Gastrointestinalis tünetek és kimenetel a kórházi coronavírusos betegeknél 2019

Abstract

Introduction: A gasztrointesztinális (GI) tüneteket egyre gyakrabban ismerik fel a coronavírus betegség 2019 (COVID-19) esetében. Nem világos, hogy a GI-tünetek jelenléte összefügg-e a COVID-19 rossz kimenetelével. Célunk annak felmérése, hogy a GI-tünetek felhasználhatók-e a prognosztikában a kórházba került COVID-19-es betegeknél. Módszerek: Retrospektív módon elemeztük a 2020. március 18. és 2020. március 31. között egy brooklyni (New York) tercier orvosi központba felvett COVID-19-es betegeket. A betegek kórlapjait áttekintettük a GI-tünetek jelenléte szempontjából a felvételkor, beleértve a hányingert, hányást, hasmenést és hasi fájdalmat. A GI-tüneteket mutató COVID-19-es betegeket (esetek) összehasonlították a GI-tüneteket nem mutató COVID-19-es betegekkel (kontroll). Eredmények: Összesen 150 kórházi COVID-19 beteget vontak be, amelyek közül 31 (20,6%) betegnél volt legalább 1 vagy több GI-tünet (esetek). Őket hasonlították össze a 119 GI-tünetek nélküli COVID-19 beteggel (kontroll). Az esetek átlagéletkora 57,6 év (SD 17,2), a kontrollé 63,3 év (SD 14,6) volt. A társbetegségek és a laboratóriumi leletek tekintetében nem észleltek statisztikailag szignifikáns különbséget. Az elsődleges kimenetel a halálozás volt, amely nem különbözött az esetek és a kontrollok között (41,9 vs. 37,8%, p = 0,68). Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a másodlagos kimenetekben, beleértve a tartózkodási időt (LOS, 7,8 vs. 7,9 nap, p = 0,87) és a gépi lélegeztetés szükségességét (29 vs. 26,9%, p = 0,82). Megbeszélés: Vizsgálatunkban a COVID-19-ben a GI-manifesztációk jelenléte a felvételkor nem járt együtt a mortalitás, a LOS vagy a mechanikus lélegeztetés növekedésével.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A súlyos akut légzőszervi szindrómás coronavírus 2 (SARS-CoV-2) által okozott 2019. évi új coronavírusos megbetegedés (COVID-19) járványként indult a kínai Wuhanban. Később globális világjárvánnyá nyilvánították, amelynek jelenlegi epicentruma New York . A SARS-CoV-2 elsősorban közvetlen expozíció (cseppek, emberről emberre) útján terjed. Feltételezik azonban, hogy fertőzött tárgyakkal, levegő útján és széklet-orális úton is terjed . A COVID-19 túlnyomórészt légúti betegség, amely lázzal, fáradékonysággal, száraz köhögéssel, étvágytalansággal, izomlázzal és nehézlégzéssel jelentkezik . Azonban a gyomor-bélrendszeri (GI) megnyilvánulásokat, mint a hányinger, hányás, hasmenés és hasi fájdalom egyre inkább a COVID-19 fontos megnyilvánulásaként ismerik el . A COVID-19 egyéb tünetei, mint például a dysgeusia és az anosmia szintén egyre nagyobb figyelmet kapnak, mint a COVID-19 fontos tünetei.

A COVID-19 fertőzés spektruma az enyhétől a kritikusig terjed. A betegek többségének (81%) enyhe, 14%-ának súlyos, 5%-ának pedig kritikus betegségben szenved . A súlyos COVID-19 fertőzéssel összefüggő tényezők közé tartozik az előrehaladott életkor >65 év, krónikus légzőszervi betegségek, magas vérnyomás, cukorbetegség (DM), rosszindulatú daganatok és szív- és érrendszeri betegségek . Egy nemrégiben az USA-ból publikált tanulmányban a betegek mintegy 12%-a szorult gépi lélegeztetésre, és a gépi lélegeztetésen lévő betegek halálozási aránya 88% volt . Pan és munkatársai vizsgálatában a GI-tünetek jelenléte magasabb májenzimszintekkel, alacsonyabb monocitaszámmal és hosszabb protrombinidővel járt együtt. A COVID-19 szisztematikus áttekintés alapján a GI-tünetek összevont prevalenciája 18% volt. A leggyakrabban jelentett GI-tünet a hasmenés (13%), amelyet a hányinger vagy hányás (10%) és a hasi fájdalom követett. A SARS-CoV-2-t a COVID-19 betegek székletmintáiban a tünetek teljes megszűnése után is kimutatták . Ezért a széklet-orális átvitelt is lehetséges átviteli módnak tekintik . A GI-tünetek előfordulása valószínűleg a SARS-CoV-2 bélrendszeri tropizmusának köszönhető. Ráadásul a GI-tünetek egyidejűleg jelentkezhetnek, vagy akár meg is előzhetik a légúti manifesztációkat . Ritkán a COVID-19 betegek csak GI tünetekkel jelentkezhetnek légzőszervi tünetek nélkül .

Ezért egyre nagyobb az érdeklődés az iránt, hogy a GI tünetek társulnak-e a súlyos betegséghez. Ellentmondásos jelentések vannak arról, hogy a GI-tünetek társulnak-e a súlyos COVID-19-hez vagy sem . Ezért ebben a tanulmányban azt kívántuk elemezni, hogy a GI-tünetek jelenléte a kórházi felvétel idején összefügg-e a mechanikus lélegeztetéssel vagy a halálozással azokhoz képest, akiknek nem voltak GI-tünetei.

Módszerek

Tanulmány felépítése és adatforrás

Ez egy retrospektív kohorszvizsgálat, amelyet a Brookdale University Hospital Medical Center (BHMCNY), egy brooklyni (New York) tercier ellátást nyújtó akadémiai egészségügyi központban felvett COVID-19 betegek kohorszán végeztünk. A BHMCNY nonprofit egészségügyi szolgáltató, amely Kelet-Brooklyn közel 1 millió lakosát szolgálja ki. A BHMCNY intézményi felülvizsgálati bizottsága minimális kockázatú kutatásként hagyta jóvá ezt a tanulmányt, miközben anonimizált és azonosítatlan retrospektív adatgyűjtést használt, és eltekintett a tájékozott beleegyezés követelményétől. A vizsgálatba azokat az egymást követő betegeket vontuk be, akiket 2020. március 18. és 2020. március 31. között a SARS-CoV-2 nazofaringeális polimeráz láncreakciós teszteléssel megerősített COVID-19 diagnózissal vettek fel a kórházba. Kizártuk azokat a betegeket, akik 18 évesnél fiatalabbak voltak, akik nem kerültek kórházba, és akiket ambulánsan kezeltek, a terhes betegeket, a SARS-CoV-2 nasopharyngealis tesztelés eredményeinek elérhetetlenségét, valamint a halálozásra vagy az elrendelésre vonatkozó hiányzó adatokat.

A betegek demográfiai adataira, klinikai tüneteire, társbetegségeire, otthoni gyógyszerezésére, a megjelenéskori életfunkciókra, a felvételi laboratóriumi vizsgálatokra, a fekvőbeteg-gyógyszerekre és az eredményekre vonatkozó adatokat gyűjtöttük össze (1. táblázat). Olyan demográfiai változókat kaptunk, mint az életkor, a nem, a faj, a dohányzási státusz és a BMI. Adatokat gyűjtöttünk több társbetegségről, mint például a magas vérnyomás, dyslipidaemia, koszorúér-betegség, DM, bármilyen rákos megbetegedés, krónikus obstruktív tüdőbetegség és asztma. Összegyűjtötték az angiotenzin konvertáló enzim gátló/angiotenzin receptor blokkoló, nem-szteroid gyulladáscsökkentő, aszpirin vagy sztatin használatára vonatkozó gyógyszeres anamnézist. Továbbá feljegyezték a kezdeti laboratóriumi adatokat, mint például a hemoglobinszint, a WBC, az abszolút limfocitaszám, a vérlemezkeszám, a ferritin, a C-reaktív fehérje (CRP), a d-dimer, a tejsav, az aszpartát-aminotranszferáz és az alanin-aminotranszferáz. Ha egy adott laboratóriumi vizsgálatot nem végeztek el a felvételkor, akkor a felvételt követő 24 órán belüli első laboratóriumi értékeket használták.

A vizsgálati kohorsz és a kimenetek csoportosítása

Vizsgálatunkban a GI-tüneteket úgy definiáltuk, mint hányinger, hányás, hasmenés vagy hasi fájdalom jelenlétét a felvétel időpontjában. A vizsgálati kohort a GI-tünetek jelenléte alapján 2 csoportra rétegeztük: COVID-19 GI tünetekkel (esetek) és COVID-19 GI tünetek nélkül (kontrollok). Az elsődleges kimenetel a bármilyen okból bekövetkező halálozás volt. Másodlagos kimenetként a kórházi tartózkodás teljes hosszát (LOS) és az adott kórházi tartózkodás alatti gépi lélegeztetés szükségességét határozták meg.

Statisztikai elemzés

A statisztikai elemzést az IBM SPSS szoftver 26-os verziójával (SPSS Inc., Armonk, NY, USA) végezték. A leíró összefoglaló statisztikákat folyamatos változók esetében átlag és SD, kategorikus változók esetében pedig gyakoriságok és százalékos arányok formájában mutattuk be. A kategorikus és folytonos változók statisztikai szignifikanciáját χ2-tesztekkel, illetve t-tesztekkel vizsgáltuk. Ha a folytonos változó nem normális eloszlású, a csoportok összehasonlítására nem parametrikus tesztet, például a Mann-Whitney U-tesztet használtuk.

Eredmények

Vizsgálati populáció és demográfiai alapadatok

A vizsgálati időszak alatt összesen 155 beteg került kórházba megerősített COVID-19-vel. Öt beteget a kizárási kritériumok alapján kizártak. Összesen 150 beteg felelt meg a befogadási kritériumoknak, és ők alkották a végleges vizsgálati populációnkat (1. ábra). Közülük 31 (20,6%) betegnek voltak GI-tünetei (esetek), 119 betegnek pedig nem voltak GI-tünetei (kontrollok) (1. táblázat). A leggyakoribb GI-tünet a hasmenés volt, amelyről a kohorsz 14,7%-ánál számoltak be, ezt követte a hányinger vagy hányás, amelyről a betegek 10,7%-ánál számoltak be, és csak a betegek 2%-ának volt hasi fájdalma (2. táblázat). A demográfiai változókat a 3. táblázat tartalmazza. Az átlagéletkor az eseteknél 57 év (SD ± 17) volt, míg a kontrolloknál 63 év (SD ± 15). Az átlagos BMI 31,7 és 30,7 volt az esetek és a kontrollok esetében. Az olyan társbetegségek, mint a magas vérnyomás, dyslipidaemia, krónikus obstruktív tüdőbetegség, asztma, koszorúér-betegség, DM és rák hasonlóan oszlottak meg a két csoportban (3. táblázat). A 2 csoport között nem volt különbség az egyéb tünetek, például láz, köhögés, nehézlégzés, fáradtság és myalgia jelenlétében.

Laboratóriumi adatok

A laboratóriumi adatok, például az átlagos hemoglobin-, WBC-, limfocita- és trombocita-számok értékeiben nem volt statisztikai különbség a két csoport között. Az átlagos ferritinszint alacsonyabb volt az eseteknél, mint a kontrolloknál, de nem érte el a statisztikai szignifikanciát (777 vs. 951 ng/ml, p = 0,61). Az átlagos CRP-, kreatinin- és tejsavszint mindkét csoportban magasabb volt, de statisztikailag nem volt szignifikáns, amint azt a 4. táblázat tartalmazza.

Eredmények

A vizsgálat eredményeit az 5. táblázat tartalmazza. A GI-tüneteket mutató betegek (esetek) mortalitása magasabb, 41,9% (13/31 beteg) volt, mint a kontrolloké, 37,8% (45/119 beteg), de ez nem érte el a statisztikai szignifikanciát (p = 0,68). A másodlagos kimenetelek – az átlagos LOS (7,8 vs. 7,9 nap , p = 0,87) és a gépi lélegeztetés szükségessége (29 vs. 26,9%, p = 0,82) – tekintetében nem volt szignifikáns különbség.

Diszkusszió

Ebben a vizsgálatban azt találtuk, hogy a COVID-19-vel kórházba került betegek 20,6%-ánál legalább 1 GI tünet, például hasmenés, hányinger, hányás vagy hasi fájdalom jelentkezett. A leggyakoribb GI-tünet a hasmenés volt, amelyet a hányinger/hányás és a hasi fájdalom követett. Nem volt szignifikáns különbség a betegek demográfiai adatai, a társbetegségek és a bemutatott laboratóriumi értékelések tekintetében a GI-tünetekkel rendelkező és a GI-tünetek nélküli betegek között. Továbbá nem volt összefüggés a GI-tünetek és más tünetek, például láz, köhögés, fáradtság és izomfájdalom között.

Vizsgálatunk azt mutatja, hogy a COVID-19 betegeknél a GI-tünetek előfordulása 20,6%, ami alacsonyabb, mint az USA-ban és Kínában más tanulmányok által jelentett, 50,5-61,3% közötti előfordulási gyakoriság. A GI-tünetek magasabb aránya ezekben a tanulmányokban valószínűleg annak köszönhető, hogy az anorexiát a GI-tünetek közé sorolták. Az anorexia nem specifikus tünet, amely összefügghet egy általános fertőző vagy gyulladásos folyamattal, ezért a mi vizsgálatunkban nem szerepelt specifikus GI-tünetként. Redd és munkatársai amerikai tanulmányában a COVID-19 betegeknél a GI-tünetek prevalenciája 61,3% volt. Ebben a tanulmányban 34,8%-ban jelentettek anorexiát, 33,7%-ban hasmenést és 26,4%-ban hányingert. A Pan és munkatársai által a kínai Wuhanban végzett vizsgálatban, bár körülbelül 50%-uk számolt be GI-tünetekről, e betegek többsége (78,6%) anorexiás volt. Amikor az anorexiát kizárták az elemzésből, csak 18,6%-nak voltak specifikus GI-tünetei. A COVID-19 betegek körében a GI-manifesztációk növekvő felismerésének tendenciája figyelhető meg a kínai Wuhanban történt kitörése óta. Az eredeti wuhani járvány kitörésekor az eseteknek csak 3%-ában jelentettek hasmenést. Ez a szám egy későbbi wuhani vizsgálatban 10%-ra, egy szingapúri vizsgálatban pedig 25%-ra emelkedett. Mivel az egészségügyi dolgozók körében egyre nagyobb a tudatosság a COVID-19 betegek GI manifesztációival kapcsolatban, a tanulmányokban megnőtt a GI tünetek jelenlétéről szóló jelentések száma.

A mi vizsgálatunkban nem volt összefüggés a GI tünetek és a COVID-19 betegek rossz kimenetele között. Korábbi tanulmányok ellentmondásos eredményekről számoltak be a GI-tünetek jelenlétével és a rossz kimenetellel kapcsolatban. A Pan és munkatársai által a kínai Wuhanban végzett vizsgálatban az emésztési tünetekkel rendelkező betegeknél hosszabb volt a LOS (9 vs. 7,3 nap, p = 0,013). Továbbá ez a tanulmány megállapította, hogy a COVID-19 súlyosságának és időtartamának növekedésével a GI-tünetek is fokozódnak. Zhou és munkatársai 191 betegen végzett multicentrikus vizsgálatában a GI-tünetek jelenléte emelkedett CRP-vel (7,3 vs. 3,8 mg/l, p = 0,021), emelkedett alanin-aminotranszferázzal (64,1 vs. 46,6 egység/l, p = 0,049) és alacsonyabb hemoglobinszintekkel járt együtt a GI-tünetek nélküli betegekhez képest. A Redd és munkatársai által végzett vizsgálatban azonban nem volt különbség a GI-tünetekkel rendelkező és a GI-tünetek nélküli betegek klinikai kimenetelében. Szintén nem számoltak be szignifikáns különbségekről a leukocitaszám, a hemoglobin, a vérlemezkék, a véralvadás vagy a májvizsgálatok tekintetében a GI tünetekkel rendelkező vagy nem rendelkező csoportokban.

Noha a COVID-19-ben a GI manifesztációkat okozó specifikus mechanizmusok nem teljesen ismertek, több elméletet is javasoltak. A SARS-CoV-2 esetében intestinális tropizmust figyeltek meg, ami az angiotenzin-konvertáló enzim-2 receptorokhoz való erős affinitása miatt lehet, és az angiotenzin-konvertáló enzim-2 receptorok nagymértékben kifejeződnek a nyelőcsőben és a bélhámsejtekben . Ezért nagy a valószínűsége a vékonybél közvetlen érintettségének, ami közvetlen citopátiás hatásokat eredményez, amelyek GI-tüneteket okoznak. Továbbá Redd és munkatársai megállapították, hogy a szaglás (anozmia) és az ízlelés (ageusia) elvesztése gyakran társult hányingerrel (korrigált OR 2,71, 95% CI: 1,21-6,20; p = 0,015) és anorexiával (korrigált OR 3,70, 95% CI: 1,49-9,16; p = 0,0048) a lehetséges zavaró tényezők ellenőrzése után. Bár ennek az összefüggésnek a pontos oka nem világos, a vírus orr- és szájüregi úton történő bejutása során a szagló- és ízlelő receptorok károsodása okozhatja . Emellett egy hongkongi vizsgálatban a hasmenéses betegeknél magasabb volt a széklet RNS-pozitivitás aránya a hasmenés nélküli betegekhez képest (38,5 vs. 8,7%, p = 0,02). Ez arra utal, hogy a SARS-CoV-2 közvetlen hatást gyakorol a GI traktusra . A vírusfertőzés is okozhat megváltozott bélpermeabilitást, ami felszívódási zavarokat eredményezhet . Végül a súlyos COVID-19 betegeknél a citokinviharból eredő gyulladásos válasz hipoxia által kiváltott béliszkémiát okozhat, és hozzájárulhat a hasmenéshez.

A tanulmány konkrét korlátai közé tartozik a retrospektív tervezés, a viszonylag kis minta, az egyközpontú kórházi vizsgálat és a validált tüneti eszközök hiánya. Ez szelekciós torzítást eredményezhet, és korlátozhatja az eredmények megbízhatóságát és általánosíthatóságát. A SARS-CoV-2 RNS jelenlétét nem tudtuk összefüggésbe hozni a GI-tünetekkel, mivel ezt a vizsgálatot intézményünkben nem végezték rutinszerűen. E korlátozások ellenére e tanulmány fő erőssége, hogy validálta Redd és munkatársai egy másik amerikai tanulmányának eredményeit a COVID-19 GI-manifesztációiról. Tanulmányunk New York-i adatokat is bemutat, ahol az afroamerikai betegek aránya szignifikánsan magasabb. Az otthoni gyógyszerekre, például a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkre és az angiotenzin-konvertáló enzim gátló/angiotenzinreceptor-blokkoló szerekre vonatkozó adatokat is bevontuk, amelyeket korábbi tanulmányokban nem mutattak be.

Következtetés

A GI tünetei gyakran fordulnak elő a kórházi COVID-19 betegeknél. Vizsgálatunkban a GI-tünetek nem voltak összefüggésben a COVID-19 betegek rosszabb kimenetelével, például a megnövekedett mortalitással, a hosszabb kórházi tartózkodási idővel és a fokozott mechanikus intubációval. Úgy tűnik, hogy a GI-tünetek a COVID-19-ben szenvedő betegeknél potenciálisan mellékszereplők lehetnek. Továbbá kiterjedtebb vizsgálatokra van szükség a GI-tüneteknek a COVID-19 kimenetelére gyakorolt hatásának értékeléséhez.

Etikai nyilatkozat

A BHMCNY intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta ezt a vizsgálatot mint minimális kockázatú kutatást, miközben anonimizált és de-identifikált retrospektív adatgyűjtést használt, és eltekintett a tájékozott beleegyezés követelményétől.

Érdekütközéssel kapcsolatos nyilatkozat

Minden szerzőnek nincs olyan összeférhetetlensége vagy pénzügyi kapcsolata, amelyet nyilvánosságra kellene hozni.

Finanszírozási források

A szerzők nem kaptak semmilyen támogatást.

A szerzők hozzájárulása

P.R., A.P. és H.G.: Koncepció és tervezés. P.R., I.O. és S.G.: Adatgyűjtés. A.P. és M.G.: A kézirat szerkesztése. P.R., I.O., S.G., M.G., A.A., H.G., and A.A.: Literature review, critical revision, and final approval of the manuscript.

Availability of Data and Material

This own work has been deposited in a pre-print repository .

Autori kapcsolatok

Cikk / Publikáció adatai

Copyright / Gyógyszeradagolás / Jogi nyilatkozat

Copyright: Minden jog fenntartva. A kiadó írásbeli engedélye nélkül a kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, nem reprodukálható vagy hasznosítható semmilyen formában vagy bármilyen elektronikus vagy mechanikus eszközzel, beleértve a fénymásolást, a rögzítést, a mikromásolást, vagy bármilyen információtároló és -kereső rendszerrel.
Drogadagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás megfeleljen a kiadás időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati előírások változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
Kizáró nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) nem vállalnak felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy vagyoni kárért.