Health Status and Clinical Practice

In A minőségi szakadék átlépése: A New Health System for 21st Century (Egy új egészségügyi rendszer a 21. századra) című közleményében az Institute of Medicine 6 konkrét célt javasol az ellátás minőségének javítására az Egyesült Államokban.1 Ezek a konkrét célok a következők: biztonságos, hatékony, időszerű, hatékony, méltányos és betegközpontú ellátás biztosítása. E célok közül a betegközpontú ellátás kapta a legkevesebb figyelmet mind a tudományos közösség, mind a gyakorló klinikusok részéről. A betegközpontú ellátás lehetőséget ad a betegeknek arra, hogy “részt vegyenek az orvosi döntéshozatalban”, és irányítja az ellátókat “a betegek fizikai és érzelmi szükségleteinek kielégítésében, valamint életminőségük fenntartásában vagy javításában. “1

A betegközpontú ellátás előmozdítása érdekében a klinikusoknak szabványosított felmérésekkel kell mérniük a betegek egészségi állapotát, majd ezeket az információkat a klinikai döntéshozatalban kell felhasználniuk. Jelentős előrelépés történt az egészségi állapot felmérések terén, és ezeket a méréseket egyre gyakrabban használják elsődleges kimenetként a klinikai vizsgálatokban. A klinikai gyakorlatban azonban ritkán, vagy egyáltalán nem alkalmazzák a hivatalos egészségi állapotméréseket. A kutatás és a klinikai gyakorlat közötti nyilvánvaló szakadék oka összetett, de valószínűleg az egészségi állapot definíciójának nem megfelelő megértése, az egészségi állapot felmérések ismeretének hiánya, az a felfogás, hogy ezek az intézkedések “puhák”, és ami a legfontosabb, annak elfogadásának hiánya, hogy az egészségi állapot mérése hasznos lehet a klinikai gyakorlatban.

Egészségügyi állapot:

Az egészségi állapot a betegségnek a beteg funkcióira gyakorolt hatása, ahogyan arról a beteg beszámol. Pontosabban, az egészségi állapotot úgy lehet meghatározni, mint a betegség egy adott betegnél való megnyilvánulásának tartományát, beleértve a tüneteket, a funkcionális korlátozottságot és az életminőséget, ahol az életminőség a tényleges és a kívánt funkció közötti eltérés (1. ábra). Itt fontos szempont, hogy a klinikusok hagyományosan a betegség diagnózisára és a tünetek értékelésére összpontosítanak, míg a betegek az egészségi állapot teljes skálájára. Továbbá a betegek beszámolója alapvető fontosságú, mivel kimutatták, hogy a klinikusok nem becsülik meg pontosan a betegek egészségi állapotát. Gyakran nagy az eltérés az orvos és a beteg által értékelt tüneti teher és funkcionális korlátozottság között,2,3 és a hagyományos klinikai vizsgálatok csak korlátozott segítséget nyújtanak, mivel a vizsgálati eredmények (pl. a koszorúér-betegség súlyossága a koszorúér-angiográfián) és a beteg által jelentett egészségi állapot között általában gyenge a korreláció.4 Ezért ahhoz, hogy az ellátás betegközpontúbbá váljon, szabványosított betegfelmérésekre van szükség az egészségi állapot teljes spektrumának mérésére.

Az egészségi állapotra vonatkozó felméréseket az elmúlt évtizedekben nagyrészt a társadalomtudományokban végzett munka révén fejlesztették ki.5 Ez magában foglalja a pszichometria területén végzett jelentős alapkutatási munkát, hasonlóan a diagnosztikai tesztek, például a szérumtroponin kifejlesztéséhez végzett laboratóriumi alapmunkához. E munka eredményeként pontosan mérhetjük betegeink egészségi állapotát standardizált felmérések segítségével, amelyek olcsók, könnyen elvégezhetők, és olyan információkat szolgáltatnak, amelyeket más módon nem lehet pontosan meghatározni. Ezek közé tartoznak az olyan általános felmérések, mint a Short-Form 36 (SF-36), amely betegségspecifikus kérdések nélkül méri az általános fizikai és mentális egészségi állapotot,6 és az olyan állapot-specifikus felmérések, mint a Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 A SAQ-t kifejezetten a koszorúér-betegségben (CAD) szenvedő betegek számára fejlesztették ki, és az angina gyakoriságát, az angina stabilitását, a fizikai korlátozottságot, az életminőséget és az anginával kapcsolatos kezelési elégedettséget méri.

Az SF-36-hoz és a SAQ-hoz hasonló felmérések klinikusok általi elfogadásának és használatának fontos akadálya az a felfogás, hogy az egészségi állapot mérése puha, vagy nem olyan tudományos, mint az olyan fiziológiai mérések, mint a terheléses futópados vizsgálat (ETT). Az olyan eszközöket azonban, mint az SF-36 és az SAQ, szilárd pszichometriai elvek alkalmazásával fejlesztették ki, és kiterjedt érvényességi és megbízhatósági vizsgálatoknak vetették alá.6-8 Valójában az SAQ jobban reprodukálható, mint az ETT vagy a koszorúér-angiográfia orvos általi értelmezése.8,9,9. Ha bármely diagnosztikai teszt vagy klinikai mérés hasznossága annak érvényességén és megbízhatóságán múlik, akkor a jelenlegi egészségi állapotfelmérések a hagyományosabb klinikai mérések és fiziológiai vizsgálatok mellé tartoznak.

Egészségügyi állapot és klinikai gyakorlat

Az egészségi állapot mérése közvetlenül elősegíti a betegközpontú ellátást, de számos más, az Institute of Medicine által felvázolt minőségi ellátási célt is támogathat. A hatékony ellátás nyújtása például magában foglalja “a bizonyítékokon alapuló orvoslás alkalmazását, hogy elkerüljük mind a hatékony ellátás alul-, mind a nem hatékony ellátás túlhasználatát, amely inkább árt, mint használ a betegnek. “1 Betegeink tüneti terhének, funkciójának és életminőségének pontos mérésével megalapozottabb klinikai döntéseket hozhatunk olyan terápiák alkalmazásáról, amelyek elsődleges célja az egészségi állapot javítása. Például az a CAD-beteg, aki azt jelzi, hogy a jelenlegi anginás panaszok gyakorisága, fizikai korlátozottsága és életminősége az SAQ-n nem jelent számára problémát (pl. ≥75-ös értékek ezeken a skálákon), valószínűleg nem szorul az antianginális gyógyszerek adagolására, és nem valószínű, hogy a perkután koszorúér-beavatkozás előnyös lenne számára az egészségi állapot szempontjából. Másrészt a beteg alacsony pontszámai ezeken a skálákon azt jelzik, hogy jelentős tüneti, funkcionális és/vagy életminőségi hiányosságok vannak, amelyeket kezelni kell.

A Circulation ezen számában Spertus és munkatársai10 bemutatják, hogy a beteg által jelentett egészségi állapot, amelyet az SAQ mér, függetlenül előrejelzi a későbbi halálozást és kórházi kezelést CAD-ben szenvedő járóbetegeknél. Szignifikáns összefüggést találtak a SAQ-pontszámok és mind a halálozás, mind az akut koronária-szindróma miatti későbbi kórházi kezelés között, még a hagyományos klinikai rizikófaktorok korrigálása után is. Más szóval, a betegek által jelentett egészségi állapot hozzáadott értékkel bír a kedvezőtlen kimenetel szempontjából fokozott kockázatú betegek azonosításában.

Ez a cikk csatlakozik más tanulmányokhoz, amelyek kimutatták, hogy az egészségi állapot függetlenül előrejelzi a halálozást kardiovaszkuláris betegségben szenvedő és nem szenvedő betegeknél.11-15 Úgy tűnik tehát, hogy az egészségi állapot kvantitatív értékelése – ellentétben azzal, hogy puha mérőeszközként tartják számon – kemény kimeneteleket is előre jelezhet. Továbbá, Spertus és munkatársai10 tanulmányában az egészségi állapot mint kockázati tényező nagysága a CAD-ben szenvedő betegeknél kedvezően hasonlít olyan ismert kockázati változókhoz, mint a cukorbetegség és a bal kamrai hipertrófia.16

A jelen tanulmány eredményei tovább támogatják az egészségi állapot mérésének hozzáadását jelenlegi klinikai eszköztárunkhoz. Az egészségi állapotra vonatkozó adatok használata a klinikai gyakorlatban módot adhat arra, hogy a betegek még inkább részt vegyenek az ellátásukban, ebben az esetben a rizikóstratifikációjukban hasznos információkkal. A magas SAQ-pontszámmal rendelkező betegnek szignifikánsan jobb a prognózisa, mint a hasonló koszorúér-anatómiával és társbetegségekkel rendelkező, alacsonyabb SAQ-pontszámmal rendelkező betegnek. Ezzel szemben az alacsony SAQ-pontszámmal rendelkező beteg a hagyományos demográfiai, kardiológiai és társbetegségi tényezőkön túlmenően a későbbi halálozás és az ACS miatti kórházi kezelés fokozott kockázatának van kitéve.

A Spertus és munkatársai10 tanulmányának több olyan korlátozása is van, amelyek figyelmet érdemelnek. Először is, a hiányzó értékelésekből eredő potenciális szelekciós torzítás szinte minden, felmérésen alapuló adatokkal végzett vizsgálat esetében aggodalomra ad okot. Ebben az esetben a felmérések 19%-a hiányzott, és a szerzők többszörös imputációs módszereket alkalmaztak, hogy megpróbálják kezelni ezt a problémát. A hiányzó értékelések az egészségi állapotra vonatkozó kutatások Achilles-sarka, de az újabb statisztikai technikák segíthetnek leküzdeni ezt a problémát.17

Másodszor, az egészségi állapotot lehetőség szerint longitudinálisan kell mérni. Bár ez a vizsgálat bizonyítja az egészségi állapot egyszeri mérésének értékét a kimenetel előrejelzésében, fontos lenne tudni, hogy a sorozatos mérések pontosabb képet adnának-e a beteg egészségi állapotáról, és hogy az egészségi állapot változásai (pl. az egyik mérésről a másikra történő romlás) megbízhatóbb előrejelzést adnának-e a kimenetelről, mint az egyszeri “pillanatfelvétel” mérés.

Végezetül, bár a Spertus és munkatársai10 tanulmánya segít az egészségi állapot mérésének klinikai szerepének további meghatározásában, nem bizonyítja, hogy az egészségi állapot standardizált mérése és a prognózis jobb ismerete jobb kimeneteleket eredményezne betegeink számára. Ez fontos fókuszpontja a jövőbeni kutatásoknak ezen a területen.

Jövőbeli irányok

Az egészségi állapot kutatásának területe óriási előrelépéseket tett, de a kutatóknak továbbra is törekedniük kell arra, hogy megfeleljenek számos fontos kihívásnak (2. ábra), mint például:

(1) Olyan felmérések kifejlesztése, amelyeket a klinikai gyakorlatban történő gyors beadásra, pontozásra és értelmezésre terveztek (azaz a betegek a váróteremben töltik ki, és az eredmények azonnal a klinikusok rendelkezésére állnak).

(2) A felmérések eredményeinek jobb klinikai értelmezése. Bár számos egészségi állapotra vonatkozó felmérés “érvényes és megbízható”, a legtöbb olyan eredményeket produkál, amelyeknek nincs nyilvánvaló klinikai jelentésük, vagy nem sugallnak nyilvánvaló klinikai választ. Például az SAQ-pontszámok önmagukban nem sokat jelentenek, hacsak nem konvertáljuk őket olyan kategóriákba, mint “”súlyos”, “mérsékelt”, “enyhe” vagy “nem jelentős” fizikai korlátozottság az angina miatt.”

(3) Az egészségi állapot longitudinális mérésével végzett vizsgálatok végzése, és újabb statisztikai technikák alkalmazása a hiányzó felmérésekből eredő válaszadási torzítások kezelésére.

(4) Ami a legfontosabb, olyan vizsgálatok végzése, amelyek kifejezetten annak értékelésére irányulnak, hogy az egészségi állapot mérése a klinikai gyakorlatban alkalmazva javíthatja-e a betegek kimenetelét, beleértve a halálozást, a kórházi kezelést és az életminőséget. Ahhoz, hogy ezek a vizsgálatok sikeresek legyenek, az egészségi állapotnak módosíthatónak kell lennie, és a felmérés eredményeinek cselekvőképesnek kell lenniük (azaz a felmérés eredményeit konkrét klinikai intézkedésekkel kell összekapcsolni a betegellátás javítása érdekében). Szerencsére a CAD-betegek egészségi állapotának néhány meghatározó tényezője jó beavatkozási célpontnak tűnik. Például az angina pectoris és a depressziós tünetek gyakoriak a CAD-betegek körében, erősen összefüggnek a rosszabb életminőséggel, és megfelelő felismeréssel és kezeléssel módosíthatók.16,18-20

Az egészségi állapot és a vérnyomás között hasznos analógiát vonni. Először is, egyikre sem lehet megfigyelésből következtetni formális mérés nélkül. Másodszor, az egészségi állapot mérése ugyanolyan jól, ha nem jobban reprodukálható, mint a vérnyomásmérés. Végül, az egészségi állapot a vérnyomással egyenrangú, független előrejelzője a kimenetelnek. A jövőbeni kutatásokra van szükség annak bizonyítására, hogy az egészségi állapot standardizált mérése olyan módon irányíthatja a klinikai döntéseket, amely javítja a betegek kimenetelét, ahogyan a magas vérnyomás kezelése is javítja a kimenetelt.

Addig is meg kell fontolni az egészségi állapot felmérésének alkalmazását a klinikai gyakorlatban. A meglévő bizonyítékok alapján, beleértve a Spertus és munkatársai10 tanulmányát is, ezek a felmérések pontosan mérhetik betegeink egészségi állapotát, ezáltal jobban megérthetik a betegség és az orvosi beavatkozás életükre gyakorolt hatását; segíthetnek az olyan kezelésekkel kapcsolatos klinikai döntésekben, mint az antianginális kezelés és a perkután koszorúér-beavatkozás, amelyek célja kifejezetten a tünetek kontrolljának, a funkcionális állapotnak és az életminőségnek a javítása; és javíthatják a betegek prognózisának értékelését. Remélhetőleg a jövőben a standardizált egészségi állapotmérést olyan létfontosságú klinikai eszközként fogjuk használni, amely kiegészíti jelenlegi klinikai eszköztárunkat, és közvetlenül javítja az általunk nyújtott ellátás minőségét a betegközpontú ellátás előmozdításán keresztül.

Lábjegyzetek