Hafnia alvei Urosepsis egy vesetranszplantált betegnél

Abstract

A Hafnia alvei, egy gram-negatív fakultatív anaerob, rúd alakú baktérium, ritka fertőzést okoz az emberben. Egy vesetranszplantált betegről számolunk be, akinél H. alvei pyelonephritis és urosepsis alakult ki. A fertőzés forrása továbbra is rejtélyes, de valószínűleg a bélrendszerből származik. A megfelelő antibiotikus kezelés cefepimmel, majd szájon át szedhető ciprofloxacinnal a tünetek gyors megszűnését és teljes gyógyulást eredményezett. A H. alvei súlyos fertőzést okozhat transzplantált betegeknél hajlamosító tényezők, például kórházi kezelés, invazív eljárások vagy antibiotikumos kezelés nélkül.

1. Bevezetés

A Hafnia alvei az Enterobacteriaceae családba tartozó fakultatív anaerob gram-negatív baktérium. Bár ezt a nemzetséget 1954-ben írták le először, nagyon keveset tudunk az emberi fertőző betegségekben betöltött szerepéről. A H. alvei talajból, vízből és számos állatfajból, különösen emlősökből nyerhető ki, ahol elsősorban a gyomor-bél traktusban telepszik meg. Emberekben a H. alvei úgy tűnik, hogy nem patogén lakosként a normál bélmikrobiom tagja, bár egyes tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy ezek a baktériumok jelentős klinikai gasztroenteritist okoznak, különösen gyermekeknél, de krónikus betegségben szenvedő vagy korábbi antibiotikumos kezelést követően felnőtt betegeknél is. Úgy tűnik, hogy a H. alvei korlátozott patogenitású mikroorganizmus az emberben, amely klinikailag jelentős fertőzéseket csak immunhiányos egyéneknél okozhat, például rosszindulatú daganatos betegségben szenvedőknél vagy szervátültetés után . Itt egy veseátültetett recipiensről számolunk be, aki H. alvei uroszepszisben szenvedett.

2. Esetjelentés

Az 56 éves nőnél IgA nefropátia miatt végstádiumú vesebetegség alakult ki. 2012 augusztusában megelőző veseátültetésen esett át, a férjétől kapott veseallograftot. Transzplantáció utáni lefolyása stabil volt, szérumkreatininszintje 0,90 mg/dl volt (eGFR 75 ml/perc), a gyógyszeres terápia tacrolimusból (vérszint 5 és 7 ng/ml között), azathioprinból, simvastatinból és pantoprazolból állt.

A 2014 novemberében történt felvétel előtt két nappal fejfájás, borzongás, hányinger, ismételt hányás és hasmenés jelentkezett. A felvételkor 38 °C-os láza volt. A vérvizsgálat enyhe, 10,5 G/L leukocitózist (neutrofilek 84%-a) és 20 mg/dl CRP-t mutatott, szérumkreatininje pedig 1,30 mg/dl-re emelkedett. A transzplantációs ultrahangvizsgálat nem volt említésre méltó. A vizeletüledék többszörös leukocitákat és baktériumokat tartalmazott. Transzplantációs pyelonephritis diagnózisát állították fel, és 2 g cefepimet kezdtek adni b.i.d.. A felvételkor vett vizelet- és vérmintákból vett tenyészetekben H. alvei tenyészett, amelyet mátrix-asszisztált lézer deszorpciós ionizációs tömegspektrometriával (MALDI TOF) azonosítottak (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bréma, Németország). Más baktériumokkal való együttes fertőzést nem lehetett azonosítani. A VITEK 2 rendszerrel (bioMerieux) végzett antimikrobiális érzékenységvizsgálat eredményeit az 1. táblázat tartalmazza.

Az antibiotikus kezelés alatt a beteg tünetei és láza alábbhagyott, és a szérum kreatininszintje két napon belül 0,90 mg/dl-re csökkent. Öt nap elteltével az antibiotikum-terápiát ciprofloxacin 500 mg b.i.d.-re váltották, és a beteget elbocsátották. Az egy héttel későbbi ambuláns ellenőrzéskor kiváló klinikai állapotban volt, a laboratóriumi paraméterek normalizálódtak, és az antibiotikum-terápia abbahagyható volt.

3. Megbeszélés

Bár viszonylag keveset tudunk a H. alvei szerepéről a humán klinikai fertőzésben, néhány közös téma mégis felmerül. Először is, a H. alvei ritkán fordul elő emberi mintákban, főként a légző- és gyomor-bélrendszerből, vizeletből, vérből, sebekből és tályogokból . Ezen esetek többségében azonban úgy tűnik, hogy a baktériumnak nincs köze a klinikai fertőzéshez. Az például, hogy a H. alvei okozhat-e akut gasztroenteritiszt, még mindig vita tárgya . Günthard és Pennekamp 80 mintában találtak H. alvei-t, de csak három betegnél (két szeptikémiás és egy peritonitises betegnél) tartották kórokozónak. Másodszor, úgy tűnik, hogy a legtöbb betegnek olyan alapbetegségei vannak, amelyek hajlamosítják őket a fertőzésre. Például a Günthard és Pennekamp által vizsgált sorozatban a betegek 93%-ának volt valamilyen alapbetegsége, főként rosszindulatú daganatos betegség. Harmadszor, a legtöbb esetben a H. alvei fertőzés nosocomiális. Rodríguez-Guardado egy tizenegy éves időszak alatt 36, H. alvei által okozott extraintestinalis fertőzésben szenvedő betegcsoportban azt találta, hogy 25 nosokomiális és tizenegy közösségi eredetű volt. Az alapbetegségeken kívül a betegek 76%-ának más hajlamosító kockázati tényezői is voltak, például műtét, intravénás katéter behelyezése vagy antibiotikumos kezelés . Végül pedig a legtöbb mintában más, patogénebb baktériumokkal, például Staphylococcus aureusszal való társfertőzést észleltek .

Intézményünkben az elmúlt tíz évben 40 H. alvei izolátumot mutattak ki. A legtöbb pozitív mintát intubált betegek légúti váladékából vagy hasi műtét utáni fertőzésekből nyerték. Csak három pozitív vértenyésztést találtunk, és ezek közül két betegnek volt rosszindulatú daganatos betegsége.

A H. alvei fertőzés számos esetét írták le őssejt- és különösen szilárd szervátültetett recipienseknél. Egy 9 éves kislánynál Fanconi-anémia miatt végzett vérképző őssejt-transzplantációt követően bélrendszeri kolonizációról és lehetséges H. alvei-fertőzésről számoltak be. Két betegnél, egy 61 éves nőnél és egy 2 éves fiúnál májtályog alakult ki májtranszplantációt követően. Az első betegnél Enterococcus faecalis és Candida albicans, a másodiknál Enterococcus faecalis társfertőzése volt. Az immunszuppresszív és antimikrobiális kezelést a 2. táblázat tartalmazza. Günthard és Pennekamp egy pozitív mintáról számolt be egy tüdőtranszplantált betegnél, de további részletek nélkül.

Klinikailag jelentős H. alvei fertőzésről számoltak be két veseátültetett recipiensnél is.

Az első beteg egy 69 éves nő volt, akinél a veseátültetés után kilenc évvel szepszis és tüdőgyulladás alakult ki. Az alapimmunszuppresszió ciklosporinból, azatioprinből és szteroidokból állt. A beteg hepatitis C fertőzésben is szenvedett. Hipotenzió, oliguria és koagulopátia alakult ki nála, és hemodinamikai támogatás és imipenemmel és klaritromicinnel végzett antibiotikus kezelés után gyógyult meg.

A második eset egy 45 éves nő volt, aki diabéteszes nefropátia miatt ESRD-ben szenvedett. A transzplantáció utáni lefolyását akut humorális kilökődés és krónikus kilökődés nehezítette. A H. alvei pyelonephritis a hydroureteronephrosis miatt végzett ureterstent-beültetés után alakult ki. A beteg ceftriaxon- és cefiximkezelés, valamint a stent eltávolítása után meggyógyult.

A mi esetünk hasonló ehhez a két beszámolóhoz. A fertőzés forrását mi sem tudtuk azonosítani. Bizonyos élelmiszerek, különösen a hús és a hal, nagy mennyiségben tartalmazhatnak H. alvei-t . Mivel a H. alvei a normál bélmikrobióta része, úgy véljük, hogy a húgyúti fertőzésekhez hasonlóan a gyomor-bélrendszer volt a fertőzés legvalószínűbb forrása. A veseátültetett betegek egyikének sem volt más, agresszívebb baktériummal való társfertőzése. A másik két betegnek azonban további társbetegségei voltak, nevezetesen az egyiknél cukorbetegség, a másik betegnél pedig hepatitis C-fertőzés. Az egyik betegnél a H. alvei fertőzés egy invazív beavatkozást követően alakult ki. A másik két beteg háromszoros immunszuppresszív terápiában részesült, beleértve a prednizolont is, míg a mi betegünk csak kétszeres terápiában részesült szteroidok nélkül. Mindhárom beteg végül megfelelő antibiotikum-terápia után meggyógyult.

Összefoglalva, a H. alvei súlyos fertőzést, például uroszepszist, pyelonephritist és tüdőgyulladást okozhat veseallograftot kapóknál. A fertőzés gyógyításához karbapenemekkel, kinolonokkal vagy negyedik generációs cefalosporinokkal végzett antimikrobiális terápia szükséges.

Érdekütközések összeférhetetlensége

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.