Combizomsérülések: miért számít a hely és az anatómia!

Tracy Ward megvizsgálja a standard hamstring rehabilitáció alapelveit, kibővíti azokat az izomcsoporton belüli anatómiai elhelyezkedés szerinti megkülönböztetéssel, és megmutatja, hogy ez hogyan vezet át specifikusabb rehabilitációs protokollokba.

2019 Az angol Joe Root beszélget Jofra Archerrel, mielőtt combizomsérüléssel elhagyja a pályát Action Images via Reuters/Andrew Boyers

A combizomsérülések a leggyakoribb lágyrészsérülések a csapatsportágakban és az atlétikában. Az újrasérülések igen magas aránya (háromból egy) arra utal, hogy a sérülések kezelésében gyakoriak a lehetséges hibák(1). Ezek a hibák közé tartozhat a sporthoz való korai visszatérés, a nem megfelelő vagy nem specifikus rehabilitáció, vagy akár a fentiek kombinációja is.

A klinikusok általában a sérülés gyógyulási fázisa – azaz a gyulladás és a szöveti helyreállítás szakasza – szerint tervezik a combhajlító rehabilitációját. Egy alternatív megközelítés a sérült izmot a sérülés mechanizmusa alapján kezeli. Például a nagy sebességű futás és hirtelen gyorsulás okozta sérülés más rehabilitációs módszert diktálhat, mint a lassú, de extrém izomnyújtással járó, nyújtással összefüggő sérülés(2,3). A British Athletics újabb kutatásai azonban azt sugallják, hogy a rehabilitációs eredmények javítása érdekében a klinikusoknak a combizomsérülések anatómiai elhelyezkedésére kell összpontosítaniuk(4). Azt javasolják, hogy a sérült combhajlítóizmok kezelésének tükröznie kell az érintett szövetek – fascia, izom és ín – terhelésre adott eltérő reakcióit és gyógyulási sebességét. Ezért a sérülés helyének meghatározása alapvető fontosságú.

Míg a klinikai vizsgálat megerősítheti a combhajlítócsont sérülését, a sérülés pontos anatómiai helyét klinikailag nehéz megerősíteni (lásd az 1. ábrát). Ennek ellenére vannak olyan klinikai jelek, amelyek az érintett szövetre utalnak. A hirtelen vagy fokozatosan jelentkező, a comb hátsó részén jelentkező fájdalom jelezheti a myofasciális sérülést. A fájdalomra vonatkozó panaszok ellenére a sportoló általában megőrzi mozgástartományát és erejét. Azok, akik nagy sebességű sprintek vagy ugrások végrehajtása után hirtelen fellépő fájdalomról számolnak be, gyakran az izom-ínhüvelyi csomópontban szenvednek sérülést. Az összehúzódási mechanizmus károsodása ezen a szinten súlyos fájdalmat, gyengeséget és korlátozott mozgást okoz. Az inakon belüli sérülések a nagy sebességű sprintek vagy nyújtások erőteljes mechanizmusától hirtelen keletkeznek. A tünetek közé tartozik a mozgástartomány, az erő és az antalgikus járás elvesztése.

Az MRI viszont képes azonosítani a sérülés pontos helyét és kiterjedését, és segíthet a sportba való visszatérés becslésében. Például egy sérült ín gyógyulása valószínűleg tovább tart, mint egy sérült izomé, mivel a kollagénszintézishez, az átalakuláshoz és az erő biztonságos továbbítására való képesség helyreállításához több időre van szükség (5). A sérülés konkrét helyének ismerete segít a klinikusoknak a megfelelő tervezésben és abban, hogy reális elvárásokat közvetítsenek a sportoló felé a rehabilitációs menetrenddel kapcsolatban.

1. ábra: A combizom sérülésének helyének anatómiai ábrázolása(3)

A combizom rehabilitáció alapelvei

*Specifikusság

A combizom három különálló izomrészből áll, amelyek azonos eredetűek és összhangban működnek, de eltérő egyéni működéssel rendelkeznek (lásd a 2. ábrát). A biceps femoris a legaktívabb a gyorsítás és a véglendítés során, ahol a talajjal való érintkezéskor lassítja a láb előre irányuló mozgását(4,6). Ezért ez generálja a legnagyobb erőket a sprinttevékenységek során. Ugyanakkor az intenzív aktív megnyújtó összehúzódások során is sérülékeny(4,7).

A sérült combizom értékelésénél figyelembe kell venni a sportoló korábbi sérüléseit is. A korábbi sérülések támpontot adhatnak a jelenlegi probléma helyére. Például a hegszövet jelenléte csökkent szöveti mozgást eredményezhet, ami jelentős megterheléshez vezethet az MTJ-nél(7). A semitendinosus a legnagyobb nyúlási sebességnek van kitéve; a semimembranosus pedig a lendítés és az állás fázisaiban az erőtermelésért felelős, de a legkevésbé képes megnyúlni(3,4). A terhelés progressziójának ezért kifejezetten a sérült területre és annak a biomechanikai mechanizmusban betöltött szerepére kell irányulnia.

*Beterhelés

A fokozatos futógyakorlatokat már 48 órával a combizomsérülést követően el kell kezdeni; a bizonyítékok azt mutatják, hogy ennek nincs káros hatása, valamint hogy a sportoló visszatérése után csökken az újrasérülések aránya(8). A progresszív futóedzéseknek fokozatosan kell növelniük a sebességet a sprintsebesség felé, valamint aktív izomhosszabbítást kell végezniük. Ez a progresszió funkcionális terhelést és kondicionálást biztosít a combhajlító izmoknak, ami felkészíti őket a későbbi sprintelésre(9).

* Erő & kondicionálás

A sprintelés nagy excentrikus erőket generál a combhajlító izmokban. Ezért a sérülés gyakran akkor következik be, amikor a láb kinyújtott állapotban van, közvetlenül a sarokütés előtt. A járási ciklusnak ezen a pontján az izmok a legnagyobb hosszukban vannak, miközben maximálisan összehúzódnak a test lassítása érdekében. Ezt szem előtt tartva az excentrikus rehabilitációs gyakorlatok növelik az izom optimális hosszát az erőkifejtéshez, és utánozzák a combfeszítők biomechanikai hatását. Emellett kisebb terhelést igényelnek ahhoz, hogy nagy erőket generáljanak az izomban, így csökkentve a sérült szövet általános terhelését(10).

A combhajlítóizom-sérülések több mint kétharmada a játék/verseny vége felé következik be, amikor a sportoló gyakran fáradt. Fáradt állapotban a sportoló kevesebb funkcionális erővel rendelkezik, kevesebb excentrikus nyomatékot termel, és előfordulhat, hogy nem éri el a szükséges izomhosszúságot. A fáradt izom nagyobb sérülésveszélynek van kitéve, ha nem tudja felvenni a terhelést és az energiaátadást(11).

A fáradt combizom ezért sérülésveszélyesebb. A combhajlító izmok fáradás alatti terhelése a rehabilitáció során ésszerű módszer az izom ilyen helyzetekhez való alkalmazkodására. Az izometrikus gyakorlatok hasznosak lehetnek a fáradással szembeni ellenállás kialakításában. Az izometrikus összehúzódások “rugószerű” húzóreakciót is létrehozhatnak az ínban, miközben a kontraktilis elemek csökkentett terhelés alatt dolgoznak(4). Utasítsuk a sportolót, hogy a fáradással szembeni ellenálló képesség fejlesztése érdekében a futóedzéseken való részvétel után végezze ezeket az erőnléti gyakorlatokat.

Szövetspecifikus rehabilitáció

1) Fascia

A fasciaszövet sérülése kezdetben fájdalmasabbnak tűnik a gazdag neurovaszkuláris innerváció miatt. Azonban ugyanezek a tényezők elősegítik a gyors gyógyulást. A gyulladás és az ödéma beindítja a javulási folyamatot, és a kutatások szerint a maximális erő fele hét napon belül, a teljes erő pedig három hét alatt tér vissza(4). Mivel az izom-ín struktúrák épek, a rehabilitáció gyorsan haladjon futógyakorlatokkal és egy tipikus erőnléti edzésprogrammal. Ezeknél a felszínesebb sérüléseknél nincs szükség óvatosságra vagy a combizom kondicionálásának elkülönítésére. A rehabilitációnak inkább az alsó végtagok biomechanikájának javítására kell összpontosítania, mint például a csípőhajlítási szög, a törzskontroll, a lábkoordináció, a karok használata futás közbeni forgatásban és a lábfej talajjal való érintkezése(4).

2) Musculotendinus junction

Az izom kontraktilis részének károsodása miatt ezek a sérülések azonnali gyengülést eredményeznek, ami csökkenti az izom erőfejlesztő képességét. A nyújtás is rendkívül fájdalmas. A rehabilitációt kíméletes, alacsony terhelésű, kis volumenű, csökkentett hatótávolságú gyakorlatokkal kell kezdeni, mint például izometrikus gyakorlatok, guggolás vagy step-up(4). A gyakorlatok progressziójának ezután a fáradási ellenállás növelésére kell törekednie a terhelés növelésével, miközben a térfogat csökken, a hangsúlyt az excentrikus terhelésre kell helyezni a csípődomináns gyakorlatokon keresztül, majd térddomináns excentrikus gyakorlatokra kell áttérni. A futógyakorlatok bevezetése akkor legyen, ha a járás fájdalommentes, és a fájdalomszintek pontszámai 3/10-nél kisebbek a combfeszítők minimális nyújtása mellett.

3) Az ínon belüli

Az ín gyógyulása hosszabb időt vesz igénybe, mint a többi szöveté, a komplex kollagénszintézis, átalakulás és érés miatt, amelynek meg kell történnie ahhoz, hogy az ín újra elérje a húzószilárdságát. Klinikailag úgy tűnhet, hogy a részleges ínszáron belüli sérülések gyorsan rendeződnek, ha az izom-ín egység kontraktilis eleme sértetlen marad(4). A gyógyuláshoz szükséges élettani időskála ismeretében a rehabilitációt kezdetben izometriával kell kezdeni. A korai terhelés elkerülése érdekében a sérülést követő három hétig késleltesse az excentrikus gyakorlatokat. A gyakorlatok megkezdésekor az izmot legalább az egy ismétléses maximális terhelés 80%-ával terheljük, és legalább 12 hétig folytassuk a terhelés fokozását, még akkor is, ha a tünetek megszűnnek(4).

1. táblázat: A legfontosabb hamstring rehabilitációs elvek anatómiai elhelyezkedés szerint

Mintás rehabilitációs gyakorlatok

Korai stádiumú, alacsony terhelésű gyakorlatok:

• Squats
• Step-ups
• Hamstring curls (izometrikus vagy koncentrikus)
• Glute bridges (lásd a 2. ábrát)

2. ábra: Glute bridges

Megjegyzés: A nagyobb kihívás érdekében végezze felemelt lábbal egy padon.

Csípcsont-domináns excentrikus gyakorlatok:

• Román holtpontemelés (két- vagy egylábas – lásd 3. ábra)
• Feszített csípőnyújtás (lásd 4. ábra)

3. ábra: Román holtpontemelés

Megjegyzés: Haladjunk súly növelésével és egylábas gyakorlatként történő végrehajtással.

4. ábra: Hanyatt fekvő csípőnyújtó gyakorlat

Térddomináns excentrikus gyakorlatok:

• Nordic hamstring curls

Főbb pontok összefoglalása

• A lágyrész-sérülések között nagy számban fordulnak elő lágyrész-sérülések, valamint jelentős az újrasérülési arányuk.
• A sonkaszalag-sérülés diagnózisát anatómiai elhelyezkedés szerint kell osztályozni a specifikusabb rehabilitációs előírás érdekében, mivel a különböző szövetek különböznek a gyógyulási sebességük és a terhelésre adott válaszuk tekintetében.
• Meghatározni, hogy a fascia, az izom-tendinus junction vagy az intra-ín sérüléséről van szó.
• A sonkaszalag rehabilitáció standard elveit kell követni, beleértve a futóterhelés-kezelést, az erőedzést és a fáradási ellenállóképességi kondicionálást.