Aortoenterális fisztula

Képalkotás

Az AEF gyanúja esetén, ha a beteg stabil, sürgősen diagnosztikai vizsgálatot kell végezni. A hemodinamikailag instabil beteget újraélesztésnek kell alávetni, miközben előkészítik a sürgősségi feltáró laparotómiára. A feltáró laparotómia valóban az arany standard, 100%-os szenzitivitással és specificitással. Ha a beteg stabil, haladéktalanul további diagnosztikai vizsgálatokat kell végezni. Jelenleg a komputertomográfiát és az endoszkópiát használják első vonalbeli diagnosztikai módszerként, ha az AEF a differenciáldiagnosztikában szerepel.

A komputertomográfiát (CT) az AEF értékelésének preferált diagnosztikai eszközeként támogatták. A CT hasznos eszköz a perigraft-fertőzések értékelésére, és hasznossága az AEF jelenlétének meghatározásában is ígéretes. Előnye a széleskörű hozzáférhetőség és a képfelvétel gyorsasága. Az AEF vizsgálatakor rutinszerűen intravénás kontrasztanyagot kell alkalmazni; az orális kontrasztanyag hasznossága vitatott. Bár az orális kontrasztanyag hasznos lehet a bélfal megvastagodásának megkülönböztetésében, akadályozhatja az aorta kontrasztanyag extravazációjának vizualizálását a GI traktusba. A CT általános szenzitivitása és specificitása az AEF tekintetében 94% és 100%, illetve 50% és 85% között van.27-29 Az AEF legspecifikusabb jelei közé tartozik a kontrasztanyag extravazációja az aortából a bél lumenébe és a periaorta térben talált bélkontrasztanyag (86-2. ábra).29,30 A CT-vizsgálaton jelen lehet még a periaorta lágyrész-ödéma, periaorta folyadék, fokális bélfal-megvastagodás, pszeudoaneurizma-képződés és az aorta falának felszakadása vagy aneurizmás tekercselése.27,29,31,32 Az AEF-ek értékelésének nehézségei részben az AEF-ek és a periaorta-transzplantátum fertőzéseinek egymást átfedő CT-leleteiből adódnak. A periaorta gáz, folyadék és lágyrész-ödéma szintén megfigyelhető a graftfertőzéseknél, és ezek közvetlenül a műtét után normális leletnek számítanak. A periaorta-gáz kóros, ha 3-4 héttel a műtét után jelen van, és jelezhet graftfertőzést a GI traktusba történő fisztulációval vagy anélkül.29 A perigraft folyadékgyülem, amely 3 hónapon túl is fennáll, szintén lehetséges graftfertőzésre utal, és további vizsgálatot igényel. E leletek relevanciájának meghatározásához kulcsfontosságú a radiológiai leletek korrelációja más klinikai tünetekkel, például egyidejű GI-vérzéssel.

A hemodinamikailag stabil betegnél az endoszkópiát szintén első vonalbeli diagnosztikai eszközként használják az AEF értékelésében. Az átmeneti GI-vérzést mutató beteg számára előnyös lehet a kiterjedt kivizsgálás, amely magában foglalja a GI-traktus teljes vizualizációjára tett kísérleteket. Ha nagy a gyanúja az AEF-nek, az endoszkópiát a műtőben kell elvégezni, katasztrofális vérzés esetén. Különös figyelmet kell fordítani a duodenum harmadik és negyedik szakaszára, mivel az AEF-ek leggyakrabban ezeken a területeken találhatók. Az endoszkópia felfedezheti a graftnak a bélbe nyúló részét, aktív vérzést, fekélyeket, petechiákat, vérrögöt vagy külső pulzáló tömeget.17,33 Az endoszkópos lelet hiánya nem zárja ki az AEF lehetőségét, és további vizsgálat indokolt lehet. Ezenkívül alternatív vérzési helyeket is fel lehet fedezni; azonban ügyelni kell arra, hogy e leletekkel együtt ne zárjuk ki az AEF lehetőségét.34

Számtalan egyéb diagnosztikai eszközt alkalmaztak már korlátozott sikerrel, és gyakran használják őket a hasi panaszok kezdeti kivizsgálásában vagy a CT vagy az endoszkópia kiegészítéseként. A sima hasi röntgenfelvételek a perforált bélből származó pneumoperitoneumot mutathatnak, és ez lehet az egyik első jel, amely a klinikust a helyzet súlyosságára figyelmezteti. Ez a lelet azonban nem gyakori az AEF jelenlétében, és a szabad levegőnek számos más oka is van.

A hasi ultrahangvizsgálat nem különösebben hasznos az AEF diagnosztizálásában, és jelenleg nem világos, hogy a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) mennyire hasznos az AEF jelenlétének megállapításában. A T1- és T2-súlyozott képeken a megnövekedett jelintenzitás lokalizált gyulladást jelez, és a kezdeti posztoperatív időszak után észlelt perigraft folyadék graftfertőzést jelezhet.31 Bár a perigraft levegő is kimutatható, azt könnyen elfedheti a mozgásartefaktum, és nehéz lehet megkülönböztetni a meszes plakkoktól. Ezenkívül az MRI drága képalkotó eljárás, nem annyira széles körben elérhető, és nagyobb technikai jártasságot igényel, mint a CT-vizsgálat.

Az indium 111-jelölt fehérvérsejt-vizsgálat vagy a technécium 99m-hexametazim fehérvérsejt-vizsgálat hasznos kiegészítője a CT-nek és az endoszkópiának az alacsony fokú graftfertőzések kimutatásában. Azoknál a betegeknél, akiknél a graftfertőzésnek nincsenek nyílt jelei, a radioaktívan jelölt fehérvérsejt-vizsgálatok ígéretes eredményeket mutatnak, 100%-os érzékenységgel és 94%-os specificitással.35 A jelölt vörösvérsejt-vizsgálatok szintén hasznosak az aktív GI-vérzésben szenvedő betegeknél a fisztulák lokalizálásában. A báriummal végzett felső GI-vizsgálatok kimutathatják az AEF-et a kontrasztanyag aktív extraváziójával; a kontrasztanyag azonban káros lehet, mivel elhomályosíthat más, érzékenyebb diagnosztikai vizsgálatokat.

Az aortográfia, bár rendkívül ritka, a béllumenbe történő kontrasztanyag extraváziót mutathat, ami patognomikus az AEF-re.15 Az aortográfiát nem gyakran alkalmazzák az AEF diagnosztikájában, mivel nehéz lokalizálni a fisztulát, és hasznossága leginkább a műtét előtti tervezésben rejlik az anatómia vizualizálásával. Az egyik előnye ennek a módszernek, hogy átmenetileg megállítható a nagy GI vérzés a sipoly fölé helyezett stent vagy egy kis artéria embolizálásával (ritkán).