A rekeszizom működése a mag stabilitásáért

A Hans Lindgren DC, 2011. július 9.

A “Magstabilitás belülről kifelé”-ben megállapítottuk, hogy a megfelelő magstabilitás a rekeszizom kettős funkciója, a légzés és a testtartás támogatása révén jön létre. Kolar és munkatársai (7) (8) és sokan mások (lásd a “Core-stabilitás belülről kifelé” hivatkozásokat) kimutatták, hogy a rekeszizom fontos izom a tartásstabilizáció szempontjából, és azt is, hogy akaratlagos kontroll alatt áll, és egyszerre képes ellátni a légzési funkcióját és a tartási feladatokat.

Nem is olyan régen a rekeszizom szinte meg sem került említésre a core és a core-stabilitás edzéséről szóló vitákban. Még mindig sok “szakértő” van, aki tanácsokat ad a core-stabilizációval kapcsolatban, de a rekeszizomról egyáltalán nem tesz említést. Az utóbbi időben azonban egyre gyakrabban említik a rekeszizomlégzést. Sajnos gyakran csak az “ügyeljünk arra, hogy a rekeszizomlégzést edzés közben is tartsuk fenn” záró megjegyzésként kerül bele az edzésre vonatkozó előírásokba.

Mi az a rekeszizomlégzés?

A rekeszizom használatát légzés közben akkor sem lehet elkerülni, ha megpróbáljuk! Minden légzést a rekeszizom végez, akár akarod, akár nem, kivéve, ha valamilyen egészségügyi probléma akadályozza a rekeszizom használatát. A rekeszizom felelős a normál légzés során végzett légzési munka mintegy 80%-áért.

Diaphragma

A rekeszizom egy kupola alakú izom, amely elválasztja a mellkasi és a hasi üreget. Van egy nem összehúzódó központi ínja (íves), amelyből az izmok caudalisan és kifelé sugároznak, hogy az alsó bordakosár belső oldalába illeszkedjenek. A bordai rekeszizom a processus xiphoidalisba, valamint a 6 alsó borda és a bordaporcok belső felületébe illeszkedik. A bordaszálak az íves szalagból indulnak ki, és a felső ágyéki csigolyák testébe és porckorongjaiba illeszkednek. A jobb oldali cruralis diafragma az L 1-3 csigolyákba illeszkedik, míg a bal oldali csak az L 1-2 csigolyákba. A rekeszizom és a bordakosár közötti rögzítési (appozíciós) területet appozíciós zónának (ZOA) nevezzük, amely nagy jelentőséggel bír a rekeszizom megfelelő működése szempontjából. Az appozíciós zónát a hasizmok szabályozzák, és befolyásolja a rekeszizomzat feszültségét. A rekeszizom hatékonysága nagymértékben függ a helyzetétől és az alsó bordakosárral való anatómiai kapcsolatától.

Az appozíciós zóna (ZOA)

Az appozíciós zóna a bordakosár jelentős, de változó területét alkotja. Álló helyzetben, nyugalomban az emberi ZOA a belső bordakosár teljes felületének mintegy 30%-át teszi ki (11). A rekeszizom krurális része a rekeszizom összehúzódása során a bordakosárról az appozíciós zónában (10) (9) (12) leválik, hogy a rekeszizom inspiráció közben leereszkedhessen. Az appozíciós zóna nyugodt belégzés során körülbelül 15 mm-rel csökken, miközben a rekeszizom kupolája alakja és mérete szinte állandó marad. A tüdő maximális belégzési kapacitásánál a ZOA majdnem nulla. Az appozíciós izomrostok rövidülése felelős elsősorban a rekeszizom axiális elmozdulásáért a belégzés során (2) (6). A kisebb appozíciós zóna a rekeszizom csökkent inspirációs hatását eredményezi a bordakéregre (9).

A rekeszizom működése

A rekeszizom inspiráció során összehúzódik, és dugattyúként mozog lefelé caudalisan a hasüregbe, ami negatív nyomást hoz létre a mellüregben, ami levegőt kényszerít a tüdőbe, és egyidejűleg növeli az intraabdominális nyomást.

A rekeszizom az elsődleges légzőizmunk, mégis sok ember nagyon kevéssé van tisztában azzal, hogyan kell megfelelően aktiválni. A diszfunkcionális légzésminták gyakran hozzájárulnak a deréktáji fájdalom állapotához, és valójában gyakran erősebb előrejelzője a deréktáji fájdalomnak, mint más megállapított kockázati tényezők (15).

A megfelelő rekeszizomlégzés ugyanaz, mint a hasi légzés?

A rekeszizomlégzést gyakran nevezik hasi légzésnek, de ez nem helyes. Amikor a rekeszizom összehúzódik és leereszkedik a hasüregbe, a hasüregben lévő nyomás megnő, és kitágítja a hasfalat. A hatékony rekeszizomlégzés során a hasfal kitágulásának háromdimenziósnak kell lennie, minden irányban enyhe tágulással. A hasfalnak az összes hasizom excentrikus összehúzódásával kell ellenállnia a rekeszizom hatásának. A hasfal ellentétes hatása nagyon fontos a rekeszizom hossz-feszültség viszonyának szabályozásában. Minden vázizomnak, így a rekeszizomnak is, van egy hossz-feszültség viszonya, ahol a hossz csökkenése (összehúzódás) csökkenti az összehúzódás erejét. A hasizmok által excentrikus összehúzódásuk során létrehozott ellentétes erők fenntartják a rekeszizom appozíciós zónáját és kupola alakját, és ezáltal elősegítik a rekeszizom megnövekedett erejét. A hasi légzés csak a hasat tágítja előre, ami nem nyújt ellenállást a rekeszizom mozgásának, és ezért valójában csökkenti a rekeszizom hatékony összehúzódási képességét.

A helyes rekeszizomlégzés

A helyes rekeszizomlégzés az alsó bordákat kifelé, főként oldalirányban tágítja. A rekeszizom bordás része (ZOA) összehúzódáskor mind az alsó bordakosarat, mind a hasfalat kitágítja (a bordás rész az ágyéki gerincen való rögzülése miatt csak a hasat tolja előre, előre irányuló összehúzódásával). A rekeszizomnak a belső bordakosárfalhoz való kapcsolódása lehetővé teszi az intraabdominális nyomásnak a bordakosárra való átvitelét, ami olyan mechanizmust biztosít, amelynek révén a rekeszizom összehúzódása a bordakosarat inspiráció során kifelé mozgatja (16) (11). Ehhez járul még az a közvetlen, kifelé irányuló emelő mozgás (külső rotáció), amelyet a rekeszizom a bordákra gyakorol a bordakéregbe való behelyezkedéseinél.

A megfelelő rekeszizomlégzés jelei

Az alsó bordakéregnek a mellkas mindenféle cranialis mozgása nélkül kell kitágulnia, amelyet a teljes hasfal szinkronizált aktivitása kísér, amely enyhén kitágul, miközben excentrikus összehúzódással szabályozza az IAP-ot.

Diszfunkcionális légzésminták

A légzési zavarok fizikai és pszichológiai okait nehéz szétválasztani, ezért a diszfunkcionális légzés nem határozható meg egyszerűen. Akár testtartási, akár fejlődési, orvosi vagy érzelmi okról van szó, a megjelenés mindig nagyon hasonló. A diszfunkcionálisnak tekintett légzési minták közé tartozik a felső mellkasi légzés az alsó bordakosár csökkent vagy hiányzó oldalsó kitágulásával, aszinkron és paradox légzésre való hajlammal. A paradox légzés során a has behúzódik, és az alsó bordakosár beszűkül, nem pedig kitágul a belégzés során (13). A rekeszizom paradox mozgását MRI segítségével értékelték mély légzés közben, amely a rekeszizom bordai részének felfelé irányuló mozgását mutatta, amikor a bordai rész lefelé mozdult belégzés közben, és az ellenkező kapcsolatot kilégzés közben.

A diszfunkcionális légzés poszturális jelei:

A mellkas

A bordakosár gyakran merev és emelkedett helyzetben van tartva, ami külsőleg elforgatja a bordákat, és a borda menti rekeszizomrostokat a normál kupola alakú helyzetéből egyenesebb és függőlegesebb helyzetbe húzza. Ez a helyzet csökkenti az appozíciós zónát és ezáltal a rekeszizom összehúzódását. Gyakran megfigyelhető az alsó bordák spontán kitágulása.

A légzés kiegészítő izmai

A Scalenes, SCM, felső trapézizom és Pectoralis izomzat gyakran hipertonikus és túlfejlődött a bordakosár fokozott függőleges mozgása és a vállak megemelkedése miatt a belégzés során. A thoracolumbalis extenzorizmok hipertónusban próbálják stabilizálni a gerincet a megfelelő core-stabilizáció hiányában. Minden lélegzetvételhez tartozik egy vállemelés és egy hátnyújtás. A légzési zavar a hát és a nyak merevségének és fájdalmának gyakori oka.

Hasi fal

Gyakori a hasfal kiegyensúlyozatlan aktivációja a külső és belső ferde izmok, valamint a transversus abdominis csökkent izomtónusával. Általában a rectus abdominis hipertónusa van, különösen a felső szakaszokon. A diszfunkcionális légzés tipikus jele ezért a rectus abdominis kifejezett emelkedése és homorú üregek az alsó oldalsó hasfalnál fekvő helyzetben. A hasfal fázisos és tónusos szinkronizált összehúzódásai egyaránt segítik a rekeszizom működését a légzés során.

A hasizom gyenge: A hasizomgyengeség rontja a rekeszizom működését. Ha a hasfal nem nyújtana ellenállást a rekeszizom összehúzódásának, akkor az csak lefelé tolódna, az IAP kifejezett növekedése nélkül. A hasizmok által a rekeszizom összehúzódásával szemben kifejtett ellenállás tartja fenn a rekesz fontos appozíciós zónáját és kupola alakját.

Hyper-tonikus hasizmok: Ha a hasat a hasizmok túl erősen tartják, a központi ín nem tud leereszkedni. Ehelyett, ahogy a rekeszizom összehúzódik, cranialisan húzza az alsó bordakosarat, ami megemeli és kitágítja a bordákat. Ha a bordákat az erős hasizom-összehúzódás teljesen rögzíti a helyén, a légzés teljes egészében a felső és a középső mellkassal történik. A hasi üregesedés és a hasizmok túl merev megfeszítése ezért kontraproduktív a rekeszizom ideális aktiválódásához.

Az ideális hasi aktivitás kellőképpen fenntartja a hasüreg alakját és nyomását ahhoz, hogy a rekeszizom működése az alsó bordákra kiterjedőbb legyen. A szükséges intraabdominális nyomást a rekeszizom, a medencefenék és a hasfal közötti szinkronizált tevékenység hozza létre és tartja fenn. A hasfal excentrikus összehúzódása a belégzés során döntő szerepet játszik a rekeszizom és a hasizmok közötti appozíciós zóna és a hossz-feszülés arányának fenntartásában, valamint a törzs stabilitásának és alátámasztásának megteremtésében. Kilégzés közben a hasizmok összehúzódása növeli a rekeszizom hosszát és kupola alakját, lehetővé téve a hatékony összehúzódást a belégzés során

Az edzés során a hasfal izmai gyakran erősen igénybe veszik a késői kilégzés során, hogy kipréseljék a levegőt a tüdőből. Ez az erőltetett kilégzés meghosszabbítja a rekeszizomrostokat a következő belégzési összehúzódás előtt, és a rekeszizom ezáltal nagyobb feszültséget tud létrehozni, ami növeli a belégzési térfogatot.

A diszfunkcionális légzési minták okai

Fejlődési: az első életévben bekövetkező nem ideális fejlődés befolyásolja a stabilizációs rendszert, és gyakran vezet testtartásbeli változásokhoz. A légzést befolyásoló fejlődési rendellenességek jelei lehetnek a rövid, merev mellkas (babamell), a ferde hasi láncok elégtelen aktivációjából eredő alsó bordák kitágulása, és a kiálló gyenge hasfal, gyakran a hasfal diasztázisának jelenlétében. A magas mellkasi helyzet és a hasfal gyengesége és jelentősen csökkenti a rekeszizom hatékonyságát. Orvosi: A tüdő kilégzési végtérfogata nagyban befolyásolja a rekeszizom összehúzódásának erejét és a bordakosárra gyakorolt hatását. Az olyan állapotok, mint a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), a tüdőtágulás és az asztma gyakran járnak a tüdő hiperinflációjával, amikor a levegő megreked a tüdőben. A hiperinfláció megrövidült rekeszizmot eredményez, csökkent dómgörbülettel és a ZOA csökkenésével (3). Vizsgálatok kimutatták, hogy a krónikus hiperinfláció által okozott rekeszizomméret-változások szinte kizárólag az appozíciós zónában következnek be. A rekeszizom megrövidülése csökkenti annak teljesítményét és hatékonyságát. Az alsó bordakosárhoz csatlakozó rekeszrostok a függőleges helyett keresztirányú orientációba kerülnek (alacsony lapos rekesz), és az alsó bordák a normál ferde helyzetükből vízszintesebb irányba tolódnak el. Amikor a rekeszizom ilyen körülmények között összehúzódik, nem tudja megemelni és kiszélesíteni az alsó bordakosarat, ehelyett az alsó oldalsó bordákat belégzés közben befelé húzza (Hoover-jel (5)). Hodges és munkatársai (4) kimutatták, hogy légzőszervi betegség során a rekeszizom és a transversus abdominis közötti koordinációs funkció csökkent. A szívbetegségek szintén gyakran befolyásolják a légzésmintát. Érzelmi: A pszichológiai és érzelmi állapotok gyakran megváltoztatják a légzésszabályozást. Fluoroszkópos vizsgálatok azt mutatják, hogy feszültség és érzelmi stresszhelyzetekben a rekeszizom a hipertonicitás jeleit mutatja azáltal, hogy ellaposodik és mozdulatlanná válik. A diszfunkcionális légzés a normál népesség 11%-ánál, az asztmások 30%-ánál és a szorongásban szenvedők 83%-ánál mutatható ki (1). A megnövekedett légzési igény megváltoztatja a légzési mintázatot, és gyakran csökkenti a légzőizmok képességét, hogy ellássák testtartási feladataikat (4).

A megfelelő rekeszizomlégzés további előnyei

Mint korábban említettük, a megfelelő rekeszizomlégzés lehetővé teszi, hogy a rekeszizom ellássa légzőfunkcióját, miközben a megnövekedett intraabdominális nyomás (core) révén egyidejűleg stabilizációs támogatást nyújt a gerincnek. A megfelelően szinkronizált rekeszizomlégzés a tüdő szellőzését is javítja a belégzési térfogat növelésével, ami növeli a vér oxigénellátottságát, mivel az alsó lebenyek jobban kitágulnak, és a tüdőbe küldött vér nagy része az alsó részekbe kerül. Mechanikai hatás éri a hasüregben lévő szerveket, amikor a rekeszlégzés során lefelé nyomódnak – A diszfunkcionális mellkasi légzés sekély, és főként a tüdő felső részét tágítja. A testtartás javul, ha az ágyéki gerincet megfelelően támogatja a megfelelő IAP, és nem rekrutálódnak a járulékos izmok (nyak, mellkas és hát), mint a diszfunkcionális légzésmintáknál.

Összefoglaló

A magstabilizáció kulcsa a rekeszizom hatékonyságának maximalizálása a légzési tevékenység és a testtartási feladatok egyidejű ellátásában. Kolar (7) (8) kimutatta, hogy a rekeszizom tovább nyomódik lefelé a hasüregbe a poszturális feladat során, mint a tidális légzés során. Amikor a poszturális feladatok megterhelőbbé válnak, a rekeszizom kilégzési pozíciója alacsonyabb, mint a tidális légzés során. Röviden ez azt jelenti, hogy a rekeszizom önkéntesen lefelé nyomódhat, hogy növelje a hasüregbelső nyomást (IAP), és stabilizációs támogatást nyújtson az ágyéki gerincnek. A valódi core-stabilizáció kulcsa a megnövelt IAP fenntartása a normál légzési ciklusok során. Ezt a rekeszizom, a medencefenék és a teljes hasfal közötti szinkronizált aktivitással érjük el. A rekeszizom ekkor alacsonyabb pozícióban végzi légzési funkcióját a magasabb IAP elősegítése érdekében. A hasfal ellenállást biztosít a rekeszizom működésével szemben. Amikor a rekeszizom belégzéskor összehúzódik, a hasfal egy ellentétes és enyhén excentrikus összehúzódás révén fenntartja a magas IAP-t, kilégzéskor pedig a hatások megfordulnak, és a hasizmok koncentrikusan összehúzódnak, hogy kompenzálják a rekeszizom excentrikus felfelé irányuló mozgásából eredő csökkent nyomást (14). A hasfal ellentétes irányú aktiválása növeli a rekeszizom összehúzódásának hatékonyságát azáltal, hogy biztosítja a rekeszizom optimális hosszának és kupolaformájának megőrzését. A mellkas helyzete és annak hatása az appozíciós zónára döntő fontosságú a rekeszizom megfelelő aktiválásához.

A magstabilizáció a rekeszizom megfelelő működésével kezdődik!

1. Courtney R. A légzés működése és működési zavarai, valamint ezek kapcsolata a légzésterápiával. Int J of Osteo Med. 2009;12:78-85
2. DeTroyer A, Estenne M. A légzőizmok funkcionális anatómiája. Clin Chest Med. 1988;9:2
3. Finucane K, Panizza J, Singh B. A normál emberi rekeszizom hatékonysága hiperinflációval. J Appl Physiol. 2005;99:1402-11
4. Hodges PW, Heijnen I, Gandevia SC. A rekeszizom poszturális aktivitása csökken emberben, amikor a légzési igénybevétel növekszik. J Physiol 2001;537(3):999-1008
5. Hoover CF. A bordaív inspirációs mozgásának diagnosztikus jelentősége. J Am Clin Sci 1920: 633-46
6. Hruska RJ. A kismedencei-torakális hatások kezelése a temporomandibuláris diszfunkcióban. Ortho Phys Ther Clin North Am 2002;11:2
7. Kolar P, Neuwirth J, Sanda J, Suchanek V, Svata Z, Volejnik J, Pivec M. A rekeszizom mozgásának elemzése a tidális légzés során és annak aktiválása során a légzés visszatartása közben a spirometriával szinkronizált MRI segítségével. Physiol Res 2009;58:383-92
8. Kolar P, Sulc J, Kyncl M, Sanda J, Neuwirth J, Bokarius AV, Kriz J, Kobesova A. J Applied Physiol Aug 2010
9. Loring SH és Mead J. Action of the diaphragm on the ribcage inferred from a force-balance analysis. J Appl Pysiol 1982; 53(3):756-60
10. McKenzie DK, Gandevia SC, Gorman RB, Southon FCG, Dynamic changes in the zone of apposition and diaphragm length during maximal respiratory efforts. Thorax 1994;49:634-38
11. Mead J. A rekeszizom és a bordakosár appozíciós területének funkcionális jelentősége. Am Rev Respir. Dis. Suppl. 1979;119: 31-32
12. Mead J és Loring SH. A rekeszizom légzés közbeni térfogateltolódásának és hosszváltozásának elemzése. J Appl. Physiol. 1982;53:750-55
13. Prys-Picard C, Kellet F et al. Respiratory inductance plethysmography for the diagnosis of dysfunctional breathing in patients with severe asthma. J of Aller & clin Immu 2004; 113:270
14. Richardson C, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization New York Churchill Livingstone 2004.
15. Smith MD, Russell A, Hodges PW. A légzési és kontinenciazavarok erősebb összefüggést mutatnak a hátfájással, mint az elhízás és a fizikai aktivitás. Aust J Physioth 2006;52:11-16
16. Urmey WF, De Troyer A, Kelly KB, Loring SH. A pleurális nyomás növekszik belégzés közben a rekeszizom és a bordakosár appozíciós zónájában. J Appl Physiol 1988;65(5):2207-2212