A menopauza tüneteinek enyhítése: A gyógynövényektől a hormonokig

Bevezetés

Az Észak-Amerikai Menopauza Társaság 1998-as felmérése szerint a menopauza utáni nők 51%-a számolt be arról, hogy 50 és 65 éves kora között a legboldogabb és legkiteljesedettebb, mint amikor a 20-as (10%), 30-as (17%) vagy 40-es éveiben járt (16%). Arról is beszámoltak, hogy érdeklődnek az egészséges tevékenységek és a menopauzával kapcsolatos információk iránt, hogy megalapozott egészségügyi döntéseket hozhassanak.

Az orvosoknak lehetőségük van arra, hogy kulcsszerepet játsszanak a középkorú nők életében azáltal, hogy naprakész információkkal rendelkeznek, tisztában vannak a nők preferenciáival, és nyitottak a vitára és a változásra.

Melyek a perimenopauzában lévő nők fő gondjai?

A perimenopauzában lévő években (a 40-es évek elejétől az utolsó menses utáni 12 hónapig) a nők legnagyobb gondja, hogy enyhülést találjanak a nyugtalanító tünetekre, amelyek befolyásolják elfoglalt életüket. A legsúlyosabb tünetekkel küszködők keresik a legnagyobb valószínűséggel orvos segítségét. Más nők először az életmódváltással és/vagy alternatív kezelésekkel próbálkoznak. Az életmódváltással, az alternatív gyógymódokkal és a vényköteles kezelésekkel kapcsolatos ismeretek a legtöbb nőnek segítenek abban, hogy méltóságteljesen átvészelje ezeket az éveket.

Míg a perimenopauzás tünetek miatti aggodalom a legfontosabb ok, amiért egy nő orvoshoz fordul, az emlőrák miatti félelem minden perimenopauzás nőt átható aggodalom. A baby boomer korosztály demográfiai adatai azt jelzik, hogy a 40-55 év közötti, mellrákban szenvedő nők száma növekedni fog. A szívbetegségek és a csontritkulás továbbra is távoli aggodalomra ad okot a legtöbb nő számára a 40-es és 50-es éveik közepe között. Következésképpen a rövid távú tüneti kezelések, amelyeknek nincs hatásuk a mellrákra, könnyebben elfogadhatók. A perimenopauzában lévő nők szívesen értékelik újra a kezelési lehetőségeket évente vagy korábban, ha mellékhatásaik vannak vagy nem reagálnak a kezelésre.

Melyek a perimenopauza tünetei?

A menopauza átmenet már a 30-as évek közepén elkezdődhet, de leggyakrabban a 40-es évek elején-közepén kezdődik. A nők gyakran érzik úgy, hogy “nincs teljesen rendben”, mivel belső hormonális miliőjük hónapról hónapra drámaian megváltozik. Az átmenet korai szakaszában a menstruáció gyakran gyakoribb (15-21 naponta), nehezebb, jelentős premenstruációs szindrómás (PMS) tünetekkel, hangulatingadozással, álmatlansággal, izomfájdalommal, fokozott migrénnel (migrénes nőknél) és időszakos vasomotoros tünetekkel jár. E tünetek ciklikus jellege megkülönbözteti őket más okoktól. Az idő múlásával és a menopauza közeledtével a menstruáció ritkábbá válik (2-3 havonta), és az olyan tünetek, mint a hőhullámok (más néven “hőhullámok”), az éjszakai izzadás, a hüvelyszárazság, a fáradtság, valamint az izom- és ízületi fájdalmak előtérbe kerülnek. A menstruáció megszűnése után a tünetek stabilizálódnak, de a menopauzában lévő nők 30%-ánál a tünetek igencsak megnehezíthetik az életet (1. táblázat). A menopauza tünetei néhány hónaptól több évig is eltarthatnak. A menopauzát követő első évben általában rosszabbak, és idővel fokozatosan csökkennek. A nők mintegy 20%-ánál a hőhullámok még évekig fennmaradnak.

Milyen kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre?

A középkorú nők segítése során a tünetek enyhítésének minden lehetőségét figyelembe kell venni: életmódbeli, alternatív gyógymódok és vényköteles terápiák.

Életmódbeli változások, beleértve a testmozgást, étrendet és vitaminokat

A vezető halálokok közül számosat befolyásolnak a módosítható tényezők, beleértve a dohányzást, étrendet és testmozgást. Az életmódbeli változtatások önmagukban is javíthatnak a tüneteken, és ez a tudás segíthet motiválni a nőket az egészségtelen viselkedés elhagyására.

A dohányzás erős független kockázati tényezője a szív- és érrendszeri betegségeknek, a stroke-nak, a perifériás érrendszeri betegségeknek, a csontritkulásnak és bizonyos rákbetegségeknek. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a telített és transz-telítetlen zsírsavakban szegény és rostban gazdag étrend kardioprotektív és antikarcinogén hatásait. A testsúlyos testmozgás fokozza a jó közérzetet, elősegíti az egyensúlyt és a mozgékonyságot, valamint kardioprotektív és csontvédő hatású. Mind a rendszeres aerob testmozgás, mind az olyan rendszeres mélylégző gyakorlatok, mint a jóga, a hőhullámok 40-50%-os csökkenését eredményezhetik. Az alkohol és a koffein csökkentése enyhítheti a perimenopauzás hangulatváltozásokat. A heti hét italnál nagyobb alkoholfogyasztás feltehetően növeli az emlőrák kockázatát.

A fitoösztrogének olyan növényi vegyületek, amelyek ösztrogénszerű biológiai aktivitással rendelkeznek, és vegyes ösztrogén-agonista és ösztrogén-antagonista hatást fejtenek ki különböző célszövetekben. A fitoösztrogének a legnagyobb koncentrációban a szójabab és a lenmag (lenmag) termékekben vannak jelen. Az általánosan ismert szójatermékek (tofu, tempeh, miso és szójatej) mellett újabb, a nyugati étrendhez jobban illeszkedő termékek is megjelentek (lásd a különböző szójatermékek izoflavon-tartalmát). Epidemiológiai adatok és néhány klinikai bizonyíték arra utal, hogy a tipikus ázsiai étrend, amely napi 20-50 g szójafehérjét tartalmaz, csökkenti az összkoleszterinszintet, az LDL-t és a triglicerideket. Kevésbé szilárd bizonyítékok utalnak a mell- és méhnyálkahártya rák alacsonyabb előfordulására, a menopauzás tünetek javulására és a menopauza utáni csontvesztés csökkenésére. A lenmaggal (lenmag) kapcsolatos vizsgálatok nem kiterjedtek.

A B6-vitamin hatékonysága a perimenopauzában jelentkező PMS-tünetek kezelésében továbbra is ellentmondásos. Egyes vizsgálatok pozitív hatást mutatnak, míg mások nem egyértelműek vagy negatívak. Ügyelni kell arra, hogy az adagot napi 150 mg-ra korlátozzuk. A nagyobb dózisok neurotoxikusak lehetnek. Bár az E-vitamin kapszulákat gyakran alkalmazzák szájon át a hőhullámok enyhítésére és intravaginálisan a szárazság enyhítésére, a vizsgálatok minimális hatékonyságot mutatnak.

Alternatív (növényi) gyógymódok

A Szülészek és Nőgyógyászok Társaságának (SOGC) 1998-as kanadai konszenzus konferenciája a menopauza és a csontritkulás témájában értékelte a perimenopauzás tünetek kezelésére alkalmas növényi gyógymódokat. Az Észak-Amerikai Menopauza Társaság nemrégiben megjelent Menopauza Core Curriculum Study Guide 20004 című tanulmánya aktualizálta ezt az áttekintést. A gyógynövényterápia iránti érdeklődés gyorsan növekszik Kanadában és az Egyesült Államokban. A fogyasztók gyakran a gyógynövényeket eredendően biztonságosnak tartják, annak ellenére, hogy biológiailag aktív összetevőket tartalmaznak. Mára több száz gyógynövénykészítményt vizsgált meg a kanadai Egészségügyi Minisztérium Gyógyászati Termék Programja, és kapott gyógyszer-azonosító számot (DIN) vagy közforgalmú számot (GP). Ezek a számok azt jelzik, hogy a készítmények összetételét, címkézését és használati utasításait felülvizsgálták, de nem igazolják a bioaktivitást vagy a klinikai hatékonyságot. A klinikai vizsgálatokon átesett növényi gyógyszerek felkutatása időigényes, és a vizsgálatok rossz minőségűek. Azok a nők, akiknek kisebb perimenopauzális tüneteik vannak, vagy akik nem tudnak vagy nem akarnak HRT-t szedni, értékelni fogják a leghasznosabb növényi szerekről, az adagolásról, a mellékhatásokról és az óvintézkedésekről szóló megbízható információkat (3. táblázat). A Kanadai Orvosi Szövetség a Kanadai Gyógyszerészek Szövetségével közösen nemrégiben egy kiváló, bizonyítékokon alapuló referenciakönyvet adott ki: Gyógynövények: Everyday Reference for Health Professionals (lásd alább a Forrásokat).

A menopauza tüneteinek két olyan gyógynövényes gyógymódja, amelyekkel placebo-kontrollált klinikai vizsgálatokat végeztek, a fekete nadálytő és az orbáncfű.

Négy kontrollált klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a fekete cohosh (konkrétan a Remifemin, egy német termék) javítja a hőhullámokat és a hangulatzavarokat perimenopauzában lévő nőknél anélkül, hogy megváltoztatná a hormonszinteket, az endometriumot (transzvaginális ultrahanggal) vagy az emlőszövetet (in vitro vizsgálatokkal). További vizsgálatok indokoltak a black cohosh endometriumra (biopsziával), emlőszövetre, csontra és lipidekre gyakorolt hatásának vizsgálatára. A hatásmechanizmusa nem teljesen meghatározott; úgy tűnik, hogy egyes szövetekben ösztrogénszerű, más szövetekben pedig ösztrogénellenes hatást fejt ki. Tekintettel a lassú hatáskezdetre (6 hét), a klinikai vizsgálatok rövidek (6 hónap). Az állatokon végzett toxikológiai vizsgálatok azonban megnyugtatóak, és a klinikai vizsgálatok kevés mellékhatást mutatnak.

Az orbáncfüvet 23 randomizált, kontrollált (2-4 hónapos időtartamú) vizsgálatban értékelték enyhe vagy közepesen súlyos depresszióban szenvedő betegek bevonásával. Ugyanolyan hatékonynak tűnik, mint a szokásos antidepresszánsok, kevesebb mellékhatással. További vizsgálatokra van szükség a pontos hatásmechanizmus és a vegyület hosszú távú hatásainak jellemzésére. Más antidepresszánsokkal együtt nem alkalmazható. Megváltoztathatja más gyógyszerek (warfarin, digoxin) anyagcseréjét. Az orbáncfű hasznos lehet a perimenopauzát gyakran kísérő enyhe hangulatzavarok kezelésében. Egy nemrégiben 900 beteg bevonásával végzett (németországi) vizsgálat szerint a két gyógynövényt kombináló gyógyszer (Remifemin Plus) a felhasználók 80%-ánál javította a globális tüneteket (hőhullámok, hangulat és álmatlanság).

A nők által használt egyéb gyógynövények a valeriana, a ginkgo és a kava. A valeriánát több mint 1000 éve használják nyugtatóként és szedatívumként. Három placebokontrollált vizsgálat enyhe dózisfüggő hipnotikus hatást mutatott ki (3. táblázat). A valeriána hasznos lehet a klimaxos alvászavarok rövid távú terápiájában.

A ginkgo bilobát legalább három randomizált, kontrollált vizsgálatban értékelték, amelyek szerint hasznos lehet néhány, memóriazavarral küzdő posztmenopauzális nő számára. Óvatosan kell azonban eljárni, mivel a ginkgo tovább csökkentheti a véralvadásgátlót szedő nők véralvadási idejét.

A kava hét randomizált, placebo-kontrollált vizsgálatban bizonyult hasznosnak a szorongásos zavarok kezelésében.

A vényköteles terápiák

A vényköteles gyógymódok leginkább a súlyos tünetekkel rendelkező nőknek vagy azoknak a nőknek hasznosak, akik már kimerítették az alternatív utakat, és pozitívan állnak a bizonyítékokon alapuló terápiához. A premenopauza átmeneti időszakában, amikor a menstruáció gyakori és néha erős, a menstruációs ciklus utolsó 2 hetében naponta szedett progeszteron (Provera 5 mg vagy Prometrium 200 mg) szabályozhatja az anovulációs ciklusokat és javíthatja az alvást (lefekvés előtti adagolás, különösen a Prometrium esetében). Ha ez az intézkedés nem vezet eredményre, a tünetek és a vérzési minták optimális kontrollja alacsony dózisú kombinált orális fogamzásgátló terápia (OCT) alkalmazásával érhető el. Egy egészséges nemdohányzókon végzett randomizált, kontrollált vizsgálat pozitív hatást mutatott a vérzésmintákra, a ciklus kontrolljára és az általános életminőségre. Az aurával járó migrén ellenjavallata ennek a terápiának. Az orális fogamzásgátló terápiák a perimenopauza átmenet során bármikor alkalmazhatók a menopauza jeleinek és tüneteinek elfedésére. Felmerül a kérdés, hogy mikor kell abbahagyni az OCT-t vagy áttérni a hormonpótló terápiára (HRT). Egy rövid (1 hónapos) OCT-mentes időszak, majd a szérum tüszőstimuláló hormon (magas) és ösztradiol (alacsony) szintje és a tünetek értékelése segít eldönteni, hogy mi a következő lépés. A standard HRT-t általában egy amenorrhoeás időszak után kezdik el, mert szabálytalan, erős vérzéssel járhat, ha akkor alkalmazzák, amikor az ösztrogénszint még ingadozik, ami a nőknek negatív hozzáállást ad a HRT-hez.

A vényköteles antidepresszánsok hasznosak súlyos klinikai depresszió esetén. Ezenkívül a kis dózisú, intermittáló premenstruációs alkalmazás egyes nőknél enyhítheti a PMS-t (a Zoloft 25 mg, a Paxil 10 mg, a Prozac 10 mg vagy az Effexor 75 mg ciklusonként 10-14 napig enyhítheti a hőhullámokat, és kiváló választás mellrákos nők számára).

A menses megszűnése után a hagyományos HRT nyújtja a leghatékonyabb tüneti enyhítést. Kanadában számos különböző ösztrogénkészítmény áll rendelkezésre, szájon át és transzdermálisan is (a különböző készítményeket, valamint azok adagját és költségeit felsoroló táblázat Dr. Timothy Rowe cikkében fog megjelenni a BCMJ 2001. novemberi számában). Valamennyi ösztrogén egyformán hatékony a tünetek enyhítésére és a csontritkulás megelőzésére. A különböző készítmények megismerése hasznos, mivel a nők különbözőképpen reagálnak a különböző készítményekre. Az orális ösztrogén a HDL és a trigliceridek emelkedésével jár, míg a transzdermális terápia csökkenti a triglicerideket, az összkoleszterint és az LDL-koleszterint, és minimális hatással van a HDL-re. Az orális és a transzdermális ösztrogén közötti egyéb különbségeket a (4. táblázat) tartalmazza. A transzdermális ösztrogén előnyben részesül cukorbetegek, hipertrigliceridémiás betegek és dohányosok felírása esetén.

A progeszteron vagy progesztin (medroxi-progeszteron-acetát, noretindron) hozzáadása az ösztrogénterápiához bizonyítottan csökkenti az endometrium hyperplasia vagy rák ösztrogénnek tulajdonítható kockázatát (ez a kiegészítés méheltávolított nőknél nem szükséges). A maximális védőhatás havi 12-14 napos ciklikus progeszteron/progesztin adagolással érhető el. A compliance javítására törekedve számos kezelési sémát alkalmaznak (5. táblázat). A rendelkezésre álló orális készítmények közül csak a mikronizált progeszteron nem enyhíti az ösztrogén lipidekre gyakorolt hatását. Egy nemrégiben végzett vizsgálat szerint a hosszú távú ösztrogén/medroxi-progesztinacetát-használat és az emlőrák között szignifikánsan nagyobb összefüggés van, mint a csak ösztrogén hosszú távú használata esetén. Ez arra késztetett néhány orvost, hogy kerüljék a Provera progesztint a Prometrium mikronizált progeszteron termék javára. Megint mások a progesztin/progeszteron alacsonyabb folyamatos adagjait vagy szakaszos adagjait alkalmazzák. A nemrégiben bevezetett újabb ösztrogén/progesztin kombinációs termékek noretindront tartalmaznak (FemHRT, Estalis). Az emlőrákra gyakorolt hatásuk ismeretlen. A progeszteronkrémek nem ajánlottak az endometrium védelmére. Ezek a készítmények változó mennyiségű progeszteront vagy progeszteron-prekurzorokat (vad yam, discorea) tartalmaznak, és kevés az összhang vagy a minőségellenőrzés. A különböző készítményekből felszívódó progeszteron mennyisége igen változó. Egy nemrégiben végzett vizsgálat szerint a transzdermális ösztrogénhez adott progeszteronkrém nem védi az endometriumot. A gyógyszerészeti minőségű progeszteronkrém azonban hasznosnak bizonyult a hőhullámok szabályozására.

Az ösztrogén tünetmentesítésre történő alkalmazásakor az adagot titrálni kell, alacsonyan kezdve és növelve, ha a hőhullámok nem kontrollálhatók, és csökkentve, ha mellérzékenység vagy erős vérzés jelentkezik. Maradjon rugalmas a különböző termékek kipróbálásában. A gyakori újraértékelés elősegíti a compliance-t, csakúgy, mint a mellékhatásokra vagy aggodalmakra való azonnali figyelemfelhívás. Gyakori panaszok közé tartozik a mell érzékenysége, hányinger, fejfájás és puffadás. Ezek a mellékhatások gyakran dózisfüggőek, és az adag csökkentésével vagy transzdermális készítményre való áttéréssel megszűnhetnek. A progesztinek mellékhatásai közé tartoznak a hangulatváltozások, a mell érzékenysége és a puffadás. Ezek kis dózisú, folyamatos kezelés esetén kevésbé súlyosak lehetnek.

Androgének hozzáadása az ösztrogénterápiához

A kétoldali oophorektómiát követően csökkent libidóval rendelkező, ösztrogénpótlásban részesülő nőknél megfontolandó az androgének hozzáadása az ösztrogénhez. Az androgénterápia 8-12 hetes kipróbálása az ösztrogénterápiában részesülő, spontán menopauzában lévő nők esetében is megfelelő lehet, ha nincs más magyarázat a libidóvesztésre, különösen az androgénhiány egyéb tüneteinek jelenlétében (a szeméremszőrzet elvesztése vagy az energia és a jó közérzet csökkenése). A tesztoszteronterápiának jelenleg nincs szerepe a premenopauzában lévő nőknél. A tüneteket a próbaidőszak után újra kell értékelni, és ha a tünetek enyhülésének mértéke indokolja a kezelés folytatását, célszerű a lipidprofil és a szabad tesztoszteronszint monitorozása, valamint az androgén mellékhatások figyelése. A libidóproblémák kezelése során számos nem hormonális tényező befolyásolhatja a szexuális egészséget, többek között:

– Fáradtság
– Egészségügyi problémák, krónikus betegségek
– Gyógyszerek (vérnyomáscsökkentők, SSRI antidepresszánsok)
– Depresszió, álmatlanság
– Párkapcsolati nehézségek
– Működő partner hiánya
– Korábbi hozzáállás a szexhez (pozitív vagy negatív)
– Életkorral kapcsolatos változások
– Megváltozott külső (súlygyarapodás)
– Inkontinencia

Az urogenitális terület tüneti kezelése lehet, hogy egyes posztmenopauzás nőknél elegendő. A helyi terápiák választéka a nem hormonális (Replens, K-Y síkosító zselé, Astroglide) és a hormonális (ösztrogénkrémek, ösztradiolos hüvelygyűrűk) között mozog. Az 1/8-nál kisebb applikátorral alkalmazott helyi ösztrogénterápia (Premarin hüvelykrém, dienestrol krém) vagy az ösztradiolos hüvelygyűrű (Estring) nem emeli a szérum ösztradiolszintjét, ezért hasznos lehet az emlőrákos nők számára.

Mi a lényeg?

A tünetek enyhítése a lehetőségek teljes körével segít a perimenopauzás nők többségének életminőségének javításában. Választási lehetőségeik az életmódváltástól vagy az alternatív terápiáktól a HRT-ig terjednek.

Van néhány kivétel: A 30-as éveik végén és a 40-es éveik elején korai petefészek-elégtelenség, műtéti menopauza vagy kemoterápia következtében elvesztett petefészekfunkciójú nőknek legalább 50 éves korukig ösztrogén szedésére kell ösztönözni őket, amikor is újra kell értékelni a tüneteket és a csontritkulás kockázati tényezőit. Az emlőrák szempontjából magas kockázatú nőknek kerülniük kell a hormonokat, és szinte kizárólag életmódváltást, valamint kiegészítő és alternatív terápiákat kell alkalmazniuk.

Források

Weboldal
www.menopause-center.org

Társaság
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

Könyv
Chandler F (ed). Herbs: Everyday Reference for Health Professionals Canadian Medical Association. Tel: 1 888 855-2555, fax (613) 236-8864, e-mail [email protected].

Táblázat 1. A menopauzával kapcsolatos tünetek.

Általános
– Fáradtság

Vasomotoros
– Hőhullámok
– Éjszakai izzadás
– Fejfájás
– Palpitáció
. Álmatlanság
– Szédülés

Pszichológiai
– Ingerlékenység
– Depresszió
– Szorongás
– Hangulatváltozások
– Csökkenő mértékű szexuális vágy
– Memóriazavar

Muszkuloszkeletális
– Ízületi és izomfájdalmak

Bőr
– Szárazság
– Új arcszőrzet
– Új arcszőrzet
– Kúszásérzés a bőr alatt

Urogenitális
– Hüvelyszárazság
– Dyspareunia

*Kanadában nem kapható

.

Suzanne Montemuro, MD, CCFP

Dr. Montemuro háziorvos, a Brit Columbia Egyetem Családorvosi Tanszékének klinikai oktatója és a North Shore Menopauza Információs Központ igazgatója

.