 80 mm, intézményünkben leggyakrabban használt 22g 80 mm) vezetünk be in-plane technikával a szonda inferior oldaláról. Hebbard leírása szerint a bőrbe való behatolás közvetlenül a lágyékszalag alatt történt, és nagyjából a szalag magasságában érte el a fascia iliaca-t, míg Desmet a szalag felett, jelentősen meredekebb szögben hatolt be, ami fokozza az ellenállás tapintható elvesztését, ami jellemzően a fascia iliaca áthaladásakor és az alatta lévő iliacus izomba való behatoláskor érezhető. Mindkét megközelítést elfogadhatónak tartjuk, és a sajátunkat a láthatóvá tett szonanatómia és a beteg testalkata alapján variáljuk. A fascia iliacán való “átpattanás” után a tűt kissé vissza kell húzni, hogy a csípőizom felszíni határán megpihenjen. Ezután 1-2 ml sóoldatot vagy helyi érzéstelenítőt kell befecskendezni, hogy megerősítsük az elterjedést a hiperechós fascia iliaca és az alatta lévő heterogénebb iliacus izom között. Megfelelő terjedés esetén a tűt tovább kell tolni a helyi érzéstelenítő zsebébe, cephalad irányban haladva, miközben a musculus iliacus hidro-disszekcióval eltávolodik a felette lévő fascia iliaca-tól. Általában körülbelül 30-40 ml térfogat szükséges e potenciális tér megnyitásához és a célidegek eléréséhez. Intézményünkben leggyakrabban 0,25%-os ropivakain vagy bupivakain (tartósítószermentes dexametazonnal a megnövelt időtartam érdekében) kerül alkalmazásra. Mint minden regionális technikánál, itt is bölcs dolog az injekció beadása előtt és végig aspirálni, valamint figyelembe venni a teljes helyi érzéstelenítő dózist.

Diszkusszió

A suprainguinalis fascia iliaca blokk hatékony eszköze lehet a fájdalomcsillapításnak a térden vagy a combon végzett beavatkozásoknál, de talán a legmegfelelőbb a csípő fájdalomcsillapítására, amelyre a szerzők szinte kizárólag ezt a blokkot használják. A combideg, az LFCN és az obturator idegek megbízható blokkolásához egyetlen injekciós hely kényelmét kínálja, miközben potenciálisan csökkenti a kockázatot az idegek egyenkénti közvetlen megcélzásával szemben. Az irodalomban jelenleg többféle megközelítést is leírtak, de úgy érezzük, hogy a legfontosabb közös jellemző a helyi érzéstelenítő cephalad irányban, a csípőcsonti fascia alá, a csípőcsont felett a medencébe történő befecskendezése. Egy nemrégiben készült videón egy infrainguinális szinten végzett hibrid technikát mutattunk be, ahol a combideget célozzuk meg, mielőtt cephalad fascia iliaca injekciót adnánk. Ez a megközelítés érdekes; azonban valószínűleg technikailag nagyobb kihívást jelent a kombinált síkban és síkon kívül végzett technika miatt, és így kevésbé kivitelezhető a gyakornokokkal való munka során.

Mivel mostanában egyre nagyobb hangsúlyt kapnak a motoros blokádot elkerülő technikák, elismerjük, hogy a suprainguinalis blokk hátránya, hogy quadriceps és adductor izomgyengeséget okoz, és az ambuláció károsodik. Csábító a motoros kímélő új technikák, például a Girón-Arango és munkatársai által leírt perikapszuláris idegcsoport-blokkolás, amelyet anekdotikusan mi is hasznosnak találtunk a fájdalomcsillapítás biztosítására csípőtöréses és csípőartroszkópiás betegek esetében. A csípőkapszulát innerváló terminális ágak okos megcélzásával elkerülhető a gyengeség, de tapasztalataink szerint nem biztosít olyan átfogó fájdalomcsillapítást. Az idő meg fogja mutatni, hogy a suprainguinalis fascia iliaca blokk kiesik-e a motoros kímélő vagy célzottabb alternatívák előnyben részesítése miatt, de ennek a blokknak egy változata évek óta a regionalisták fegyvertárában van, és vitathatatlanul a jövőben is ott kell maradnia.

Klinikai gyöngyszemek

• Az ultrahangszondát a lágyékszalagra merőlegesen, az ASIS és a szimphysis pubica között kell orientálni. Csúsztassa az ASIS felé és az ASIS-től távolodva, a lágyékszalag mentén, amíg a sartorius és a belső oblique bow tie vagy homokóra láthatóvá nem válik.
• A csípőcsont alatt láthatóvá váló AIIS szintén jó indikátora a szonda helyes balról jobbra orientálásának.
• A fascia iliaca sekély mélysége, húzóereje és a kezdeti lapos tűmegközelítés miatt nehéz lehet a tűt a suprainguinalis helyi érzéstelenítő zsebbe előrehajtani. A szonda cephalad felé csúsztatása a tű behatolása előtt, úgy, hogy a tű közelebb szúrja át a bőrt a lágyékszalaghoz, segíthet jobb szöget biztosítani a suprainguinalis előrehaladáshoz.
• A mély circumflex iliacalis artéria, amely közvetlenül a belső ferde mögött látható, hasznos jelző a helyi érzéstelenítő terjedéséhez. A helyi ér alatt, a iliacus fölött kell kialakulnia a helyi ér zsebének, és cephalad felé kell terjednie.
• A iliacus elülső határa a fölötte lévő hyperechós fascia iliaca-hoz képest rosszul definiáltnak tűnhet. Biztosítsa, hogy a helyi érzéstelenítő az elülső széle mentén terjedjen cephalad felé, hogy elkerülje az intramuszkuláris injekciót.