Az egészségbiztosítási piaci reformokkal kapcsolatos kérdések és válaszok

Az alternatív mechanizmusok fenntartása

K1: Tekintettel a 2014-es garantált elérhetőségi követelményre, mit jelent ez az alternatív mechanizmusokkal rendelkező államok számára?

Az állami nagykockázati pool fedezetek többsége általában nem biztosításon keresztül biztosított, és nem csoportos egészségügyi tervfedezet. Az ilyen állami magas kockázati pool fedezet nem tartozik a PHS-törvény XXVII. címének hatálya alá. Néhány állam azonban állami alternatív mechanizmusként megköveteli a kibocsátóktól (vagy bizonyos végső menedékként működő kibocsátóktól), hogy garantálják egy termék vagy egy meghatározott ellátási konstrukció elérhetőségét. Ha az állami alternatív mechanizmus egyéni piaci biztosítási fedezet, akkor az a PHS-törvény XXVII. címének hatálya alá tartozik, amennyiben nem áll fenn.

2014-ben az állami magas kockázati poolokba beiratkozott egyének ugyanolyan jogokkal rendelkeznek, mint mások az egészségbiztosítási piacon vagy a tőzsdén belül és kívül kínált egyéni piaci termékek garantált elérhetőségére, és az államok nem akadályozhatják meg az egyének más termékekhez vagy az adott államban működő tőzsdére való áttérését. Megjegyzendő, hogy az állami magas kockázati poolok 2014 után is működhetnek.

A PHS-törvény 2702. szakasza, amely az egyéni és kiscsoportos piacokon valamennyi termék garantált elérhetőségét előírja, a 2741. szakaszt a nem megalapozott tervek tekintetében tárgytalanná tette. Ennek megfelelően 2014-től kezdődően az államoknak már nem kell fenntartaniuk alternatív mechanizmusaikat a HIPAA-ra jogosult egyének biztosításának garantálása céljából. A CMS a továbbiakban nem vizsgálja felül az állami alternatív mechanizmusokat a PHS Act 2741. szakaszának való megfelelés szempontjából.

Az államok mérlegelési jogkörükbe tartozik annak meghatározása, hogy 2014 januárját követően mennyi ideig maradhatnak fenn az állami alternatív mechanizmusaik, vagy – ha az állam “szövetségi tartalék” volt, és nem rendelkezett alternatív mechanizmussal – az egyéni piacon működő egészségbiztosítási kibocsátóknak továbbra is kínálniuk kell-e bizonyos termékeket a HIPAA-ra jogosult egyéneknek.

Geográfiai minősítési területek

Q2: A kiscsoportos piac minősítése a munkavállalói vagy a munkáltatói címen fog alapulni? Ez a megközelítés csak az FF-SHOP-on keresztül kínált tervekre fog vonatkozni, vagy az Exchangeken kívüli kiscsoportos piacra is?

A jövőbeni szabályalkotásban azt kívánjuk javasolni, hogy a földrajzi minősítési tényező és a díjak a munkáltató elsődleges telephelyén alapuljanak. Ez a SHOP-on belül és kívül egyaránt érvényes lenne. Az FF-SHOP keretében azt kívánjuk javasolni, hogy egy munkáltatónak általában csak egy SHOP-fiókja lehet államonként. Ez a korlátozás azonban nem vonatkozna a több államban működő munkáltatókra, amelyek továbbra is létrehozhatnak egy SHOP-fiókot az összes alkalmazottjuk számára (az elsődleges telephelyet fogják használni a besoroláshoz) vagy több SHOP-fiókot (az egyes államokban lévő elsődleges telephelyet fogják használni a besoroláshoz).

K3: Milyen minősítési területeket kell használni az egyéni piaci tervekre, ha a családtagok több helyen élnek

CMS úgy véli, hogy az egyéni piaci tervek minősítéséhez az elsődleges előfizető lakóhelyét kell használni, ha ugyanabban az államban vásárolják, függetlenül a terv által lefedett más személyek lakóhelyétől.

K4: Hány minősítési tényezőt alkalmazhat egy kibocsátó egy földrajzi minősítési területen?

Egy kibocsátónak egy államban egyetlen kockázatközösségben jóváhagyott földrajzi minősítési területenként egy földrajzi minősítési tényezője lehet.

Q5: A kibocsátók termékenként eltérő földrajzi minősítési faktorokat alkalmazhatnak egy minősítési területen belül, hogy tükrözzék a hálózat hatékonyságának különbségeit?

Nem. Az egységes kockázatközösségi követelmény integritásának megőrzése érdekében a minősítési területeket egységesen kell alkalmazni az egyes piacokon belül, és azok nem változhatnak termékenként az adott piacon belül.

Q6: Megértjük, hogy néhány kibocsátónak pontosításra van szüksége azzal a szabállyal kapcsolatban, amely megtiltja a kibocsátóknak, hogy egy földrajzi minősítési területen belül termékenként változtassák a földrajzi területi minősítési tényezőket, és a hálózati költségkülönbségek alapján tettek erre vonatkozó terveket. Fontolóra venné-e a CMS egy olyan átmeneti időszakot, amely alatt a kibocsátók, akik a földrajzi minősítési tényezőket tervenként a hálózati költségkülönbségek alapján változtatják, nem minősülnének a CMS által nem megfelelőnek, amíg nem hajtják végre ezt a megfelelő módosítást?

A CMS megérti, hogy a tervek jóhiszeműen működtek e szabályok tekintetében a tisztázó GYIK (/cciio/resources/factsheets/qa_himr) kiadását megelőzően. A tisztázó GYIK-ek kiadásának időzítése alapján a CMS elismeri, hogy a szabály lehetett volna egyértelműbb a földrajzi minősítési tényezők termékenkénti változása tekintetében egy földrajzi minősítési területen belül, és megérti, hogy a kibocsátóknak nem biztos, hogy elegendő idejük lesz arra, hogy a QHP-k tanúsítására irányuló kérelmek szövetségi szinten támogatott piacterekre történő benyújtásának határideje előtt kiigazítsák terveiket, ami szükséges lenne e konkrét követelménynek való megfeleléshez.

Ennek megfelelően csak a 2014-es terv- vagy biztosítási évre vonatkozóan nem állapítható meg, hogy a megfizethető ellátási törvény által előírt minősítési szabályok hatálya alá tartozó tervekkel rendelkező kibocsátók megsértették volna a földrajzi minősítésre vonatkozó piaci szabály korlátozását, ha tervenként eltérő földrajzi minősítési tényezőket alkalmaznak, feltéve, hogy a földrajzi minősítési tényező tervenkénti eltérése csak az egyes földrajzi minősítési területekre vonatkozó, biztosításmatematikailag indokolt hálózati költségkülönbségeken alapul. A piaci szabály végleges szabályával és a GYIK-kal összhangban a földrajzi minősítési tényező tervenkénti eltérése nem megengedett.

Ezen iránymutatás alapján minden kibocsátónak, aki terveket nyújt be a szövetségi szinten elősegített piacterekre QHP-ként történő minősítésre, lehetősége lesz arra, hogy adott esetben kiigazítsa terveit. Azon kibocsátók számára, amelyek már benyújtották terveiket a szövetségi szinten támogatott piacterekre, vagy amelyeknek a benyújtási határidő előtt nem lesz idejük az ilyen kiigazítások elvégzésére, a CMS lehetőséget biztosít az ilyen kiigazítások elvégzésére a tervek felülvizsgálatára megállapított időszak alatt az azonosított hiányosságok kijavítása érdekében.

A szövetségi fedezet meghatározása

K7: Az államok meghatározhatják az egyéneknek és kiscsoportoknak szövetségen keresztül értékesített fedezetet nagycsoportos fedezetként, és ezáltal elkerülhetik, hogy az ilyen fedezetet az egyéni és kiscsoportos piac egységes kockázati pooljának és egyéb követelményeinek hatálya alá vonják?

Nem. A PHS Act XXVII. címének alkalmazásában, beleértve a piaci reformokat is, minden olyan állami törvény, amely az egyéneknek és kiscsoportoknak szövetségen keresztül értékesített fedezetet nagycsoportos fedezetként határozza meg, a szövetségi törvény előnyt élvezne. Amint az a korábbi iránymutatásban szerepel, a PHS-törvény XXVII. címének alkalmazásában annak meghatározására, hogy az egyesületi fedezet egyéni vagy csoportos piaci fedezetnek minősül-e, ugyanaz a teszt alkalmazandó, mint a közvetlenül magánszemélyeknek vagy munkáltatóknak kínált egészségbiztosításra. Az egyesületeknek nyújtott, de a munkaviszonyhoz nem kapcsolódó biztosítás nem minősül csoportos biztosításnak a 45 CFR 144-148. része alapján. A fedezet az egyéni piacon nyújtott fedezetnek minősül, függetlenül attól, hogy az állami törvények szerint csoportos fedezetnek minősül-e. Ha az egészségbiztosítási fedezetet a PHS-törvény 2791. szakaszában meghatározott egyesületi csoportos egészségügyi tervvel kapcsolatban kínálják, akkor az csoportos egészségbiztosítási fedezetnek minősül. Amennyiben egy szövetségnek olyan biztosított tagjai vannak, amelyek kis munkáltatók, a kibocsátóra a kiscsoportos biztosításra vonatkozó követelmények vonatkoznak a szövetséghez tartozó kis munkáltatók tekintetében. Ha a fedezetet társuláson keresztül, de nem csoportos egészségbiztosítási tervvel összefüggésben bocsátják ki, a fedezet egyéni egészségbiztosítási fedezetnek minősül.

A “vegyes” társulásban, ahol a különböző tagok a PHS-törvény szerinti egyéni piac, kiscsoportos piac és/vagy nagycsoportos piac szabályainak hatálya alá tartozó fedezettel rendelkeznek, az egyes tagok körülményeitől függően, minden egyes társulási tagnak olyan fedezetet kell kapnia, amely megfelel az egyéni, kis munkáltatói vagy nagy munkáltatói státuszából adódó követelményeknek. Például a PHS-törvény értelmében nem megengedett, hogy a vegyes társulási fedezet csak a nagycsoportos piaci szabályoknak feleljen meg, még az egyéni és kis munkáltatói tagok tekintetében sem.

A díjmódosítás, amikor a fedezet a Medicare-hez képest másodlagos lesz

K8: A kibocsátó módosíthatja-e a díjakat egy egyéni vagy kiscsoportos termékhez, amikor az a Medicare-hez képest másodlagos lesz?

Nem. Annak érdekében, hogy a fogyasztók számára egész évben egységes díjszabást biztosítsanak, a szabályok úgy rendelkeznek, hogy ha egy magánszemély vagy munkáltató egyszer beiratkozik egy meghatározott díjszabású tervbe, a kibocsátó általában nem módosíthatja ezt a díjszabást a terv vagy a biztosítási év során, és várnia kell ezzel a terv vagy a biztosítás megújításáig. Ezen túlmenően a díjakat csak a PHS Act 2701. szakaszában és a 45 CFR 156.80-ban meghatározott indexráták és kiigazítások alapján lehet megállapítani, amelyek nem tartalmaznak semmilyen kiigazítást a beiratkozó további biztosításának figyelembevétele érdekében. A kibocsátó azonban a jelenlegi piaci gyakorlatnak megfelelően felajánlhatja, hogy az egyéni vagy kiscsoportos terméket alacsonyabb díjjal rendelkező Medicare-kiegészítő / Medigap-tervvel helyettesíti, amely kivételes ellátásnak minősül, és ezért nem tartozik a PHS-törvény XXVII. címének követelményei alá, feltéve, hogy egyértelmű, hogy az ilyen ajánlat csak a beiratkozó választása szerint történhet (így nem minősül a garantált megújíthatósági követelmények szerinti biztosítás nem megújításának vagy megszüntetésének), és egyébként megfelel az alkalmazandó szövetségi és állami törvényeknek és rendeleteknek, beleértve a társadalombiztosítási törvény 1882. szakaszában meghatározott Medicare kiegészítő egészségbiztosítási szerződésekre vonatkozó követelményeket

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), elérhető a következő címen: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), elérhető a következő címen: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02-02.pdf. Az, hogy létezik-e csoportos egészségügyi terv, és hogy az egyesületi szinten létezik-e, vagy – ami sokkal gyakoribb – egyéni munkáltatói szinten, az az Egyesült Államok Munkaügyi Minisztériumának Employee Benefits Security Administration-jének hatáskörébe tartozik.