Hemosztatikus szer

2.2.2 Fibrin sealant

A fibrin sealant olyan vérzéscsillapító szer, amelyet az FDA jelenleg folyékony, kétkomponensű formában engedélyezett. A kereskedelmi forgalomban kapható szer koncentrált humán trombinból és humán fibrinogénből áll, nyomokban XIII. faktorral és kalciummal, amelyek együttesen a fibrinogén hasadását és keresztkötését okozzák, így fibrin keletkezik. A fibrint szarvasmarha-aprotinin hozzáadásával stabilizálják. A polimerizációs folyamat gyors, és a trombin koncentrációja befolyásolja. Minél magasabb a trombin koncentrációja, annál gyorsabb a polimerizáció. A kereskedelmi forgalomban kapható, FDA által jóváhagyott termék ma már széles körben elérhető az Egyesült Államokban (Tisseel VH, Baxter Healthcare, Glendale, CA és Hemaseel APR, Haemacure Corporation, Sarasota, FL). Mind a fibrinogén, mind a trombin komponensek összevont emberi plazmaforrásokból származnak, amelyeket gondosan átvizsgált és tesztelt donoroktól nyernek a vírusos betegségek átvitelének potenciális kockázatának csökkentése érdekében. Ezenkívül az anyagokat olyan technikákkal dolgozzák fel, mint a hőpasztőrözés és az ultraszűrés a vírusrészecskék eltávolítása érdekében. A fibrinolízis csökkentése és a komponensek stabilizálása érdekében szarvasmarha-aprotinint adtak ehhez a kereskedelmi forgalomban kapható fibrin tömítőanyaghoz. A fibrin tömítőanyag normális biológiai lebomlása fibrinolízis útján történik, és az olyan antifibrinolitikumokat, mint az aprotinin, a lebomlási sebesség módosítására használják. A keverékhez kalciumot adnak, hogy katalizátorként működjön és fokozza a polimerizációs reakciót.

Ez a kétkomponensű szövetragasztó hűtést igényel 2-4°C-os hőmérséklet-szabályozással. Az anyag sebészeti műtét során történő felhasználásához a liofilizált por formájában szállított fibrinogént és trombint kalcium-kloridot és szarvasmarha-aprotinint tartalmazó sóoldattal kell visszaállítani. A komponensek felolvasztásának, összekeverésének és visszaállításának teljes folyamata körülbelül 20 percet vesz igénybe, és általában a műtő személyzet végzi. A folyamat leghatékonyabb elvégzése érdekében a kereskedelmi forgalmazók egy speciális melegítő- és keverőeszközt biztosítanak, amely megkönnyíti az előkészítést.

1998-ban az FDA három speciális indikációra engedélyezte a fibrin tömőanyagot. Ezek közé tartozik a vérzéscsillapítás szívsebészeti műtétek idején (2. ábra), valamint a lépsérülés kezelésére szolgáló operatív eljárások idején. A szervezet véralvadási kaszkádjának normális biológiai összetevőiből álló fibrin tömítőanyag alkalmazása lokalizált vérrögöt hoz létre, amely tovább fokozza az eredendő véralvadási képességet. Bár a fibrin pecsételőanyagot csak ezekre a konkrét vérzéscsillapítási javallatokra hagyták jóvá, a fibrin pecsételőanyag vérzéscsillapítóként számos, a címkén kívüli klinikai helyzetben is hasznos. Ezek közé tartoznak az olyan alkalmazások, mint a hemosztázis májsérülés vagy rezekció , érrendszeri anasztomózisok , mandulaműtét , perifériás ízületi csere , fogászati foghúzás és égési sérülések eltávolítása .

2. ábra. Fibrin tömítőanyag spray alkalmazása a bal kamrai aneurizma helyreállításának helyén a vérzéscsillapítás elősegítése érdekében (a nyíl a ragasztóanyagra mutat).

A fibrin tömítőanyag alkalmazásával kapcsolatban van egy tanulási görbe, és a szer felvitelére használt eszközök jelentősen befolyásolhatják a vérzéscsillapítás hatékonyságát. Az applikátorok a fibrinogén és a trombin keveredését eredményezik. A szövetragasztó lineáris alkalmazásához rendelkezésre álló eszköz egy kettős fecskendőtartót használ, amely egy tompa hegyű, 19-es tűn keresztül kézzel képes adagolni a komponenseket. Ez az eszköz különösen hasznos a fibrin tömítőanyag lokalizált varratvonalakra történő felhordásához. A nemrégiben bevezetett, sűrített levegővel hajtott szóróegységek lehetővé teszik a ragasztókomponensek kis cseppjeinek hatékony aeroszolizálását a széles felületen történő alkalmazáshoz. Ez lehetővé teszi a szerek különösen hatékony eloszlását és keveredését, valamint csökkentheti a költségeket azáltal, hogy korlátozott mennyiségű szövetragasztót használ fel a leghatékonyabban egy nagy szövetterület lefedésére.

A fibrin tömítőanyag hatékony vérzéscsillapító szer alkalmazásához kívánatos, hogy száraz területen alkalmazzák. Mivel a fibrin tömítőanyagot jelenleg folyadékként alkalmazzák, amely szilárd formába polimerizálódik, a legjobb, ha akkor alkalmazzák, amikor az aktív vérzés csökken. Ellenkező esetben az aktív vérzés elmossa a folyékony fibrin tömítőanyagot, mielőtt az polimerizálódni tudna. Ilyen csökkent vérzési sebességű helyzetek például akkor fordulnak elő, amikor egy végtagot ortopédiai műtétek során érszorítás alatt tartanak, vagy amikor érszorítók vannak elhelyezve bypass graft eljárás során, vagy amikor a szívsebészeti műtétek során aorta keresztszorító van elhelyezve. Mindezek a helyzetek lehetőséget teremtenek a vérzéscsillapítás fokozására fibrin tömítőanyag használatával, amikor minimális aktív vérzés lép fel. Ezekben a helyzetekben a fibrin tömítőanyag 2-3 perc alatt teljesen polimerizálódik. A polimerizáció befejezése után az érszorítót fel lehet oldani, az érszorítókat el lehet távolítani, vagy az aorta keresztszorítót fel lehet nyitni, lehetővé téve az aktív véráramlás visszatérését. Mivel a fibrin tömítőanyag vérmentes területen polimerizálódott, rendkívül hatékony a vérzés ellenőrzésének fenntartásában. Az erek újbóli nyomás alá helyezése ebben a helyzetben általában nem eredményezi a vérzés visszatérését. Az ilyen alkalmazások nyilvánvalóan előrelátást igényelnek a sebész részéről, aki észreveheti, hogy a szövetek törékenyek és potenciálisan vérzésveszélyesek, vagy hogy egy rendkívül összetett sebészeti beavatkozást végeztek egy koagulopátiás betegnél, amely további vérzéscsillapító támogatást igényelhet.

A sebész számára azonban nem mindig lehetséges előre látni, hogy mikor fordulhat elő aktív vérzés, vagy mikor lehet szükség helyi vérzéscsillapításra. Ha lokalizált kapilláris vérzés lép fel, nem kétséges, hogy a fibrin tömítő spray hatékony lehet a kapillárisokból származó kis artériás vagy vénás vérzés megfékezésében. Ha azonban jelentős gyorsabb vérzés jelentkezik, különösen artériás környezetben, más technikákat kell alkalmazni. A varrat továbbra is a legjobb eszköz az ilyen vérzés ellenőrzésére. Ha viszont a vérzés nem varrható össze, a fibrin tömítőanyag még mindig klinikai értéket képviselhet. A fibrin tömítőanyagot aktív vérzés esetén a legjobban úgy lehet használni, ha hordozószivaccsal kombináljuk. A szivacs lehetővé teszi a fibrin tömítőanyag folyadék bejuttatását a vérzés helyére anélkül, hogy a folyékony tömítőanyagot az aktív vérzés kimosná. A cellulózból vagy kollagénből készült hordozószivacsot kezdetben fibrinogénnel lehet átitatni, majd a fibrin tömítőanyag trombin komponensét a szivacsnak a vérzés helyére felhordandó oldalához kell adni közvetlenül a felhordás előtt. Az aktív tömítőanyagot tartalmazó szivacsot ezután kézi nyomással a helyén kell tartani az aktív vérzés helyén. Amíg a vérzés ilyen módon nyomással kontrollálható, addig a vérzéscsillapítás a ragasztóanyag 2-3 perces polimerizációja után bekövetkezik. Nyilvánvaló azonban, hogy ha a vérzéscsillapítás nem érhető el a hordozószivacsra gyakorolt kézi nyomással, akkor a 2-3 perces nyomás nem eredményez vérzéscsillapítást. Bár a folyékony fibrin tömítőanyag 20-30 s alatt gyorsan elkezd polimerizálódni, a teljes polimerizációs folyamat több percig tart. A hordozószivacsos módszer a fibrin sealant használatára különösen hatékony módja lehet az aktív vérzés kezelésének a legkülönbözőbb klinikai helyzetekben.

A fibrin sealant nemrégiben bevezetett kereskedelmi formájának előnye, hogy a humán trombin és fibrinogén vírusosan inaktivált és antifibrinolitikummal kombinált, magas koncentrációjú formája áll rendelkezésre. Amint fentebb említettük, a fibrin tömítőanyag folyékony formából szilárd zselatinná történő átalakulása körülbelül 30 s-3 percet vesz igénybe, és a felhordó eszközben történő keverés mértéke befolyásolja. A trombin koncentrációja jelentősen meghatározza e reakció sebességét, és jelenleg 500 NE/ml a kereskedelmi forgalomban lévő termékben. A fibrinogén koncentrációja, amely befolyásolja a szövetragasztó belső kötési szilárdságát, 75-115 mg/ml. A forgalmazók többféle térfogatválasztékot kínálnak, beleértve az egyes komponensekből 1, 2 és 5 milliliteres készleteket. A végső fibrin tömítőanyag termék ára körülbelül 75-100 dollár/ml.

Mielőtt 1998 májusában az FDA az Egyesült Államokban jóváhagyta a kereskedelmi terméket, a sebészek ebben az országban a fibrin tömítőanyagot helyi szarvasmarha trombin, amely egy kereskedelmi forgalomban kapható termék, valamint koncentrált fibrinogén felhasználásával képezték, amelyet leggyakrabban a vérbankból szereztek be. A vérbankban szokásos krioprecipitátum jó forrása a koncentrált fibrinogénnek. Koncentrált fibrinogén is nyerhető krioprecipitációs eljárással a beteg saját véréből vagy elavult plazmából, amely nem tartalmaz instabil alvadási faktorokat. Az utóbbi módszer előnye, hogy így elkerülhető a krioprecipitátumban jelen lévő instabil alvadási faktorok pazarlása, amelyek értékes eszközei a szisztémás alvadási faktorokat igénylő betegek véralvadási zavarainak visszafordítására. A fagyasztással/felolvasztással kezelt elavult plazma viszont koncentrált fibrinogént, stabil alvadási faktort hoz létre. Egy ilyen módszerrel elkerülhető az értékes instabil véralvadási faktorok pazarlása, miközben koncentrált fibrinogént állítanak elő. Így a hagyományos krioprecipitátum megőrizhető az instabil, transzfundálható alvadási faktorokat igénylő betegek számára. A vérbanki technikákkal nyert fibrinogén koncentrációja 15 és 35 mg/ml között változik. Ez lényegesen kevesebb, mint a kereskedelmi termékben elérhető, és csökkentheti a fibrin tömítőanyag végső formájának szilárdságát. A vérbankban előállított koncentrált fibrinogén felhasználásához a pecsételőanyag előállításához kereskedelmi forgalomban kapható helyi szarvasmarha-trombinra is szükség van. Jelenleg az Egyesült Államokban nem áll rendelkezésre humán trombin önálló termék. Így a szarvasmarha-termék az egyetlen elérhető forrása a koncentrált trombinnak. A koagulopátia egy ritkán jelentett szövődmény, amely a humán véralvadási faktorokkal szembeni antitestképződés következménye, és amely a szarvasmarha-trombin használata miatt fordulhat elő .

.