Granulocitózis

A diagnózis felállításakor

Perifériás vér. Az első diagnosztikus jellemző, amely általában felkelti a CML gyanúját, a leukémiás PB-kép. A hiatus leukaemicus nélküli, kóros balra tolódással járó granulocitózis a fő jellemző (24.1. ábra). A granulocitózis neutrofileket, eozinofileket és bazofileket foglal magában. A PB-be mobilizált éretlen prekurzorok közül általában a myelociták dominálnak, de előfordulhatnak promyelociták és myeloblastok is, különösen a késői krónikus vagy az akcelerált fázisban (24.1. ábra). A WHO osztályozás szerint a blastszám 20%-nál kisebb, ellenkező esetben a betegséget akut leukémiának kell minősíteni.3 Egyes terápiás vizsgálatok a korábbi FAB osztályozási definíciót használják, ahol a blasztok és promielociták számának 30%-nál kevesebbnek kell lennie.2 A trombocitózis gyakori lelet, és ha túlzott (>106/l), az “esszenciális trombocitémia” (ET) téves diagnózisához vezethet.20,21 A trombocitózissal járó CML azonban abban különbözik az ET-től, hogy a differenciálszámban kóros balra tolódás és bazofília, a BM jellegzetes morfológiai elváltozásai (lásd alább), a BCR-ABL1 fúzió bizonyítéka, és a legtöbb esetben a JAK2V617F mutáció hiánya jellemzi (lásd a 21. és 23. fejezet21. fejezet21. fejezet23. fejezet részletesen).

Bár a BCR-ABL1 fúzió az összes vérképző sejtvonalat érintő pluripotens vérképző őssejtet érinti, az erythro- és megakaryopoiesis prekurzorainak mobilizációja ritkább, mint a granulopoetikus prekurzorok mobilizációja. Erythrocytosis nem látható CML-ben. A betegek jelentős részénél vérszegénység alakul ki, ami a BCR-ABL1 fúzió különböző vérképző sejtvonalakban kifejtett hatásainak különbségeit jelzi. Mindazonáltal előfordulhat a normoblasztok vagy megakarioblasztok mobilizációja a PB-be, különösen a betegség késői krónikus, előrehaladott vagy blasztikus fázisában.

Csonttörzs. A BCR-ABL1 által közvetített apoptózis gátlása a neoplasztikus klón túlzott terjeszkedéséhez vezet a BM-ben, felváltva a nem neoplasztikus hematopoetikus és mesenchymalis sejteket (adipociták).

Változások a vérképzésben. Az első szembetűnő morfológiai jellegzetesség a mikroszkópos értékelésben kis nagyításban a neutrofil granulopoézis kifejezett expanziója (24.2. ábra). A betegek többségénél az eozinofil granulopoézis is fokozódik. A bazofil granulopoézis szinte minden betegnél legalább enyhén fokozott (24.3. ábra). A betegek többségében a granulopoézis teljes érést mutat (24.2. ábra), de gyakran balra tolódik a myelociták enyhe relatív növekedésével. Néhány betegnél a promielociták és a myeloblastok száma is megnövekedett. A myeloblastok száma általában 10%-nál alacsonyabb. A neoplasztikus granulociták csökkent leukocita alkalikus foszfatáz (LAP) indexet mutatnak, ami megkülönbözteti őket a nem neoplasztikus granulocitáktól a leukemoid reakciókban.22 Ez azonban nem befolyásolja jelentősen a funkciójukat, így a granulociták működési zavarából eredő fertőzések ritkák a CML CP-ben. Korábban a granulociták LAP-indexének meghatározása volt a CML diagnózisakor alkalmazott standard módszer. A BCR-ABL1 fúzió jelenlétének molekuláris vizsgálata felváltotta ezt az eljárást.

Egy további jellegzetes vonás a központi hipolobulált maggal rendelkező mikromegakariociták számának növekedése, ami az érett hyperploid megakariociták23,24 csökkenésének köszönhető (24.4. és 24.5. ábra). A hiperploid megakariociták hiányához vezető pontos mechanizmus még nem tisztázott. Ez a jellegzetesség a CML patognomonikus jellemzője, és hiánya megkérdőjelezi a CML diagnózisát. Egyes szerzők a CML-t a mikromegakaryociták száma alapján megakaryocytákban gazdag és granulocytás altípusra osztják.23,25 A megakaryocytákban gazdag altípus a granulocytás altípustól a BM-fibrózis fokozott kockázatában különbözik.

Az eritropoézis a CML-ben ugyan szintén BCR-ABL1-pozitív, de általában nem bővül. A betegek többségénél az erythropoiesis inkább csökkent, különösen a késői krónikus, akcelerált vagy blastikus fázisban, ami különböző mértékű anaemiával korrelál.25

A mikromegakaryociták kivételével a hematopoiesis diszpláziás jellegzetességei ritkák a CML CP-ben. A vérlemezkék diszfunkciót mutathatnak, ami fokozott vérzésveszélyt jelent, de a tromboembóliás események ritkák.26

A csontvelősejtek 10%-át meghaladó blastaszám nem gyakori a diagnózis felállításakor, de jellemző a CML lefolyása során, különösen az akcelerált vagy blasztikus fázisban (24.7. ábra). A blastok elsősorban a granulopoézis proliferációs zónájában fordulnak elő (myeloblastok; 24.7. ábra), de ezen kívül is megfigyelhetők, különösen lymphoblastok vagy megakaryoblastok (24.8. ábra). Immunhisztokémiailag a myeloblastok gyakran, de nem mindig CD34 vagy CD117 pozitívak, CD33, myeloperoxidáz vagy lizozim koexpressziójával. A megakaryoblastok CD42b vagy CD61, a lymphoblastok pedig B-prekurzorral rokon fenotípusúak: TdT, CD34, CD10, CD20 és CD79a pozitív. Az áramlási citometria hasznos lehet az aberráns CD56-expresszió kimutatásával a granulopoézisben, ami azonban más myeloproliferatív és myelodysplasztikus rendellenességekben is megfigyelhető.27 Ez a módszer segíthet a kezdődő blast crisis korai felismerésében és a lymphatikus és myeloid blastikus transzformáció megkülönböztetésében is.28

A nem hemopoetikus szövetek elváltozásai. Az első szembetűnő morfológiai jellegzetesség a mikroszkópos értékelés során kis nagyításban a BM zsírszövetének általában a csontvelő térfogatának kevesebb mint 5%-ára történő kicserélődése (24.2., 24.5-7. ábra). További jellegzetes vonás a Gaucher-sejtekre emlékeztető tároló histiociták, az úgynevezett pszeudo-Gaucher-sejtek29 előfordulása (24.2., 24.5. ábra). Ezek a histiociták a neoplasztikus klónhoz tartoznak,30 és Gaucher-szerű megjelenésüket a leukémiás sejtek túlzott fagocitózisának következtében kialakuló relatív enzimhiány okozza, míg az adipocitákká, fibroblasztokká és oszteoblasztokká differenciálódó mesenchymalis őssejtek nem vesznek részt a neoplasztikus proliferációban.31

A CML másik jellegzetes vonása a BM fibrózis (24.5., 24.6. ábra).32 A diagnózis felállításakor csak a betegek kisebbségét érinti, de a betegek jelentős részénél a betegség lefolyása során fibrózis alakul ki, különösen akkor, amikor a terápia már elvesztette hatékonyságát.33,34 A terápiára nem reagáló betegeknél a BM-fibrózis kumulatív aránya meghaladja a 90%-ot.33 A CML tehát a primer myelofibrózis (PMF) mellett a második olyan myeloproliferatív neoplazma, amelyet a BM-fibrózis nagy kockázata jellemez.

A fibrózis általában fokálisan (foltosan) kezdődik, majd a betegség lefolyása során kialakuló diffúz kiterjedt fibrózissá alakul át.34 A PMF-hez hasonlóan a rosttermelő sejtek (fibroblasztok) nem részei a neoplasztikus klónnak.31 Rosttermelésüket azonban a neoplasztikus hematopoézis által termelt növekedési faktorok, különösen a trombocita-eredetű növekedési faktor és a transzformáló növekedési faktor-β felszabályozza, ami fokozott I. és III. típusú kollagén (retikulin) rostlerakódásokat eredményez.35

A fibrózis ezüst impregnálás után válik láthatóvá (24.6. ábra). A csontvelőfibrózis osztályozásával kapcsolatban különböző módszereket mutattak be (lásd a 3. fejezetet), de világszerte egységes megközelítés a csontvelőfibrózis diagnózisára és számszerűsítésére egyelőre nem létezik. Általánosságban elmondható, hogy normális egészséges személyeknél nem gyakori, hogy a csontvelő térfogatának több mint 5%-a µm vastagságú szövetmetszetenként >104 mm/mm3 -es rostlerakódást tartalmazzon, így ez a határérték alkalmazható a BM-fibrózis diagnosztizálására.36 CML-ben a fibrotikus BM-régiókban a rostlerakódások sűrűsége általában meghaladja a 104 mm/mm3 értéket.36

A BM-fibrózis korrelál a megnövekedett megakariocita-számmal, a splenomegáliával és a normoblasztok mobilizációjával a PB-ben.25 Korrelálhat a blastok túlsúlyával is. A kiterjedt diffúz fibrózist osteosclerosis kísérheti.

Egy másik jellegzetes vonás, amelyet a CML más neoplasztikus rendellenességekkel oszt meg, a fokozott BM-vaszkularitás37 (24.7. ábra). Ez a pro-angiogén növekedési faktorok, különösen az A vaszkuláris endotél növekedési faktor (VEGF) neoplasztikus klón általi fokozott termeléséből ered. Megállapították, hogy a BCR-ABL1 onkoprotein in vitro képes indukálni a VEGF promóter aktivitását és a VEGF fehérjeszintjének növekedését a Ba/F3 sejtekben, valamint elősegíti a funkcionálisan aktív hipoxia-indukálható faktor-1 (HIF-1) expresszióját, amely a VEGF génexpresszió egyik fő transzkripciós szabályozója38. Továbbá úgy tűnik, hogy a pluripotens neoplasztikus őssejtek képesek endotélsejtekké differenciálódni.39 Úgy tűnik tehát, hogy a CML a neoplasztikus proliferáció részeként képes a BM hipervaszkuláris állapotát előidézni.

Extramedulláris manifesztációk. A CML-betegek akár 70%-a a diagnózis felállításakor különböző mértékű hepato- és splenomegáliát mutat.16 A lép megnagyobbodása a vörös pulpaszövetek neoplasztikus hematopoézis, főként granulopoézis általi infiltrációjából ered. A hepatomegália a hematopoézis intrasinusoidális és periportális infiltrációjának eredménye.