Fabella-szindróma

Meghatározás/leírás

A szindróma olyan tünetek csoportját jelöli, amelyek együttesen betegséget, pszichológiai rendellenességet vagy más rendellenes állapotot jeleznek vagy jellemeznek. A fabella-szindróma esetében a térdízületben poszterolaterálisan elhelyezkedő kis csont okozta kóros állapotot jelöli. A poszterolaterális térdfájdalom társulhat a fabella jelenlétéhez, és ezt az előfordulást fabella-szindrómának nevezhetjük. A szindrómára akkor kell gondolni, ha érzékenységet találunk az oldalsó combcsontkondilus hátsó oldala felett.

Klinikailag releváns anatómia

Fabella

A fabella egy szezámcsont az emberi térdízület posterolaterális kapszulájában. A fabella a térd hátsó részén helyezkedik el, ahol a húzófeszültség vonalai metszik egymást. Csuklósan kapcsolódik az oldalsó combcsont ízületi felszínének hátsó részéhez, és a gastrocnemius izom izomrostjaiba ágyazódik. Elöl a fabellát a térdízület hátsó tokja határolja, hátul pedig a ferde poplitealis szalag és az oldalsó gastrocnemius-ín végpontjánál helyezkedik el. Ezenkívül a fabellofibuláris szalag (vagy lig. of Vallois) a fibulafej disztális bemenetéig fut. Funkcionálisan úgy gondolják, hogy a fabellának a patellához hasonló szerepe van a térdízület nyújtási erőinek egyik pontról a másikra való átirányításában, míg a fabella a hajlító oldalon átirányítja az erőket

Epidemiológia /Etiológia

A fabella jelenléte az emberekben széles skálán mozog, és az irodalomban 20%-tól 87%-ig terjed. A fabella a populáció 10-30%-ánál található meg, és ha jelen van, akkor 50% az esélye, hogy kétoldali. Bizonyos esetekben megfigyelhető az anatómiai variáns (járulékos csont) családi hajlama. A legújabb anatómiai vizsgálatok szerint a fabella jelenléte nagyobb arányban fordul elő az ázsiai népességben. Az ázsiai népesség fokozott előfordulása utalhat a térdelés és guggolás eltérő szokásaira, és ezáltal a fokozott húzóerőkre. A tünetek kialakulásának másik javasolt kockázati tényezője a szomatotípushoz kapcsolódik; az ektomorf testalkatúaknál nagyobb valószínűséggel alakul ki neuropátia, mint az endomorf testalkatúaknál. Ez potenciálisan annak köszönhető, hogy az ektomorf szomatotípusú egyéneknél a bőr alatti zsírszövet kevésbé szigetel.

A Fabella-szindrómát a térd poszterolaterális szöveteinek mechanikus irritációja miatt a TKA utáni fájdalom nem gyakori, de releváns okaként azonosították. A Fabella-szindróma tünetei a poszterolaterális fájdalom és a térd hajlításakor fellépő fogó érzés (vagy kattogó hang). Prichett összefüggést feltételezett a fabella jelenléte és a térd OA kialakulásának fokozott kockázata között.

A tünetek közé tartozik a posterolaterális régióban jelentkező fájdalom, amely a térd teljes kinyújtásakor még jobban fáj, és a combcsont condylus elleni kompresszió miatt helyi érzékenység is jelentkezhet. E tünetek többsége a fabella ismétlődő súrlódásának eredménye a posterolaterális femur condylus fölött.

A kimetszett fabellákból vett szövettani minták mikroszkópos vizsgálata két látható tendenciát mutatott:

1. Az első egy csontos fabella volt, amely a tipikus hosszú csonthoz hasonló tulajdonságokat mutatott. A kompakt csont egy szivacsos csontmagot vett körül, amely csontvelővel vagy medulláris üreggel rendelkezett. Az alapos vizsgálat nagy nagyítással kimutatta, hogy ez az irányzat adipocitákat és kötőszövetet tartalmaz. A periférián rostos porcokat és kollagénrostokat is találtak.
2. A második irányzat eozinofil hialinporcból állt ki, a lacunákon belül lapított kondrocitákkal. Ezt a szubkondrális csont felszínén azonosították.

Jellemzők/klinikai megjelenés

A legtöbb esetben a fabella nem fáj. Ha mégis fáj, akkor fabella-szindrómának nevezzük. Éles fájdalomról, helyi érzékenységről és a fájdalom fokozódásáról ismerhető fel a fabella területén a térd teljes kinyújtásakor. Fájdalmat okozhat térdhajlítás, lépcsőzés, keresztbe tett lábakkal való ülés és sportolás közben is. A fájdalom a térd varus típusú terhelésével és a sípcsont passzív és aktív belső rotációjával jár. Ha a fabella túl közel van a közös szárkapocsideghez, az bizsergés, lábleesés és lépcsőzetes járás oka lehet ( azaz járás közben a láb felemelése közben a lábfej lóg a lábujjakkal lefelé mutatva, a személynek magasabbra kell emelnie a lábát, hogy a lábujjak ne súrolják a padlót).

Differenciáldiagnózis

A posztero-laterális térdfájdalom és diszfunkció diagnosztizálása nehéz lehet, de fontos a megfelelő beavatkozáshoz. Baker-cisztát, laterális szalaginstabilitást, meniscusszakadást és proximalis tibiofibularis ízületi hipomobilitást is figyelembe kell venni. Más több anatómiai struktúra is lehet a forrás, beleértve a postero-laterális sarokstruktúrákat, a ilio-tibialis szalagot és a biceps femoris ínt.

A fabella szabálytalan megjelenése összetéveszthető egy idegen testtel. MRI-n a femur condylus hátsó rendellenességének tűnhet, ami néha osteochondralis defektusként vagy laza testként értelmezhető. Ez a laza test azonban könnyen megkülönböztethető a fabellától, mivel a fabella térdhajlításkor elmozdul az oldalsó combcsontgumótól.

Diagnosztikai eljárások

A fabella csont tapintással, mágneses rezonanciás képalkotással (MRI) és ultrahanggal kimutatható.

Kimeneti mérések

Vizuális analóg skála

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) kérdőív értékeli a funkcionális állapotot és az életminőséget (QoL) bármely típusú térdsérülésben szenvedő betegeknél, akiknél fokozott az OA kialakulásának kockázata; azaz elülső keresztszalag (ACL) sérülésben, meniscus sérülésben vagy chondrális sérülésben szenvedő betegeknél.

Vizsgálat

A fizikális vizsgálat a térd poszterolaterális részén duzzanatot/érzékenységet mutathat.

A fabella tapintása egy szilárd csomó jelenlétére utalhat a bal posterolateralis poplitealis fossa poplitealisban, medialisan a biceps femoris ínhoz képest, és körülbelül 1 cm átmérőjű.

A mozgástartomány azt mutatja, hogy az aktív vizsgálat legérzékenyebb gyakorlatai a mély guggolás, a térd teljes kinyújtása. A fabella medialis-laterális és superior-inferior irányú járulékos mozgásának értékelését is el kell végezni. A proximális tibiofibuláris ízület és a patellofemorális ízület ízületi vizsgálatát el kell végezni a fabellával kapcsolatos tüneteknek a patellofemorális és a proximális tibiofibuláris ízületektől való megkülönböztetése érdekében.

A keresztszalagok, a kollaterális szalagok és a meniscusok értékeléséhez, valamint a posterolaterális fájdalom egyéb okainak kizárásához szükséges a térdízületi struktúrák integritásának általános szűrése, beleértve a varus-valgus tesztet, a Lachman-tesztet, az anterior-posterior drawer tesztet és a húzópróbát.

Az izmok erejének alapos vizsgálatát kell elvégezni,

A közös fibuláris ideg érintettségének mechanikai provokációja indokolt a fabella közelsége miatt. Az ideg összenyomásakor az alsó lábszár oldalsó részén bizsergés figyelhető meg (Tinel-jel)

Röntgenfelvételt és néha ultrahangot használnak a fabella sesamoid jelenlétének megerősítésére. A mágneses rezonanciás képalkotás értékes lehet a térdfájdalom egyéb okainak kizárására. Ezenkívül a mágneses rezonanciás képalkotás a fabella irritációjával kapcsolatos elváltozásokat, gyulladást, az oldalsó gastrocnemius ín megvastagodását és az ízületi porc barázdálódásának bizonyítékát mutathatja a hátsó oldalsó combcsonti condyluson.

Az orvosi kezelés

A fabella fájdalom szindrómát kezdetben konzervatív módon kell kezelni, de ha a tünetek továbbra is fennállnak a fabella sebészi reszekciója a térd posterolaterális sarkának megfelelő rekonstrukciójával, a végleges kezelés hatékony. Első beavatkozásként helyi érzéstelenítő vagy szteroid injekciót kell beadni a terület közelébe. A nem műtéti kezelés magában foglalja a szteroid injekciót, a sínnel és gipsszel történő immobilizációt, az aktivitás átmeneti korlátozását, a fizikai modalitást, a manuális terápiát és a fájdalomcsillapító szereket.

A radiális extrakorporális lökéshullám-terápia (rESWT) egyre nagyobb figyelmet kap, mint a különböző mozgásszervi problémák új kezelési stratégiája, hatékonysága, noninvazivitása és alkalmazhatósága miatt. rESWT háromezer lökéshullám 12 Hz-es frekvenciával történő leadásával jár. Ezt az eljárást kéthetes időközönként lehet elvégezni, összesen egy-négy alkalommal. A rESWT mechanizmusa magában foglalja a nem myelinizált érzőidegek pusztulását, a hiperstimulációs fájdalomcsillapító hatást és a neovaszkularizációt a degenerált szövetekben. Egy sorozatban a kezelést követően a betegek a fájdalom intenzitásának hirtelen csökkenését észlelték: három esetben a fájdalom intenzitása nyolcasról egyesre, egy esetben pedig négyesről nullára csökkent. A fájdalomintenzitás-skála e csökkenései a két hónapos klinikai utánkövetéskor is fennmaradtak.

A nem operatív kezelésre nem reagáló betegeknél azonban sebészeti kezelésre is sor kerülhet. A fabella kimetszése sikeresen elvégezhető akár nyílt, akár artroszkópos beavatkozásként.

Fizikoterápiás kezelés

A kutatások szerint a tünetek fizioterápiával enyhíthetők. A manuális terápia átmeneti megoldást jelenthet. A fabella és az oldalsó gastrocnemius lágyrészének mobilizálása, majd a fabella mediális, laterális és inferior csúszása a posterolaterális térdfájdalom azonnali csökkenését okozza. Növeli a térd flexiójával, extenziójával és rotációjával járó tevékenységek toleranciáját. A korlátozott aktív térdflexió a térdízület teljes mozgástartományává javítható. A nervus peroneus communis a fabellától lateralis irányban mobilizálható. T. Zipple et al. klinikai esetleírása szerint egy betegnél a tünetek csökkentek olyan önkezelési technikával, hogy az érintett térdet hason fekve 90 fokig hajlították, majd egy hozzátartozó felfelé húzta a lábat.

A tanulmány szerint a nyitott fabella kimetszése után a mozgástartomány (ROM) nem korlátozott, és a mozgásvesztés elkerülése érdekében a flexiós/extenziós gyakorlatokat közvetlenül posztoperatívan kell elkezdeni. Rutinszerűen nem használnak merevítőt. A páciensnek megengedik, hogy mankó segítségével a súlyát a tűrésnek megfelelően viselje, amíg sántítás nélkül tud járni. Általában a műtét utáni első 2 hétben van szükség mankóra. A mankók használata azonban a beteg belátása szerint történik. A bokapumpát, az egyenes lábemelést és a quadricepszgyakorlatokat a műtét után azonnal el kell kezdeni, ahogyan az tolerálható, és a gyakoriságot fokozatosan napi 3-5 alkalomra kell növelni. A versenyszerű tevékenységekhez való visszatérés körülbelül 3-4 hónap múlva megengedett, amikor a kapszula és a lágyrészek kellőképpen meggyógyultak.