Heyde-szindróma: gyakori diagnózis súlyos aorta-szűkületben szenvedő idős betegeknél

Abstract

A Heyde-szindróma az aorta-szűkület, a szerzett koagulopátia és a bél angiodiszpláziából eredő vérzés miatti anaemia hármasa. Meggyőző a bizonyíték arra, hogy az aorta stenosis az oka ennek a koagulopátiának. A vérszegénység megszűnése általában az aortabillentyű cseréjét követi. Ez a cikk tárgyalja azokat a tanulmányokat, amelyek az aortaszűkületet a triász egyéb állapotaival kapcsolják össze, valamint e komplex kórkép diagnózisát és kezelését.

Bevezetés

1958-ban EC Heyde 10 esetet publikált meszes aortaszűkületről és súlyos gasztrointesztinális vérzésről. A meszes aortaszűkület és a gasztrointesztinális vérzés okozta vashiányos anaemia kombinációját Heyde-szindrómaként írták le . Ugyanebben az évben Goldman 37 423 esetet vizsgált át, és megállapította, hogy a gasztrointesztinális vérzés előfordulási gyakorisága az előrejelzettnél 3-szor magasabb az aortaszűkületes esetekben. 1965-ben Cattell felvetette, hogy az aorta szűkületben szenvedő betegek a felszálló vastagbélben lévő, patológusok által nem kimutatott elváltozásból vérezhetnek, és az ilyen betegeknél vak jobb oldali haemicolectomiát javasolt a visszatérő vérszegénység gyógyítására .

Az aorta szűkület és a bél angiodiszplázia közötti kapcsolat ellentmondásos, mivel retrospektív tanulmányok és kohorsz tanulmányok ellentétes következtetésekre jutottak . A bizonyíték arra, hogy az aortaszűkület a véralvadási zavar kiváltó oka, sokkal erősebb, mint az angiodiszpláziával való véletlenszerű kapcsolatra vonatkozó bizonyíték.

A Heyde-szindróma ma az aortaszűkület, a szerzett véralvadási zavar (von Willebrand-szindróma 2A típus, itt röviden vWS-2A) és a bél angiodiszpláziából vagy idiopátiás helyről származó vérzés okozta vérszegénység hármasára utal. Ez a cikk ezeket az állapotokat, a Heyde-szindróma diagnózisát és kezelését vizsgálja.

Aortaszűkület

A szívbillentyűk disztrófiás meszesedését először Mönckeberg írta le 1904-ben . Az aorta stenosis ma az idősek leggyakoribb szerzett billentyűelváltozása. A kritikus aorta-szűkület előfordulási gyakorisága 75 éves korban 1-2%, ami 85 éves korban 6%-ra emelkedik. A kiváltó ok ismeretlen, de a billentyűk krónikus gyulladása, amely az aortabillentyűhüvelyek megvastagodását és összeolvadását, valamint meszesedését okozza, valószínűsíthetőnek tűnik. Az aorta-szűkület kockázati tényezői hasonlóak az artériás érelmeszesedés kockázati tényezőihez . A kritikus aorta-szűkület syncopéval, anginával és dyspnoéval járhat.

Bél angiodiszplázia

Az angiodiszplázia a gyomor-bél traktusban bárhol előfordulhat, de leggyakrabban a felszálló vastagbélben, különösen a caecumban fordul elő. Egy prospektív vizsgálatban, amelyben 1938 beteg kolonoszkópiáját vizsgálták, az esetek 3%-ában találtak tipikus angiodysplasiát, de 80%-uk tünetmentes volt. Az elváltozások legnagyobb gyakoriságú helye a caecum (37%) és a szigmabél (18%) volt. A fekvőbeteg-gyomor-bélrendszeri vérzések 1-6%-át angiodiszplázia okozza, míg az ismeretlen eredetű gyomor-bélrendszeri vérzések 30-40%-a angiodiszpláziához köthető, és valószínűleg ez a leggyakoribb oka az időskori alsó gyomor-bélrendszeri vérzéseknek . Az angiodiszpláziát a 65 év feletti, nem vérző betegek 3%-ánál találnak véletlenszerűen. A gasztrointesztinális vérzés miatt kivizsgált betegek 2,6-6,2%-ánál fordul elő.

Az aorta szűkület és az angiodiszplázia közötti kapcsolat

A statisztikai vagy okozati összefüggések bizonyítása módszertani nehézségekbe ütközik, részben azért, mert az aorta szűkület és a bél angiodiszplázia gyakori állapot az idősek körében. Az aortaszűkületet csak a későbbi tüneti stádiumban lehet kimutatni, míg a bél angiodiszplázia nem mindig vezet vérszegénységhez, és a rutinvizsgálatok nem feltétlenül tárják fel, hogy ezek okozzák a beteg vérszegénységét. Így a Heyde-szindróma gyakorisága nem egyértelmű, és valószínű, hogy sok enyhe eset marad diagnosztizálatlan.

A Heyde-szindrómával kapcsolatos néhány korai tanulmány az aorta-szűkületre jellemző zörej és az idiopátiás gasztrointesztinális vérzés összefüggését mutatta ki, míg a későbbi tanulmányok echokardiográfiás és endoszkópos diagnózist alkalmaztak. A szigmoidoszkópia a leggyakrabban alkalmazott vizsgálat a vastagbél vizualizálására, de a kolonoszkópos diagnózisokat általában retrospektív vizsgálatokban használják. Számos tanulmány nem különböztette meg a vérzést a nem vérző angiodiszpláziától; a műbillentyűk benyúlhatnak a billentyűnyílásokba, ami enyhe szűkületet okozhat (beteg-protézis eltérés) .

Egy tanulmány szerint súlyos aorta-szűkületet találnak az ismételt vérzéses betegek akár 15-25%-ánál . Mehta és munkatársai 29 olyan beteget vizsgáltak, akiknél az endoszkópia során echokardiográfiával kimutatott gasztrointesztinális angiodiszpláziát észleltek, de nem találtak aorta-szűkületet . Hasonlóképpen, Oneglia és munkatársai 59 beteget vizsgáltak, és csak egy betegnél találtak aorta-szűkületet . Bhutani és munkatársai 40 olyan beteg prospektív, esetmegfeleltetéses vizsgálatában, akiknél angiodiszpláziát találtak, nem találták az aorta szűkület fokozott előfordulását .

Pate és munkatársai 3,8 millió elbocsátási összefoglalót vizsgáltak retrospektív módon, és szignifikáns összefüggést (P < 0,0001) találtak az aorta szűkület és a feltételezhetően angiodiszplázia miatt fellépő gyomor-bélrendszeri vérzés között. Az életkor statisztikailag szignifikáns zavaró tényező volt, mivel azok a betegek, akiknél mindkét állapotot diagnosztizálták, idősebbek voltak, mint azok, akiknél csak az egyiket vagy egyiket sem (P < 0,0001) . Egy másik retrospektív esettanulmányban, amelyben 3623, vagy aorta- vagy mitrális szűkületben szenvedő beteg vett részt, a gasztrointesztinális vérzés szignifikánsan gyakoribbnak bizonyult az aorta-szűkület csoportjában (P < 0,001) .

A gasztrointesztinális traktus angiodiszpláziájával 10 év alatt diagnosztizált betegek vizsgálatában az echokardiográfia szignifikánsan korrelált az aorta-szűkülettel, de nem a mitrális szűkülettel. A szignifikáns aorta-szűkület 2,6-szor gyakoribb volt, mint a kontrollcsoportban, a súlyos aorta-szűkület pedig 4,1-szer gyakoribb volt, mint az általános populációban. A vizsgálatba a Bhutani és munkatársai tanulmányával ellentétben angiográfiával és endoszkópiával diagnosztizált betegeket is bevontak.

Etiológiai elméletek

1971-ben Boss és Rosenbaum leírta a bélnyálkahártyában lévő erek tágulását a halál utáni aorta-szűkület eseteiben, és a vérveszteséget ennek tulajdonította . Az alacsony fokú krónikus hypoxia serkentheti a reflexes szimpatikus vazodilatációt és a simaizomzat relaxációját, ami az érfalak valódi ectasiájához vezethet .

Egy másik elmélet szerint a vastagbél nyálkahártya hypoxiáját az aortabillentyűből származó koleszterinembólia vagy az aorta stenosisban megváltozott pulzushullámforma okozhatja. Angiodiszpláziát írtak le hipertrófiás kardiomiopátiában, amelyben szintén megtalálható a pulzushullámforma megváltozása . Az aorta- és mitrális billentyűszűkület eseteit összehasonlító számos tanulmány kimutatta a gasztrointesztinális vérzés nagyobb gyakoriságát az előbbi esetben . Más billentyűelváltozások krónikus hipoxiát okozhatnak a bélnyálkahártyában, de nem váltanak ki megváltozott pulzushullámformát . Egyesek nem találtak összefüggést az aorta szűkület és az angiodiszplázia között, de a vastagbél polipok és daganatok nagy gyakoriságát találták, míg mások azt feltételezték, hogy a Heyde-szindróma mind az aorta billentyű és mind a gasztrointesztinális nyálkahártya szövetének szenilis degenerációjának végeredménye .

koagulopátia

Az aorta szűkület bizonyítottan szerzett vWS-2A-t okoz. Először 1968-ban írták le, 2000-ig körülbelül 270 szerzett vWS esetet publikáltak. Az esetek 12%-ában kardiovaszkuláris rendellenesség okozta . Az endotélsejtek által szintetizált von Willebrand-faktor (vWF) ultranagy multimerekben tárolódik, és közvetíti a vérlemezkék tapadását az érkárosodás helyén . Nagyméretű multimerek formájában kering, amelyek közül az egyik meghaladja a vérlemezkék méretét . A véráramlás nagy sebessége a telangiectasiában a vWF legnagyobb multimereit igényli a vérzéscsillapítás fenntartásához .

Az aorta szűkületben előforduló vWS-2A a vWF multimereknek a beteg billentyűn keresztüli nyírófeszültség okozta lebomlásából ered. Az 50 mmHg aorta nyomásgradiens koagulopátiát okozhat . a vWF multimerek tekercses szerkezetből hosszúkás filamentummá alakulnak, majd hasadnak . A vWF legnehezebb multimerjeinek degradációja, amelyek a vérlemezkék által közvetített hemosztázisban a leghatékonyabbak, a Heyde-szindrómában a koagulopátia alapja .

Az 50 egymást követő aorta-szűkületben szenvedő beteg vizsgálatában, akiknek 84%-át aortabillentyű-cserével (AVR) kezelték, a súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegek 21%-a szenvedett bőr- vagy nyálkahártya-vérzésben, és 67-92%-uknak a súlyossággal korreláló hematológiai eltérései voltak. A hematológiai vizsgálatokat 1 nappal, 7 nappal és 6 hónappal a műtét után végezték. Az eltérések az első napon korrigálódtak, de 6 hónap múlva hajlamosak voltak kiújulni, különösen, ha a beteg és a protézis nem illeszkedett egymáshoz .

Yoshida és munkatársai a vWF nagy multimerjeinek elektroforetikus hiányát mutatták ki aortaszűkületes betegeknél, ami posztoperatívan megszűnt, de a súlyos mitrális regurgitációban szenvedő betegeknél nem találtak különbséget a műtét előtti és utáni vWF-ben .

Az aorta stenosisban szenvedő betegek vizsgálatában nagyobb gyakorisággal találtak meghosszabbodott vérzési időt, amely a műtétet követően korrigálódott . Mások a nagy multimer vWF preoperatív elvesztéséről számoltak be, de a vérzési idő a műtét után 2 nappal normalizálódott, és a vWF multimerek 7 nap után normalizálódtak . Ismét mások ok-okozati összefüggést mutattak ki az aorta szűkület és a vWS-2A között .

1987-ig 30 felső és alsó gasztrointesztinális angiodiszpláziás esetet gyógyítottak AVR-rel. Az angiodiszplázia még az AVR után is látható maradhatott az endoszkópián, de a 30 esetből csak 1 esetben alakult ki visszatérő gasztrointesztinális vérzés .

Diagnózis

Egy idős betegnél, akinél aorta stenosis már kialakult, a vashiányos anaemia kialakulásának fel kell vetnie a Heyde-szindróma lehetőségét. A kezdeti vizsgálatoknak fel kell tárniuk más lehetőségeket, mint például az alapjául szolgáló gasztrointesztinális malignitás, coeliakia vagy táplálkozási hiányosság. Ha a szigmoidoszkópia vagy kolonoszkópia során angiodiszplázia jelenik meg, vagy ha a vizsgálatok nem találnak egyértelmű gyomor-bélrendszeri vérzést, fel kell vetni a Heyde-szindróma lehetőségét. Azoknál a betegeknél, akiknél a kezdeti vizsgálatok nem mutatnak eltérést, az angiodiszplázia kapszulaendoszkópiával diagnosztizálható.

A gyomor-bélrendszeri vérzéssel jelentkező betegeket gondosan meg kell vizsgálni aorta-szűkület szempontjából, és a normális kolonoszkópiával vagy bizonyított arteriovenosus malformációval rendelkező betegeknél alacsony küszöböt kell szabni az echokardiogram elrendelésére. Fontos figyelembe venni a Heyde-szindróma lehetséges jelenlétét, ha fémes AVR-t fontolgatnak, mivel ezt követően élethosszig tartó antikoagulációra van szükség.

VWS-2A esetén a vWS rutinszerű szűrővizsgálatai általában normálisak. Az arany standard a vWF gélelektroforézise . A vWS-2A-t a nagy vWF multimerek hiánya jellemzi az SDS-agaróz elektroforézis során. A vWS-2A különböző vizsgálatainak érzékenységét a következőképpen rangsorolták: gélelektroforézis (legérzékenyebb), PFA-100 zárási idő, bőrvérzési idő, vWF risztocetin kofaktor aktivitás és vWF antigén szint (legkevésbé érzékeny) .

Kezelés

A bélrezekcióval kezelt Heyde-szindrómás betegek általában továbbra is vérzik más helyekről, míg az AVR általában gyógyítja a véralvadási zavart és az anémiát. Egy 91, aorta-szűkületben és krónikus, megmagyarázhatatlan gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő beteg retrospektív vizsgálata kimutatta, hogy a vérzés a billentyűcserével kezelt betegek 93%-ánál megszűnt, szemben a műtéti úton, bélrezekcióval vagy anélkül kezeltek 5%-ával. Az 5%-os adat azonban egy beteget jelent, akinek a warfarin toxicitása miatt visszatérő vérzése volt .

A vWS-2A kezelése magában foglalja a VIII/vWF koncentrátumokat és a desmopressint , de a szerzett vWS nem reagál jól ezekre . A szerzett vWS-2A-ban szenvedő betegek hajlamosabbak lehetnek a vérzésre kardiopulmonális bypass alatt, és indokolt ennek kivizsgálása és profilaktikus kezelése, még akkor is, ha nem okoz tüneteket. Javasolták, hogy az aorta-szűkület kezelésére vonatkozó irányelvekbe a bélrendszeri angiodiszpláziából eredő vérzést kimutathatóan szerzett vWS mellett a billentyűcsere indikációjaként vegyék fel, és hogy a szerzett vWS-2A súlyosságának nyomon követését tekintsék a műtét időzítését meghatározó tényezők egyikének . A PFA-100 rendszer a vWS-2A kereskedelmi forgalomban kapható szűrőeszköz lehet .

A súlyos vérzéses epizódok vérátömlesztést és sürgősségi bélrezekciót tehetnek szükségessé. A gasztrointesztinális vérzés AVR-t követő megszűnése megerősítette az AVR ajánlását Heyde-szindróma esetén . Egyes szerzők támogatták az AVR-t vashiányos vérszegénység esetén, még akkor is, ha az aortabillentyű-szűkület klinikailag jelentéktelen.

Néhány idős beteg alkalmatlan lehet az AVR-re, vagy elutasíthatja a műtétet. A konzervatív kezelés magában foglalja az orális vaspótlást, de rendszeres vérátömlesztésre is szükség lehet. Kombinált ösztrogént és progeszteront alkalmaztak az angiodysplasia okozta vérzés csökkentésére, bár a hatásmechanizmus nem ismert . Súlyos esetekben ez felére csökkentheti a transzfúziós igényeket . Súlyos, visszatérő vérzésben szenvedő betegeknél a lézerterápiás endoszkópia is szóba jöhet. Ilyen körülmények között fontolóra vehető az oktreotiddal történő kezelés . Sok idős betegnek vannak olyan társbetegségei, amelyek véralvadásgátló vagy trombocitaellenes szereket igényelnek, de ezeket kerülni kell, különösen súlyos esetekben.

Következtetés

A vashiányos vérszegénység és az aorta szűkület gyakori az időseknél, de az angiodiszpláziával és a vérzéssel való kapcsolatukat általában nem ismerik fel. A Heyde-szindróma összetett rendellenesség, amely az aorta-szűkület, a bélrendszeri angiodiszplázia és a szerzett vWS-2A kölcsönhatásából ered. A bélrezekció helyett az AVR a vérszegénység hosszú távú megszűnéséhez vezet, és súlyos esetekben megfontolandó. A Heyde-szindróma korai diagnózisa és megfelelő kezelése alapvető fontosságú, de csapatmunkát és a különböző szakterületek közötti kapcsolatot igényel.

Főbb pontok

• A súlyos aorta-szűkület és a bél angiodiszpláziából eredő vérzés között összefüggés van.

• Az aorta stenosis a szerzett vWS-2A-hoz vezet.

• A billentyűcsere hosszú távú megoldást kínál a vérzésre.

• Minden aorta stenosisos beteget szűrni kell vashiányos anaemiára.

• A vérlemezke- és véralvadásgátló szereket óvatosan kell alkalmazni ezeknél a betegeknél a vérzésveszély csökkentése érdekében.

érdekellentétek

Nincs.

Kiegészítő adatok

A kiegészítő adatok az Age and Ageing online oldalon érhetők el.