Cecostomia

Caecostomia

A caecostomia még mindig vitatott eljárás a distalis anasztomózis dekompressziójára, akut vastagbélelzáródás esetén vagy caecalis volvulusban történő rögzítésre (Hunt, 1960; Clarke és Hubay, 1972; Benacci és Wolff, 1995). A vastagbélelzáródás miatt végzett kaekosztómia halálozási aránya 1938 és 1943 között 50% volt, 1947-55 között pedig 44% (Goligher és Smiddy, 1957). Magas halálozásról számolt be Maynard és Turell (1955) és Wangensteen (1942), de ez egy korábbi korszakot, valamint a vizsgált betegek gyengeségét tükrözi. Későbbi adatok 11-55% közötti halálozási arányról számolnak be (Polk és mtsi., 1964; King és mtsi., 1966; Jackson és Baird, 1967; Clarke és Hubey, 1972). A halálozási számok általában magasabbak a vastagbélelzáródás esetén (Gerber és Thompson, 1965). A cekosztómia eredményei divertikuláris betegségben különösen kiábrándítóak: a cekosztómia gyakran nem záródik spontán, és a peridivertikuláris szepszis fennáll (Jackson és Baird, 1967). Még akkor is, ha az elzáró elváltozást eltávolították, a betegek 24%-ánál székletfisztula alakult ki (Clarke és Hubey, 1972), és 16%-ban szepszist jelentettek. A dekompressziós cekosztómia miatt cekosztómiát végző betegek 3-10%-ánál volt szükség a perzisztáló cekosztómiás fisztula sebészi lezárására (Edmiston és Birnbaum, 1955; King és mtsi., 1966; Jackson és Baird, 1967; Clarke és Hubey, 1972).

A kaekosztómiát akut vastagbélelzáródás esetén nagyrészt megszüntették (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber és Thompson, 1965), de néhányan még mindig alkalmazzák a bél anasztomózisok dekompressziójára (Graham, 1948; Stainback és Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson és Baird, 1967; Wolff és Wolff, 1980; Goldstein és mtsi., 1986), különösen azoknál a gyermekeknél, akiknél végbélnyílás-záródási zavar és Hirschsprung-kór miatt végeztek áthúzásos beavatkozást (Guttman, 1985). A jelenlegi szószólók a caecum extraperitonealizációjának és a nagy de Pezzer-katéter használatának fontosságát hangsúlyozzák. Benacci és Wolff (1995) a Mayo Klinikán 67 betegnél végzett caecostomia eredményeit tekintette át; az indikációk a következők voltak: pszeudo-obstrukció (26), obstrukció (11), caecumperforáció (10), caecumvolvulus (9), anasztomotikus diverzió (8) és három egyéb. Pericatéterszivárgás 15%-ban, sebszepszis 12%-ban, ventrális sérv 12%-ban, katéterelzáródás 7%-ban, bőrkiválás 4%-ban és a katéter idő előtti elmozdulása 4%-ban fordult elő, és két caecocutan fisztula spontán záródott. Egyik betegnél sem volt szükség újbóli műtétre vagy formális lezárásra. Arra a következtetésre jutottak, hogy a tubusos caecostomia még mindig hasznos eljárás refrakter pszeudo-obstrukció, caecalis volvulus és caecalis perforáció esetén, valamint egyes betegeknél distalis vastagbélelzáródás esetén.

A caecostomia optimista megítélését ábrázolta egy 113, vastagbélelzáródás miatt kezelt betegről szóló jelentés, de 13%-os volt a mortalitás és 23%-os a sebszepszis aránya a caecostomia körül. Azok közül, akiket nem zártak le a bélrezekció idején, 11%-ban volt szükség perzisztáló fisztula sebészi lezárására (Perrier és mtsi., 2000). Az anterior reszekciót követő csöves caecostomia szerepének 226 betegnél végzett áttekintése igen kritikusan értékelte az eljárást, és arra a következtetésre jutott, hogy a módszer nem biztosít megfelelő dekompressziót, és életveszélyes szövődményekhez vezetett (Thompson és mtsi., 1998). Továbbá gyakori és kellemetlen szövődmény volt a cekosztómiás cső eltávolítása utáni tartós vízelvezetés.

A technikát laparoszkóposan perkután, kis izomvágáson keresztül vagy laparotómia során végzik (5.32. ábra). A jobb iliacalis fossa feltárása óvatosan történik a vastagbélelzáródásban szenvedő betegeknél, mert félő, hogy caecalis ruptúrát okoz. Ha széklet- vagy gennyes hashártyagyulladás van, a műtéti stratégiát módosítani kell, és a hasüreg feltárása szükséges. Ha lehetséges, a vakbél szeromuszkuláris falát a hashártyához kell varrni (Maynard és Turell, 1955), de ez nem biztos, hogy bölcs döntés, ha a vakbél a perforáció határán van. A trokáron és kanülön végzett szívás valószínűleg a legbiztonságosabb módszer a kezdeti dekompresszióra. Néha csak a trokár behelyezése után lehet erszényes varratot tenni a trokár köré. A dekompressziót követően a caecotomián keresztül egy nem nyomó szorító bilincset helyezünk el, és egy de Pezzer- vagy Foley-katétert (a hegyét kivágva) vezetünk be a vakbélbe. Két erszényes varratot kell használni a vakbélfal szoros lezárásához a cső körül. Ha még nem végeztük el, a vakbél serosáját a hashártyához varrjuk, a Foley-katéter ballonját felfújjuk, a sebet lezárjuk, a katétert a bőrhöz varrjuk, és egy dréncsőhöz csatlakoztatjuk. Bizonyos esetekben a dekompresszió nem a vakbél falán, hanem a vakbél csonkján keresztül érhető el.

A caecostomia előnye, hogy helyi érzéstelenítésben végezhető, és a katéter eltávolítása után általában spontán záródás következik be. Az eljárás hátránya, hogy a dekompresszió gyakran nem teljes, a csövet gyakran kell öblíteni a bélelzáródás megelőzése érdekében, és fennáll a perzisztáló székletfisztula kockázata, amikor a csövet eltávolították. Nem hisszük, hogy a caecostomia manapság fontos helyet foglal el a vastagbélelzáródás vagy a vastagbél dekompresszió kezelésében.