Eszközök és technikák a csapatmunka javítására és a betegkárosodás elkerülésére

Bevezetés

Az egészségügyi szakemberek gyakran feltételezik, hogy gyakorlottak a kollégákkal, a betegekkel és a családokkal való kommunikációban. Számos betegbiztonsági incidens, panasz és gondatlansági kereset azonban az egészségügyi személyzet közötti, illetve a személyzet és a betegek vagy hozzátartozóik közötti rossz kommunikációval kapcsolatos, ami arra utal, hogy a személyzet túlbecsülheti, mennyire hatékonyan kommunikál. A jól együttműködő és hatékonyan kommunikáló csapatok jobban teljesítenek és biztonságosabb ellátást nyújtanak. Egyre több bizonyíték van arra is, hogy az egészségügyi dolgozók csapatépítése életeket menthet (Hughes et al, 2016). Ez a cikk azt vizsgálja, hogy a csapatmunka és a kommunikáció néha miért nem sikerül, ami hibákhoz és a betegek károsodásához vezethet. Olyan eszközöket és technikákat ismertet, amelyek a gyakorlatba beépítve javíthatják a csapatteljesítményt és a betegbiztonságot.

Teammunka és betegbiztonság

A betegek ellátása csapatmunka. A hatékony betegellátás a kórteremben vagy osztályon dolgozó egyes munkatársak hatékony együttműködésén múlik. A csapat állhat kiváló egyéni ápolókból vagy orvosokból, akik klinikai értelemben jártasak és ügyesek, de ahhoz, hogy ez a betegek javát szolgálja, jó együttműködésre is szükség van egymással.

Ahol hibák történnek, az általában nem a betegséggel vagy gyógyszerrel kapcsolatos technikai tudás hiánya, hanem a rossz kommunikáció vagy csapatmunka miatt van (Yule et al, 2006; Gawande et al, 2003). Például egy technikailag képzett ápoló diagnosztizálhatja a beteg szepszisét, de az eset időben történő eszkalálásának biztosítása a kommunikáció és a csapatmunka nem technikai készségeit is megköveteli. Az NHS-ben dolgozó személyzet nagy részét abban a feltételezésben képezték ki, hogy a betegek biztonságának megőrzéséhez elegendő az egyéni kiválóság. Ez kezd megváltozni, mivel számos alapfokú ápolói tanterv ma már tartalmaz némi szakmaközi és emberi tényezőkkel kapcsolatos képzést.

A csapatmunka kulcsfontosságú elemei:

• kommunikáció;
• helyzetfelismerés;
• vezetés;
• együttes támogatás.

Ezek képezik a TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), egy amerikai képzési program alapját, amely bizonyítottan javítja a csapat hatékonyságát és a betegbiztonságot (Neily et al, 2010). Számos amerikai kórház használja a programot a személyzet képzésére, és néhány kórház az Egyesült Királyságban is követni kezdi ezt a példát. Ez a cikk azt vizsgálja, hogyan romlik el néha a kommunikáció és a csapatmunka, és ismerteti a TeamSTEPPS néhány eszközét és technikáját.

Kommunikáció

A hibák egyik valószínű oka, amikor az egészségügyi szakember kommunikál egy kollégájával, de nem ellenőrzi, hogy a kolléga helyesen kapta-e meg az üzenetet, és/vagy amikor a kolléga nem ellenőrzi, hogy megértette-e azt. Hányszor volt már tanúja annak, hogy a kommunikáció megszakadt, és hallotta, hogy egy kolléga azt mondta: “Ó, én azt hittem, hogy X-re gondoltál, nem pedig Y-ra”. Az élet más területein a félreértések elkerülése érdekében az üzenet átvételének ellenőrzése bevett gyakorlat. Például, amikor telefonon rendelek elviteles ételt, a rendelésemet átvevő személy visszaolvassa nekem; a címemet is ellenőrzi, így kisebb az esélye a hibáknak vagy késéseknek a kiszállításban.

Az egészségügyben az ennél sokkal fontosabb üzeneteket ellenőrzés nélkül adják át a csapattagok között vagy a személyzet és a betegek vagy hozzátartozóik között. A címzett bólint vagy azt mondja, hogy “OK”, a feladó pedig azt feltételezheti, hogy az üzenet hatékonyan továbbításra került, de ez nem biztos, hogy így van, ami hibákhoz és a betegek károsodásához vezethet. Annak ellenőrzése, hogy az általunk küldött vagy fogadott üzeneteket megértettük-e, létfontosságú, különösen akkor, ha olyan munkatársakkal dolgozunk, akiket nem ismerünk, mint például a kölcsönzött ápolók.

Szituációs tudatosság és közös mentális modellek

A szituációs tudatosságot úgy határozzuk meg, mint “annak a helyzetnek a pontos ismerete vagy megértése, amelyben a csapat működik” (Alonso és Dunleavy, 2013). Leegyszerűsítve azt jelenti, hogy tudjuk, mi történik körülöttünk. Az ember azt feltételezné, hogy az egészségügyi szakemberek állandóan ezt teszik, de az igazság az, hogy néha elveszítik a helyzetfelismerést. Ha az autópályán vezetünk, folyamatosan figyeljük, mi történik körülöttünk, és ezeket az információkat arra használjuk, hogy megjósoljuk, mi történhet legközelebb, és szükség esetén cselekedjünk. Ha elkezd egy másik rádióállomást keresni, elveszíti a figyelmét, és könnyen hibát követhet el. Ez a munkahelyen is megtörténhet.

A helyzetfelismerésünket úgy tartjuk fenn, hogy a környezetünket pásztázzuk a történésekkel kapcsolatos nyomok után. Például, romlik-e valamelyik beteg állapota? Túl gyorsan nő a munkaterhelés a rendelkezésre álló személyzethez képest? Hogyan birkózik meg a személyzet? Ez elengedhetetlen a nemkívánatos események elkerülése érdekében, ezért a csapat minden tagjának folyamatosan tisztában kell lennie a helyzettel. Senki sem képes azonban belelátni mások fejébe, ezért az is lényeges, hogy megfigyeléseinket megosszuk a csapattagokkal. Ez is nyilvánvalónak tűnik, de a hibák gyakori forrása, ha a munkatársaknak eltérő a helyzetfelfogásuk, azaz eltérőek a közös mentális modellek.

A közös mentális modellek “a feladatok, a helyzetek/környezetek, a csapatok vagy más tényezők közös kognitív reprezentációi, amelyek lehetővé teszik a csapattagok számára egymás cselekedeteinek előrejelzését” (Weaver et al, 2013). A jó csapatmunka egyik kulcsa, hogy a műszak során rendszeresen megosszuk a kollégákkal az észleléseinket (mentális modelljeinket). Ez hasonlít a hangos gondolkodásra, egyszerű megfigyelésekre a betegekről, a munkaterhelésről, az erőforrásokról, az aznapi tervet fenyegető veszélyekről és egyebekről.

Vezetés

Néha azért történnek hibák, mert a személyzet nem szívesen vet fel aggályokat vagy tisztázza a kétértelmű üzeneteket vagy helyzeteket. Ha Ön a csapat vezetője, pozitív kultúrát teremthet azzal, ha elmondja a csapatának, hogy szeretné, ha félelem nélkül felvethetnének minden aggályt és feltehetnének minden kérdést, legyen az bármilyen triviális is.

Hibák azért is előfordulhatnak, mert a csapat vezetője nem tette mindenki számára egyértelművé a szerepeket és a felelősségeket. Ez ahhoz vezethet, hogy a feladatokat nem végzik el, mert senki sem tudja, kinek a feladata (például egy beteg vizeletkatéterét nem távolítják el, holott el kellett volna), vagy a feladatokat kétszer végzik el, mert két csapattag úgy gondolja, hogy az ő felelőssége (például egy beteg két különböző időpontot kap egy járóbeteg-rendelésre). Az egyes személyek szerepének és felelősségi körének tisztázása segít a csapat hatékonyabb és biztonságosabb munkavégzésében. Az átadás-átvételkor a csoportvezető feladata, hogy megbizonyosodjon arról, hogy minden munkatárs megértette, hogy ki miért felelős a műszak során.

A munkatársak bemutatkozásának kérése is segít. Az egészségügyi szakemberek egyre gyakrabban dolgoznak folyékony csapatokban, amelyekben lehetnek kölcsönzött ápolók, helyettesítő orvosok vagy más osztályokról a hiányok pótlására küldött személyzet. Ha a csapat minden tagja bemutatkozik az átadás-átvételkor, ez megkönnyíti a kollégák megszólítását a műszak során, ha bármilyen probléma merülne fel. A csapat így képet kaphat arról is, hogy ki milyen szintű tapasztalattal rendelkezik – ellenkező esetben tévesen feltételezhetik, hogy egy csapattag csak a kora miatt tapasztalt ápoló vagy szakorvos.

Közös támogatás

Képzeljünk el egy forgalmas akut felvételi osztályt, ahol négy fekvőhely van, és mindegyikhez egy-egy ápoló van beosztva. A vezető ápoló 6-os besorolású, a másik három pedig viszonylag frissen képzett. Mindannyian elfoglaltak, de nem szívesen kérnek segítséget. A három ápoló aggódik, hogy úgy tűnhet, mintha nem tudnának megbirkózni a munkaterheléssel. A vezető ápoló szeretné demonstrálni, hogy ő irányít, és felajánlja, hogy segít a többieknek; ők azonban visszautasítják, mert attól tartanak, hogy ez rossz fényt vethet rájuk. Ennek következtében mindannyian lemaradnak a fontos feladatokkal: néhány beteg megfigyelése késik, és nem tartják be a kétórás váltásokat.

A segítség felajánlásának, kérésének vagy elfogadásának elmulasztása stresszhez és munkatúlterheltséghez vezet, ami növeli a hibák és a károkozás kockázatát. Jobbá kell válnunk ezekben a dolgokban, hiszen a betegbiztonság függhet tőlük. A munkatársaknak érezniük kell, hogy elfogadható, ha segítséget kérnek, ha túlterheltnek érzik magukat, hogy nem fogják őket hatástalannak vagy időbeosztásra képtelennek tartani. A kölcsönös támogatás kulcsfontosságú: a hatékony csapatokban az emberek támogatják egymást. A csapatban mindenkinek gondoskodnia kell a másikról, és figyelnie kell a stressz és a túlterheltség jeleit a kollégáinál.

eszközök és technikák

Zártkörű kommunikáció

A zártkörű kommunikáció olyan technika, amely csökkenti a félreértésekből és téves feltételezésekből eredő hibák kockázatát. Amint az 1. ábrán (mellékelve) látható, mind a feladó, mind a címzett megerősíti, hogy az információt helyesen adták át és megértették. Jó ötlet, ha a csoportvezetők a csapattal való kommunikáció során zártkörű kommunikációt alkalmaznak. Ez a példamutatás arra fogja ösztönözni a munkatársakat, hogy ugyanezt a helyes gyakorlatot alkalmazzák.

Readback

A visszaolvasás hasonló a zártkörű kommunikációhoz. Azt jelenti, hogy visszaolvassa a küldőnek az általa adott információt, hogy ellenőrizze, helyesen értette-e azt. Ilyen lehet például egy újonnan felvett beteg gondozásának átvétele, vagy a műszakkoordinációval kapcsolatos fontos információk átadása. Például az átvevő nővér mondhatja az átadó nővérnek: “Ellenőrizhetem, hogy mindent jól értettem-e? Ő itt Jones úr, 47 éves, nincs kórtörténete, a sürgősségin keresztül mellkasi fájdalommal vették fel, és szeretné, ha megkérném az orvost, hogy ellenőrizze a troponinját, és ma este ismételje meg az U&E-t.”. A visszaolvasás segíthet annak tisztázásában is, hogy ki miért felelős, mivel ez az átadáskor nem lehet egyértelmű, és így fontos beavatkozások maradhatnak el vagy késhetnek.

SBAR eszköz

A sok NHS trösztben használt SBAR kommunikációs eszköz négy szakaszra strukturálja a kommunikációt:

• S: helyzet; Hello, itt Peter Jones. A 25-ös kórterem ápolója vagyok. Smith úr miatt telefonálok.
• B: háttér; Smith úr 92 éves. Tegnap vették fel mellkasi fájdalmakkal. Korábban két infarktusa volt, és szívelégtelensége van.
• A: értékelés; Ma megvizsgáltam őt, és aggódom – nagyon rosszul néz ki. Légzésszáma 34, oxigénszaturációja 86% 15L-en. A NEWS értéke nyolc.
• R: ajánlás; Szeretném, ha most azonnal megnézné őt, kérem.

A SBAR szakaszok kiegészíthetők egy readback (R) szakasszal – ekkor SBARR lesz belőle (Haig KM et al, 2006).

Checklisták

A helyzetfelismerésünk fenntartása és a megfigyelések megosztása a kollégákkal mellett tisztában kell lennünk saját sebezhetőségünkkel és hibalehetőségünkkel is. Ezt egy egyszerű önellenőrzési gyakorlat segítségével tehetjük meg, amelyhez használhatjuk az I’M SAFE ellenőrzőlistát vagy a “három vödör” modellt.

A TeamSTEPPS eszköz, az I’M SAFE ellenőrzőlista a következőket jelenti:

• I: betegség;
• M: gyógyszeres kezelés;
• S: stressz;
• A: alkohol és drogok;
• F: fáradtság;
• E: étkezés és kiválasztás.

A listán végigmegy, és megkérdezi magától, hogy ezek közül a tényezők közül bármelyik hatással lehet-e Önre. Ha például előző este túl sok alkoholt fogyasztottál, másnap reggel akadályozva lehet bizonyos feladatok elvégzésében. Minél több pozitív választ kap, annál valószínűbb, hogy hibát követ el.

A 2. ábrán (NPSA, 2008) látható (mellékelt) “három vödör” modell a következőképpen működik:

• Az “én” vödör akkor telik meg, ha késik, éhes, stresszes, rosszul érzi magát, és így tovább;
• A “kontextus” vödör akkor telik meg, ha a kórteremben vagy az osztályon létszámhiány, rossz vezetés vagy felszereléshiány van;
• A “feladat” vödör akkor telik meg, ha az Önre bízott feladatok ismeretlenek vagy technikailag igényesek.

Minél jobban megtelnek az egyes vödrök, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy hibát követ el.

A csapat minden munkatársa lefuttathatja e két ellenőrzőlista egyikét például a műszak elején. Ha úgy érzi, hogy sérülékeny és ezért hajlamos a hibázásra, ezt meg kell osztania a kollégáival, hogy szemmel tarthassák Önt.

Biztonsági megbeszélések

A biztonsági megbeszélés a személyzet rövid, műszakonként egyszer vagy többször történő összejövetele, amelynek célja a helyzetfelismerés fenntartása, a megfigyelések megosztása és a kockázatok átbeszélése: mely betegek okoznak aggodalmat? Van-e olyan beteg, akinél fennáll az állapotromlás veszélye? Milyen a személyzeti ellátottság? Milyen a munkaterhelés? A biztonsági értekezleten bárki részt vehet vagy vezetheti, legyen az ápolónő, orvos, fizioterapeuta, takarító vagy kórtermi titkár.

A biztonsági értekezlet arra is alkalmat adhat, hogy felülvizsgáljuk, mennyire jól teljesít az osztály vagy a kórterem bizonyos területeken, például az esések vagy a fekélyek tekintetében. Ha a biztonsági megbeszélés célja például az elesések felülvizsgálata, a csapat olyan kérdéseket tehet fel magának, mint:

• Ki az, akinek az elesése miatt ma a leginkább aggódunk?
• Minden egyes beteg esetében vannak-e intézkedéseink az elesések megelőzésére?
• Van valakinek bármilyen információja, javaslata vagy aggálya, amit meg szeretne osztani a csapattal?

Elbeszélgetések

Az elbeszélgetések a műszak végén tartott rövid megbeszélések, amelyeken áttekintik, hogyan teljesített a csapat. Az 1. keretes írás a TeamSTEPPS debrief ellenőrzőlistát mutatja be példaként arra, hogy mit kell megbeszélni. A munkatársak vonakodhatnak attól, hogy a műszak végén tartsanak megbeszélést, mivel ez még hosszabbá teheti az amúgy is hosszú napot – vagy éjszakát -, de a megbeszélést a műszak vége felé is el lehet végezni, nem pedig a műszak végeztével. Bárki vezethet eligazítást, de logikus, ha ezt az a nővér végzi, aki a műszakot vezette.

Az emberi tényezők

Az emberi tényezők közé tartozik minden, ami a munkánk során hatással van ránk. A Clinical Human Factors Group az emberi tényezőket a munka kontextusában úgy határozza meg, mint “a környezeti, szervezeti és munkahelyi tényezők, valamint az egyéni jellemzők, amelyek befolyásolják a munkahelyi viselkedést”. Ide tartozik a munkánk megszervezése, a csapatunk felállítása, a kórterem vagy az osztály kialakítása, az orvosi berendezések kialakítása, és természetesen a fiziológiai korlátaink – az olyan tényezők, mint a fáradtság, az éhség vagy a dehidratáltság hatása az ápolók teljesítményére.

Az emberi tényezők iránt egyre nagyobb az érdeklődés az egészségügyben, valamint az NHS számára az elveik alkalmazásából származó potenciális előnyök iránt (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Egyes kórházak a kommunikáció és a csapatmunka javítása érdekében humán tényezők oktatását tartják. A 2. keretes írásban található online források közül kettő az emberi tényezőkről szól.

A Nursing and Midwifery Council Code (2015) kiemeli a hatékony csapatmunka és kommunikáció biztosításának, a potenciális károkozás csökkentésének, valamint az emberi tényezők hatásának figyelembevételének szükségességét. A biztonság megőrzéséről szóló szakaszában arra ösztönzi az ápolókat és szülésznőket, hogy “vegyék figyelembe a hibák és azok hatásainak csökkentésére vonatkozó jelenlegi bizonyítékokat, ismereteket és fejleményeket, valamint az emberi tényezők és a rendszerhibák hatását”.

Összefoglaló

A rossz csapatmunka és a rossz kommunikáció gyakran szerepel a hibák, panaszok és gondatlansági igények hátterében. A jó csapatmunka és a hatékony kommunikáció csökkenti a betegeket érő károk kockázatát, ugyanakkor növeli a személyzet elkötelezettségét is. Ezek egy erényes kört indítanak el: ha Ön egy jó csapatban dolgozik, amely világosan kommunikál és támogatja Önt abban, hogy felemelje a szavát, akkor nagy valószínűséggel boldogabb lesz a munkahelyén. Bizonyított tény, hogy a személyzet nagyobb elégedettsége jobb minőségű ellátáshoz vezet (West és Dawson, 2012).

A cikkben tárgyalt eszközök és technikák javíthatják a csapatmunkát, ami viszont növelheti a betegbiztonságot. A 3. doboz olyan kérdéseket sorol fel, amelyek arra ösztönzik Önt, hogy gondolkodjon el a csoportmunkáról a saját környezetében, és gondolkodjon el azon, hogyan használhatná ezeket az eszközöket és technikákat a saját gyakorlatában.

• A TeamSTEPPS eszközöket és technikákat az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának és az Egyesült Államok Védelmi Minisztériumának Egészségügyi Kutatási és Minőségi Ügynökségének engedélyével idézzük és reprodukáljuk.