Enterococcus casseliflavus és Enterococcus gallinarum mint a spontán bakteriális peritonitis kórokozói | Annals of Hepatology

Bevezetés

A multidrog-rezisztens baktériumok okozta fertőzés fontos kérdésként merül fel a kórházi betegek körében, és különösen érdekes a cirrózisos betegek esetében, mivel gyakran használnak széles spektrumú antibiotikumokat és megváltozott immunválaszuk miatt. A közelmúltban két olyan betegen segítettünk, akiknél a vancomycin-rezisztens enterococcusok (VanC genotípus) Enterococcus casseliflavus és Enterococcus gallinarum pozitív aszcitikus folyadéktenyészetét mutatták ki. Bár cirrózisos egyéneknél már beszámoltak pozitív vértenyészetről ezen Enterococcusokra vonatkozóan,1 ez az első esetjelentés Enterococcus casseliflavus által okozott spontán bakteriális peritonitisről (SBP) és a hatodik eset Enterococcus gallinarum által okozott SBP-ről.2-5

Az eset leírása

Egy 56 éves, Child-Pugh C, MELD 17 alkoholos cirrózisban szenvedő férfit alultápláltság miatt felvettek a gasztroenterológiai osztályra. Tíz hónappal korábban hepatocelularis carcinoma reszekciónak vetették alá, és rosszul működő transjugularis portoszisztémás söntje volt. Kórházon belül vancomycint és meropenemet kapott Staphylococcus epidermidis és Serratia marcescens pozitív vértenyésztés miatt. A felvétel ötvenedik napján mind az ascitális folyadék, mind a vértenyésztés pozitív volt Enterococcus casseliflavusra. A következő laboratóriumi eredményeket kapta:

• –

  Hemoglobin 10,3 g/dl.

• –

  Leukociták 1,8150/mm3.

• –

  Neutrofilek 15,826/mm3.

• –

  Hrombocitaszám 172,000/mm3.

• –

  Teljes bilirubin 0.7 mg/dl.

• –

  Kreatinin 1,8 mg/dl és nemzetközi normalizált arány 1,51.

• –

  Albumin 2.6 g/L.

• –

  Nátrium 131 mEq/L.

Aszcitális folyadékon az albumin 1,8 g/L, a neutrofilek 3,571/mm3 voltak. Mivel a tenyésztési eredmények előtt empirikusan meropenemet vezettek be, és a 48 órás aszcitális folyadék összsejtszám 46 sejt/mm3 volt, az antibiotikumot fenntartották, és a beteg nem sokkal később májtranszplantáción esett át. A májtranszplantációt követő felépülése eseménytelen volt, és jelenleg ambulánsan követik.

Egy 63 éves nőt nem-alkoholos steatohepatitishez kapcsolódó cirrózissal, Child-Pugh C, MELD 15, felvettek a gasztroenterológiai osztályra hasi fájdalom és az ascites súlyosbodása miatt. A felvételkor Enterococcus gallinarumra pozitív aszcitisztenyésztést mutattak ki. A következő laboratóriumi eredményeket kapta:

• –

  Hemoglobin 12,7 g/dl.

• –

  Leukociták 9810/mm3.

• –

  Neutrofilek 7.269/mm3.

• –

  Hrombocitaszám 132.000/mm3.

• –

  Teljes bilirubin 3.1 mg/dl.

• –

  Kreatinin 0,9 mg/dl

• –

  Nemzetközi normalizált arány 1,52.

• –

  Albumin 1.9 g/L.

• –

  Nátrium 132 mEq/L.

Aszcitális folyadékban az albumin 0,3 g/L, a neutrofilek száma 2610/mm3 volt. A beteg 7 napig gentamicint és ampicilint kapott, majd ambuláns követés céljából elbocsátották.

Diszkusszió

Az E. gallinarum és az E. casseliflavus törzsek specifikus kromoszómális vanC génnel rendelkeznek, amely alacsony szintű vancomycin-rezisztenciához vezet,4 és klinikai jelentőségük még nem teljesen tisztázott.6 Ritkán nyerik ki őket klinikai mintákból, de súlyos invazív fertőzéseket okozhatnak.4Az E. gallinarum és az E. casseliflavus az általános populáció normális bélflórájának összetevői; ez akadályozza az átvitelük kockázati tényezőinek azonosítását.4,7 Mindazonáltal az antibiotikumok, például a harmadik generációs cefalosporinok, kinolonok, penicillinek, karbapenemek, aminoglikozidok és vankomicin használata szerepet játszhat az ezen organizmusokkal való kolonizáció fokozásában.4,7 Az intenzív osztályon az E. gallinarummal és az E. casseliflavusszal való kolonizációról a betegek akár 23%-ánál is beszámoltak, és ez összefügg a korábbi karbapenemhasználattal és a nefropátia jelenlétével.8 A betegek gyakran súlyos alapbetegségeket mutatnak, és súlyos invazív betegséget manifesztálnak, a halálozási arány változó, 13 és 40% között mozog.2,6 Mivel a VanC VRE-k általában nem terjednek a betegek között, rutinszerűen nem javasolt a kontaktus óvintézkedés.2,6 Az enterococcus antimikrobiális in vitro érzékenységét vizsgáló tanulmány szerint mind az E. gallinarum, mind az E. casseliflavus érzékeny volt a penicilinre, ampicilinre, imipenemre és teicoplaminre.9 A mi mindkét esetünkben izolált enterococcus in vitro érzékenységet mutatott az ampicilinre és a gentamicinre (magas MIC-vel). Az E. gallinarum által okozott SBP és bacterascites más, korábban bejelentett eseteit amoxicilinnel3 és ampicilinnel2 kezelték.

Összefoglalva, az E. gallinarum és az E. casseliflavus nem gyakori, de fontos kórokozói az SBP-nek és bacterascitesnek. A klinikusokat figyelmeztetni kell arra a lehetőségre, hogy a vankomicin esetleg nem hatékony az E. gallinarum és az E. casseliflavus ellen, és az antibiotikumválasztásnak az antibiogram eredményein kell alapulnia.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.

Érdekütközési összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek be érdekellentétet.

Finanszírozási támogatás

Nincs pénzügyi támogatás.

Nincs pénzügyi támogatás.