A mandibula coronoid processus hypertrophiája és a condylusok szerkezeti elváltozásai korlátozott bukkális nyitással összefüggésben: esetismertetés

A mandibula coronoid processus hypertrophiája és a condylusok szerkezeti elváltozásai korlátozott bukkális nyitással összefüggésben: Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Okklusziós Tanszék, Restauratív Fogászati Tanszék, Ribeirão Preto Fogorvostudományi Kar, São Paulo-i Egyetem, Ribeirão Preto, SP, Brazília

ABSZTRAKT

Ez a cikk egy olyan beteg esetéről számol be, aki korlátozott bukkális nyitást mutatott, bár nyilvánvaló tünetegyüttes nélkül. A beteg részben fogatlan volt, és a megmaradt fogak exodontia indikált volt. Klinikai vizsgálat és klinikai interjú mellett panoráma röntgenfelvétel, a temporomandibuláris ízületek (TMJ) transzkraniális röntgenfelvétele, majd később komputertomográfia (CT) készült, hangsúlyozva a kiegészítő vizsgálatok fontosságát a diagnosztikai fázisban. A CT-vizsgálat elemzése megerősítette az állkapocs condylaris és coronoid processusainak szerkezeti elváltozását, ami magyarázza a korlátozott bukkális nyílást. A megmaradt fogakat kivonták, és teljes felső és alsó fogsorokat készítettek, helyreállítva az okkluzális kapcsolatot és a páciens stomatognathiás funkcióit. A coronoid processus sebészeti kezelését elvetették.

Kulcsszavak: coronoid mandibularis processus hypertrophiája, szájnyitás korlátozása, komputertomográfia.

RESUMO

Este trabalho é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitação de abertura bucal, porém, sem sintomatologia aparente, parcialmente desdentado e com exodontia indicada para os dentes remanescentes. Klinikai vizsgálat, anamnézisfelvétel, valamint a temporomandibuláris ízületek panoráma- és transzkraniális röntgenfelvételének, később pedig komputertomográfiának a kérése történt, hangsúlyozva a kiegészítő vizsgálatok fontosságát a diagnosztikai fázisban. A komputertomográfia megerősítette az állkapocs condylaris és coronoid processusainak szerkezeti elváltozását, ami igazolta a csökkent szájnyílást. A megmaradt fogakat kihúzták, és felső és alsó teljes fogsorokat készítettek, helyreállítva az okkluzális kapcsolatot és a páciens stomatognathiás funkcióit, és nem döntöttek a koronafolyadék sebészi kezelése mellett.

BEVEZETÉS

A korlátozott mandibulamozgás a klinikai vizsgálat során könnyen észlelhető tünetnek tűnik. Ennek az eseménynek a konkrét okhoz való hozzárendelése azonban valamivel összetettebb feladat lehet.

A maxilláris és mandibuláris fogak normál maximális nyílásának méretei, incisaltól incisaltól incisaltig, 40 és 60 mm közöttinek tekinthetők (1), az lateralitás és protrúzió méretei pedig 9 mm körül kell, hogy legyenek (2). Ha a mérések jóval az átlagértékek felett vannak, az izom- és intraartikuláris problémákra, valamint ankilózisra, neopláziára, gyulladásokra, szerkezeti elváltozásokra és egyéb tényezőkre vezethető vissza. Ezenkívül a kutatók között is eltérések tapasztalhatók (3,4).

Az etiológiai tényezők sokféleségére tekintettel a kiegészítő vizsgálatok mellett klinikai vizsgálatra és aprólékos klinikai interjúra van szükség. A coronoid processus megnagyobbodása olyan szerkezeti elváltozás, amelyben a megnövekedett coronoid processus a mandibuláris mozgások során a járomívnek ütközik (5,6). Ez az egyik olyan körülmény, amelyben a klinikai jellemzők jelenléte igazolható, mint például a korlátozott nyitás. Az állkapocs elmozdulása az érintett oldalra általában tünetmentes állapot (7,8).

Az etiológia nem teljesen tisztázott (9); osteochondroma, exostosis, osteoma, hypertrophia, hyperplasia és fejlődési elváltozásokkal állhat összefüggésben (7). Az erre az állapotra javasolt kezelés a coronoid processus reszekciója, (coronoidectomia) (5,10,11) és biopszia az izolált anyag szövettani jellegének meghatározására.

Ez a közlemény a coronoid processus hipertrófiájának, az alsó állkapocscsont szerkezeti elváltozásainak és korlátozott bukkális nyitásnak egy esetéről számol be. A beteg fizikoterápián és teljes fogsorral végzett orális rehabilitáción esett át.

Egy esetleírás

Egy 55 éves férfi fogászati kezelésre jelentkezett, és szájnyitásbeli nehézségekre panaszkodott. Az állkapocsív klinikai vizsgálata micrognathiát és hiányzó fogakat mutatott. A maxilláris íven a jobb oldalon foghiány, maradék gyökerek (első zápfog) és néhány maradó fog (első premoláris, második premoláris és második zápfog), a bal oldalon pedig a második zápfog, mindezek kivonási indikációval (1. ábra).

A kedvezőtlen szájüregi állapot ellenére a férfi nem mutatott jelentős tüneteket a rágóizmokban, ami magyarázná a csökkent nyílást (32 mm, széltől-szélig). A dimenzióban nem történt változás, még erőszakos digitális manipulációval sem.

Emiatt kiegészítő vizsgálatokat kértek, mint például panoráma röntgenfelvételt, a temporomandibuláris ízület (TMJ) transzkraniális röntgenfelvételét és komputertomográfiát.

A TMJ panoráma- és transzkraniális röntgenfelvételén a condylusokban strukturális elváltozások jelenlétét igazolták, a kép az osteoarthritisnek megfelelő volt. A komputertomográfia elemzésével a coronoid processus és a zygomaticus processus kapcsolata elemezhető, mind zárt, mind nyitott szájhelyzetben. A komputertomográfiás felvételek alapján megállapították, hogy zárt szájnál a beteg jobb (10,56 mm) és bal (9,49 mm) oldalán a coronoid processus és a járomcsontnyúlványok közötti távolság gyakorlatilag azonos volt. A páciens jobb (2. ábra) és bal (3. ábra) oldalának képeit nyitott szájjal összehasonlítva igazolták, hogy a bal oldalon a coronoid processus 7,73 mm távolságot tartott a járomcsontnyúlványtól, míg a jobb oldalon a coronoid processus szoros, 3,42 mm távolságban volt. Ugyanezt a kapcsolatot a spirális komputertomográfia is megerősítette.

A páciensnek magyarázatot és tanácsadást adtak a problémájával és a kezelési javaslatokkal kapcsolatban. Kezdetben a rágóizmok állapotának javítása érdekében fizikoterápiát kezdeményeztek (nyújtó és ellenállási gyakorlatok, fájdalommentes keretek között). A beteg megmaradt fogainak fenntartása a csökkent csonttartás miatt nem volt kivitelezhető, e fogak exodontia és az azt követő teljes fogsorral történő orális rehabilitáció javasolt. A beteg elutasította a coronoid processus hypertrophiájának korrekciójára irányuló műtéti beavatkozást, mivel artériás hipertónia, reumatoid arthritis, légzési problémák és kábítószerfüggőség miatt kardiopata volt.

A terápiák alkalmazása után a páciens javulást mutatott a tünetekben (4. ábra), és elégedettségét fejezte ki a kezeléssel, amely mind az esztétikát, mind a rágást javította.

DISZKURZUS

Normális körülmények között az állkapocs minden irányban mozgatható, átlagosan 10 mm lateralitásban, 9 mm protrúzióban és 4060 mm nyitásban. Feltételezhető, hogy valamilyen probléma áll fenn, ha a mozgások mérései e normális átlagértékek alatt vannak.

A bukkális nyitás korlátozottnak tekintett értékei a kutatók között változnak: 40 mm-nél kisebb (4) és 37 mm körüli (3) között.

Jelen esetben a páciens 32 mm körüli bukkális nyílást mutatott (szélétől széléig mérve). Mivel ez a mérés az alsó állkapocsív kontrollált lefelé irányuló manipulációja mellett is érintetlen maradt, a TMS csontfelszíni komponenseiben valamilyen szerkezeti inkompatibilitásra gyanakodtak, ezért a pillanatnyi igényeknek megfelelően elvégezték a jelzett kiegészítő vizsgálatokat, kezdve a legkevésbé összetettel (panoráma röntgenfelvétel), majd a legpontosabbal (komputertomográfia), az érintett régió láthatóvá tételére.

A nyitott és zárt szájhelyzetben készült felvételek elemzése lehetővé tette a coronoid processusok és a járomcsontnyúlványok közötti kapcsolat összehasonlítását, a köztük lévő távolság számszerűsítését, bizonyítva, hogy a páciens jobb oldalán a processusok közelsége mechanikai akadályként hatott a szabad mandibuláris mozgásra.

A diagnózis megfogalmazása után a páciensnek elmagyarázták a helyzetet, ezáltal megteremtve a részvétel elemét, főként amiatt, hogy a condylaris processus ilyen hipertrófiájának megfelelő terápiás eljárása alapvetően a reparatív műtét lenne. A fentiekkel szembesülve a páciens által választott kezelési lehetőség – a szakemberekkel közös megegyezésben – a szájhigiénés állapot helyreállítása volt, bár a coronoid processuson végzett sebészeti beavatkozás nélkül, figyelembe véve a szisztémás problémákat és a páciens életkorát.

Az alsó állkapocs mozgásának korlátozása számos betegségben előforduló tünet, ami megnehezíti a pontos diagnózis felállítását. Fontosnak kell tekinteni a kiegészítő vizsgálatok alkalmazását a kétséges klinikai állapot tisztázására.

Még ha a diagnózis egyértelmű is, nem mindig életszerű az elismert terápiás eljárás, és konzervatívabb megközelítésre van szükség, feltéve, hogy ezt megfelelően elmagyarázzák a betegnek.

1. Rieder CE. Maximális mandibulanyitás TMJ-diszfunkcióval rendelkező és nem rendelkező betegeknél. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maximalis mandibuláris mozgások fiatal férfiaknál és nőknél.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. A temporomandibuláris ízületi rendellenességek értékelése klinikusok értékelésével. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. Az ízületi hangok klinikai vizsgálata helyreállított okklúzióval rendelkező személyeknél. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Az egyoldali coronoid processus hyperplasia endoszkóposan asszisztált eltávolítása. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. A coronoid processusok kétoldali hyperplasiája. Klinikai jelentés J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Kétoldali coronoid processus megnagyobbodás: esetről beszámoló. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Elongated mandibularis coronoid processus mint a mandibula hypomobilitásának oka. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Coronoid processus hyperplasia: CT-vizsgálatok. Radiology 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid processus megnagyobbodás.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteochondroma az alsó állkapocs coronoid processusában. Beszámoló egy esetről, amely szövettani bizonyítékot mutat a neopláziára. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.