FDG PET/CT a felnőttkori lágyrész-szarkóma kezdeti stádiumbeosztásában
Abstract
A lágyrész-szarkómák túlnyomórészt a tüdőben terjednek, és nem világos, hogy az FDG-PET-vizsgálatok milyen gyakran fedeznek fel olyan áttéteket, amelyek a mellkasi CT-vizsgálat vagy a klinikai vizsgálat alapján még nem nyilvánvalóak. Felnőtt végtag- és testfal-lágyrészszarkóma eseteket azonosítottak retrospektív módon. A Ewing-szarkómát, a rhabdomyosarkómát, a GIST-et, a desmoid tumorokat, a zsigeri tumorokat, a csonttumorokat és a retroperitoneális szarkómákat kizárták, ahogyan a követés, a válasz értékelésének vagy a kiújulásnak a céljából felvett betegeket is. Minden betegnél diagnosztikus mellkasi CT-vizsgálatot végeztek. 109 beteg felelt meg ezeknek a kritériumoknak, 87%-uknak közepes vagy magas fokú daganata volt. A leggyakoribb patológiai diagnózisok a leiomyosarcoma (17%), a liposarcoma (17%) és a differenciálatlan vagy pleomorf szarkóma (16%) voltak. A korábban nem reszekált primer tumorok 98%-a FDG-avid volt. A PET-vizsgálatok 91/109 esetben negatívak voltak távoli betegségre vonatkozóan. A negatív prediktív érték 89% volt. Tizennégy PET-vizsgálat pozitív volt. Ezek közül 6 betegnél már ismert volt az áttét, 3 hamis pozitív eredmény volt, 5 pedig újonnan talált áttétet jelentett (pozitív prediktív érték 79%). Az FDG-PET összesen 5 betegnél (4,5%) állapított meg stádiumemelkedést. Bár a PET-vizsgálatok bizonyos körülmények között hasznosak lehetnek, az FDG-PET-képalkotás rutinszerű alkalmazása a lágyrészszarkómák kezdeti stádiumbeosztásának részeként sorozatunkban valószínűleg nem változtatta meg a kezelést.
1. Bevezetés
A lágyrészszarkómák a rosszindulatú daganatok szövettanilag heterogén csoportja. Nem gyakori daganatok, a felnőttkori rosszindulatú daganatoknak mindössze 0,7%-át, a gyermekkori daganatoknak pedig körülbelül 6,5%-át teszik ki. 2011-ben az USA-ban várhatóan 10 980 új lágyrész-szarkómát diagnosztizálnak, és 3920 haláleset várható e daganatok miatt.
A lágyrészszarkómák hajlamosak a hematogén áttétképződésre, amelynek kockázata korrelál a tumor méretével, fokozatával, elhelyezkedésével és szövettani altípusával . Az áttétek leggyakoribb helye mind a megjelenéskor, mind a kiújuláskor a tüdő parenchimája. Mivel a tüdőléziók az összes áttét körülbelül 75%-át teszik ki, a hasi és kismedencei képalkotás kiegészítésének hasznosságát vitatják. Ez alól a terjedési mintázat alól lehetnek kivételek, például a myxoid vagy kereksejtes liposarkómák esetében, amelyekről ismert, hogy nagyobb hajlamot mutatnak a retroperitoneális és csontos áttétképzésre .
A PET/CT képalkotást vizsgálták lágyrészszarkómában a biopszia irányítására , a válasz értékelésére , az osztályozásra , a követésre és a prognózisra . Bár a PET/CT érzékenysége a primer lágyrész-szarkóma tumorok azonosítására jól ismert , különböző tanulmányok széleskörű érzékenységről és specificitásról számoltak be az áttétes betegség kimutatására . Az FDG-PET/CT hasznossága a hagyományos stádiumbeosztáson túlmenően a lágyrészszarkómák kezdeti stádiumbeosztásában még meghatározásra vár . Intézményünkben az FDG-PET/CT képalkotást rutinszerűen végezték a diagnózis felállításakor nagy kiterjedésű (AJCC T2) vagy magas fokú (FNLCC 2-3. fokozatú) szarkómás betegeknél. Ezeket a vizsgálatokat egy nagyobb, etikai felülvizsgálati bizottság által jóváhagyott, prospektív vizsgálat részeként végeztük, amely az FDG biztonságosságát és hasznosságát vizsgálta a daganatos betegek képalkotásában.
2. Anyagok és módszerek
2.1. Az FDG-képalkotás biztonságosságának és hasznosságának vizsgálata. Betegek
A McGill Egyetem Egészségügyi Központ Nukleáris Medicina Tanszékének PET/CT egységének 2004 májusa és 2010 novembere közötti adatbázisának áttekintése során 345 olyan beteget találtunk, akiket lágyrész- vagy csontszarkóma miatt teljes test FDG-PET-vel képeztek le. A Ewing-szarkómában, rabdomioszarkómában, gasztrointesztinális strómatumorban, desmoid tumorban, csonttumorban, zsigeri tumorban és retroperitoneális szarkómában szenvedő betegeket, valamint a követés, a válasz értékelése vagy a kiújulás miatt felvett betegeket kizárták. Így 109 olyan beteg maradt, akinél PET/CT-vizsgálatot végeztek a végtag- vagy testfali lágyrészszarkóma kezdeti stádiumbeállítása céljából. Ezeknek a betegeknek a kórházi kórlapjait áttekintették a vonatkozó klinikai információkért.
2.2. Hagyományos stádiumbeosztási vizsgálatok
A primer tumor helyének képalkotó vizsgálatán (általában MRI) kívül minden betegnél elvégezték a mellkas CT vizsgálatát. A betegek a kezelőorvos döntése alapján további vizsgálatokon estek át, jellemzően az áttétes betegségre gyanús tünetek vagy klinikai leletek kivizsgálására. A betegellátáshoz használt klinikai jelentéseket vették alapul a vizsgálat pozitívnak, negatívnak vagy bizonytalannak minősítéséhez. A bizonytalan vizsgálat jellemzően olyan mellkasi CT volt, amelyen milliméteres parenchymás és/vagy pleurális csomókat láttak.
A mellkas CT-vizsgálatokat, amelyeket a szövettani diagnózisok vagy a későbbi klinikai lefolyás megerősített, arany standardnak tekintették az áttét jelenlétének vagy hiányának meghatározására.
2.3. A mellkas CT-vizsgálatokat a szövettani diagnózisok vagy a későbbi klinikai lefolyás megerősítette. FDG-PET/CT-szkennelés
Az FDG-PET-vizsgálatokat az írásos beleegyezést követően a hibrid PET/CT-szkenneren (Discovery ST, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, USA) végezték, amely egy dedikált, teljes gyűrűs PET-szkennert és egy 16 szeletes spirális CT-szkennert kombinál. Intravénásan 370 és 500 MBq (10 és 13,5 mCi) FDG-t adtak be. Hatvan perccel az FDG-injekció beadása után egymás után CT- és PET-felvételeket készítettek a koponyaalaptól a felső combokig, további felvételeket a szarkóma elhelyezkedésének megfelelően. A vizsgálat PET-részében 2D akvizíciót végeztek, és a képeket ágyanként 4-5 perc alatt (a testsúlytól függően) 5-6 ágyállással (a beteg magasságától függően) vették fel. A PET csillapítással korrigált, a PET csillapítással nem korrigált, a CT és a fúziós képeket transzaxiális, koronális és sagittális síkban rekonstruálták egy rendezett részhalmaz-elvárásmaximalizáló (OSEM) iteratív algoritmus segítségével.
Azoknál a betegeknél, akiknél a primer tumor még a helyén volt, az SUVmax értékeket egy lekerekített érdeklődési terület eszközzel mértük, és szisztematikusan, szeletről szeletre kerestük az adott elváltozáson belül a legintenzívebb voxelt. A primer tumort PET-pozitívnak tekintették, ha az SUVmax értéke 2,5 vagy nagyobb volt. A betegellátáshoz használt klinikai jelentések alapján a vizsgálatot pozitívnak, negatívnak vagy határozatlannak tekintették az áttétes betegség jelenlétét illetően. Határozatlan vizsgálatnak számított az a vizsgálat, amelyen olyan FDG-avid léziót láttak, amely a metasztázisra nézve atipikusnak minősült, vagy a vizsgálat CT-komponensén nonavid eltérés volt látható.
3. Eredmények
2004 májusa és 2010 novembere között 109 betegnél végeztek teljes test FDG PET/CT képalkotást a lágyrészszarkóma kezdeti stádiumbeállításának részeként. A betegek és a tumor jellemzőit az 1. táblázat mutatja be. A betegek 19 százalékánál az elsődleges daganatot kimetsző biopsziával vagy nem tervezett kimetszéssel távolították el a stádiummeghatározás előtt. A korábban ki nem vágott primer tumorok 98%-a FDG-avid volt (medián SUVmax 7,7, tartomány 1,7-35,8). A tumorok 87%-a intermedier vagy magas fokú volt (FNCLCC 2-3. fokozat). A primer tumor az esetek 64%-ában T2b stádiumú volt. A leggyakoribb elsődleges lokalizáció az alsó végtag volt (66%). A leggyakoribb patológiai diagnózisok a leiomyosarcoma (17%), liposarcoma (17%), differenciálatlan vagy pleomorf (16%), fibrosarcoma (16%), synovialis sarcoma (12%), rosszindulatú perifériás ideghüvely tumor (10%) és epitheliod sarcoma (6%) voltak.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A PET-vizsgálatok 91/109 esetben negatívak voltak távoli betegségre vonatkozóan. E 91 esetből tíz esetben a mellkas CT-n metasztatikus betegséget mutattak ki (hamis negatív). A PET negatív prediktív értéke 89%, specificitása 96% volt. Tizennégy beteg PET-vizsgálata pozitív volt. Ezek közül 6 olyan betegnél volt, akiről már ismert volt, hogy metasztázisai vannak, 3 hamis pozitív eredmény volt, 5 pedig újonnan talált metasztatikus betegség. Valamennyi hamis pozitív vizsgálat további beavatkozásokat eredményezett: az egyik esetben a sípcsont fibrosus dysplasia nyílt biopsziáját (1. ábra), egy másik esetben a reaktív nyirokcsomók axilláris disszekcióját (2. ábra), egy másik esetben pedig a reaktív jobb csípőcsomók tűbiopsziáját. Négy beteg PET-vizsgálata bizonytalan volt. A 13-27 hónapos követés során e négy beteg közül egyiknél sem alakult ki áttétes betegség. Két véletlenszerű jóindulatú fültőmirigy-tumort találtak. A PET-vizsgálat egy véletlenszerű, nem kissejtes tüdőrákot is felfedezett, amelyet a mellkas CT-n nem azonosítottak egyértelműen, amely egy határozatlan 8 mm-es parenchymás csomót és nem specifikus mediastinalis adenopathiát jelzett.
Téves pozitív 48 éves férfi, akinek a jobb combján nagy myxoid liposarcoma volt (rövid nyíl), alacsony metabolikus aktivitással (SUV 2.6) biopsziára volt szükség, amely kimutatta, hogy a jobb distalis sípcsonton lévő avid (SUV 7,4) elváltozás (hosszú nyíl) fibrous dysplasia.
False Positive egy 29 éves férfi, akinek a bal deltoidban angiomatoid malignus histiocytoma (rövid nyíl) volt, SUV 6,5 értékkel. Az FDG-PET-vizsgálat egy hipermetabolikus bal hónalji nyirokcsomót (hosszú nyíl) mutatott ki 4,4 SUV értékkel. Ez utóbbit biopsziázták, és a végleges patológián reaktív nyirokcsomónak bizonyult.
A stádiumbeosztás végén a betegek 19%-ánál találtak áttétet. E 21 beteg közül 16 betegnek tüdőáttétje volt. Visszatekintve, az egyik betegnél, akinek nagy kerek sejtes liposarcoma volt a bokáján (3. ábra), a PET/CT CT-részletén egy 1,4 cm-es nem-avid suprarenalis nyirokcsomó volt látható. A PET-jelentésen nem említett elváltozás az utóvizsgálaton lényegesen nagyobb volt. A reszekció során bebizonyosodott, hogy áttétes lézióról van szó, és az eredeti PET-vizsgálat ebben a sorozatban hamis negatívnak számít.
Téves negatív egy 35 éves beteg, akinek a jobb boka nagy kereksejtes liposarcomája (fent, kis nyíl) miatt nefrectomiára volt szükség egy nagy infrarenalis tömeg (lent, hosszú nyíl) miatt, amely utólag nem FDG-avid lézió volt a stádiumfelmérő FDG-PET-vizsgálaton (középen, hosszú nyíl).
A PET-képalkotás alapján összesen 5 betegnél történt upstaging (4,5%): közülük 3-nak csak extrathoracalis metasztázisai voltak, egy betegnél a mellkas-CT-n nem azonosított tüdőmetasztázisok, egy betegnél pedig extrathoracalis és tüdőmetasztázisok is voltak. Az áttétes betegség megállapítása lágyékcsomó-biopsziát eredményezett, amelyet egy betegnél lágyékcsomó-disszekció és sugárterápia, egy másik betegnél az alsó végtag lágyrész-metasztázisainak reszekciója, a másik 3 betegnél pedig palliatív kemoterápia kiegészítése követett. Mind az 5 betegnél elvégezték az elsődleges daganat sebészi eltávolítását, ami egy betegnél amputációt, egy másik betegnél pedig a lágyrész- és tüdőmetasztázisok metasztatektómiáját tette szükségessé. Mind a 4 beteg életben volt az utolsó követéskor. Két betegnél nincs nyoma kiújuló betegségnek, 2 betegnél progresszív áttétes betegség alakult ki a tüdőben, és palliatív kemoterápiában részesül, egy betegnél pedig stabilan fennmaradt az áttétes betegség. Megjegyzendő, hogy egy különösen érdekes betegnél, akinél a fent említett, rosszindulatú perifériás ideghüvely tumor volt a combban, a PET/CT-n két lágyrész-metasztázist találtak az alsó végtagban, ami sebészi kimetszést eredményezett (4. ábra). A PET, valamint a mellkasi CT gyanúsnak tűnő tüdőgöböt is kimutatott, amely végül megnőtt és áttétesnek bizonyult. A tüdőlézió sebészi kimetszésén is átesett, és szisztémás kemoterápiában részesült; jelenleg nincs nyoma kiújuló betegségnek. A gyanútlan extrathoracalis betegség valódi pozitív PET-je az 5. ábrán látható.
Ez az 58 éves beteg, akinek a jobb combjában rosszindulatú perifériás ideghüvely tumor volt (hosszú nyíl), valóban pozitív. Az FDG-PET-vizsgálat két további hipermetabolikus elváltozást mutatott ki a bal vádliban (rövid nyíl). Ezeket később reszekálták, és szinkron perifériás ideghüvelydaganatnak bizonyultak. Négy évvel később a beteg remisszióban van, és jól van.
Egy 45 éves betegnél, akinek a bal alsó hasfali angioszarkómáját nemrég reszekálták, a PET/CT felvételét mutatta ki a bal lágyéktájékon (nyíl). Ezt később biopsziát végeztek, és bebizonyosodott, hogy metasztatikus angioszarkómáról van szó.
Végezetül a PET nem változtatta meg a már ismert M1-es betegségben szenvedő betegek kezelését. A PET/CT érzékenysége az áttétes betegség kimutatására 52%, pozitív prediktív értéke pedig 79% volt (2. táblázat).
|
||||||||||||||||||
4. Megbeszélés
Már kevés olyan beszámoló van, amelyben metabolikus képalkotást használtak a lágyrészdaganatok kezdeti stádiumbeosztásában. Ráadásul ezek a sorozatok általában heterogén diagnózisokat és csonttumorokat is tartalmaznak.
Tateishi és munkatársai retrospektív tanulmányukban 117 olyan beteg képeit tekintették át, akiknél csont- vagy lágyrészdaganat gyanúja miatt végeztek stádiumbeosztást. A hagyományos képalkotás mellett, amely technécium-99 m-HMDP csontszcintigráfiát, mellkasi röntgenfelvételt és teljes test CT-t tartalmazott, minden esetben FDG-PET-vizsgálatot is végeztek. A metabolikus képalkotás a hagyományos képalkotáson túl további 14%-ban talált távoli áttéteket. Ezen áttétek anatómiai helyét nem adták meg. Megjegyzendő még, hogy a betegek 41%-ának volt áttétje, és a sorozatban csontos daganatok mellett lágyrész-osteoszarkómák és Ewing-szarkómák is szerepeltek, amelyeket a mi vizsgálatunkból kizártunk.
Egy másik retrospektív vizsgálatban Iagaru és munkatársai 44 csontos és lágyrész-szarkómás betegről számoltak be, akiket kombinált PET/CT-vel képeztek le. A CT és a metabolikus részeket külön-külön vizsgálták. A PET kevésbé érzékenynek bizonyult a CT-nél az áttétek kimutatására 78,6% versus 82,3%, de specifikusabbnak 92,8% versus 76%. A csonttumorok és a Ewing-szarkómák mellett ez a sorozat tartalmazott rabdomyosarkómákat is. A kéziratból nem lehetett megmondani, hogy a metabolikus képalkotás kiegészítésével bármelyik betegnek lett volna-e upstage-je.
A csont- vagy lágyrészszarkóma kezdeti stádiumbeállítása céljából képalkotott 16 betegből álló kis sorozatban Piperkova et al. arról számolt be, hogy a metabolikus képalkotás nem mutatott ki további metasztatikus léziókat a CT-képalkotáshoz képest .
Eredményeink nem meglepőek, tekintettel a távoli áttétek gyakoriságára betegpopulációnkban és a lágyrészszarkóma várható terjedési mintázatára. Ha az áttétes betegség elővizsgálati valószínűsége 20%, és az áttétes elváltozások 75%-a intrathoracalis lesz (ahol a CT érzékenyebb ), az 5% alatti hozam nem váratlan, különösen, ha figyelembe vesszük a tüneti elváltozásokat, a hagyományos képalkotáson látható elváltozásokat és a hamis negatív eredményeket. Még akkor is, ha sorozatunkban az összes alacsony fokú daganatot, az összes kis tumort (T1) és az összes felületes daganatot kizártuk, a kezelés csak az esetek 3,3%-ában változott. A szövettan mind az 5 esetben, ahol a kezelést megváltoztatták, eltérő volt; azonban egyik sem volt alacsony fokú. Bár célszerűnek tűnne a PET-stádiumbeosztás hozamát úgy növelni, hogy a PET alkalmazását a várhatóan nagyobb arányú extrathoracalis metasztázisokkal rendelkező betegekre korlátozzuk, ez nem feltétlenül egyszerű javaslat. Például, bár a myxoid liposarcoma köztudottan nagyobb hajlamot mutat a csontos áttétek kialakulására, az MRI hasznosabb lehet a szűrésre . A kiválasztott klinikai forgatókönyvekben a PET az alacsony hozam ellenére indokolt lehet a klinikai ellátásra gyakorolt nagy hatás miatt.
Sorozatunkban három hamis pozitív és három bizonytalan PET-lelet további vizsgálatokhoz és sebészeti beavatkozásokhoz vezetett. A felmerülő költségeken túl az ilyen leletek a primer tumor késleltetett kezeléséhez és további betegmorbiditáshoz vezethetnek.
Tudomásunk szerint ez a legnagyobb és leghomogénebb betegsorozat, amely felnőtt végtag- és testfal-lágyrészszarkóma kezdeti stádiumbeállításaként FDG-PET-képalkotáson esett át. Ha a gyermekkori típusú daganatokat, a csonttumorokat és a zsigeri primereket kizárjuk, a standard mellkasi képalkotáshoz képest nyújtott többletinformáció korlátozottnak bizonyult. A nem kissejtes tüdőrákkal ellentétben, ahol a PET-stádiummeghatározás mellett pusztán gazdasági alapon lehet érvelni, a mi sorozatunkban nem került sor költséges műtétre. Bár a haszon nehezen számszerűsíthető, úgy tűnik, hogy azok a betegek, akiket a PET által kimutatott áttétes betegségük miatt agresszívebben kezeltek, profitáltak a korai agresszív kezelésből.
5. Következtetés
Bár a primer felnőtt lágyrészszarkómák 98%-át találtuk FDG-avidnek, a lágyrészszarkóma kezdeti stádiumbeállításának részeként az áttétes betegség kimutatására szolgáló rutin FDG PET-képalkotás alkalmazása a betegeink kevesebb mint 5%-ánál változtatta meg a kezelést.
Érdekütközések összeférhetetlensége
A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget vagy pénzügyi hozzájárulást a tanulmányon végzett munkájuk során.
Megköszönés
Az előzetes adatokat az American Society of Clinical Oncology 2009-es éves ülésén, Orlando Floridában, május 29. és június 2. között mutatták be, az előzetes adatokat pedig a Current Oncology-ban tették közzé.
Leave a Reply