A kiterjesztett jobb oldali hepatektómia új műtéti technikája: Tourniquet a köldökhasadékban és a jobb portálvéna elzárása (ALTPS). Klinikai eset | Cirugía Española (English Edition)
Bevezetés
A kiterjedt reszekciókban vagy kétlépcsős májresekciókban (TSLR),1,2 amikor nincs elegendő funkcionális maradék májtérfogat (RLV), perkután portális véna embolizációt (PPVE)3,4 vagy intraoperatív portális véna ligációt (IPVL)5 végeznek.-7 A portális véna elzárása mindkét eljárás esetében számos problémát vet fel: késleltetett (3 és 8 hét közötti) vagy elmaradt hipertrófia,3-7 az intrahepaticus kollaterális keringés kialakulása miatt (a posthepatectomiás májelégtelenség8,9 (PLF nagy májrezekciót követően) és a daganat progressziója,10,11 ami a betegek műthetetlen állapotát eredményezheti. 2011-ben Baumgart és munkatársai12 3 betegről számoltak be, akiknél a bal oldali szektorban lévő RLV-t jobb oldali portális véna ligációval és in situ biparticióval kezelték a köldökhasadék szintjén, 9 nap alatt elérve a II-III. szegmens RLV hipertrófiáját, hogy TSLR-t végezzenek és jobb oldali triszekcionektómiát kapjanak. Ugyanezeket az eredményeket más szerzők13,14 is reprodukálták a Cantlie-vonalban végzett metszéssel, ugyanezt a technikát alkalmazva. Ez az új technika, amelyet a szakaszos hepatektómiához társított májpartíciónak és portális ligációnak (ALPPS)15 neveznek, nagy előrelépés, mivel gyors hipertrófiát ér el, és megelőzheti a klasszikus elzárási technika hipertrófia kudarcával és a tumor progressziójával kapcsolatos problémákat. Ez a technika azonban nem vált általánosan elfogadottá, mivel az első stádiumú műtét nagyon agresszív, és magas a morbimortalitás (12%-27%)16-21 , valamint egyes szerzők szerint nagy a PLF kockázata.16-20 2011 szeptemberében egy új alternatív műtéti technikát végeztünk, ahol a kétosztatúság helyett a Cantlie-vonalba helyeztünk tourniquet-t, társítva a máj tourniquet-t és a portális véna elzárását a szakaszos hepatektómiához ), és hét nap alatt elértük az RLV hipertrófiát.22
Az írás célja egy olyan klinikai eset bemutatása, amelyben a Cantlie-vonal helyett a köldökhasadékba helyezett tourniquet technikánkat alkalmaztuk a II-III. szegmensek hipertrófiájának elérése érdekében egy olyan betegnél, akinek nagy jobb lebenyi májtömege volt, és jobb oldali triszekcionektómiát igényelt.
Klinikai eset és műtéti technika
2002 októberében egy 51 éves férfit 6 cm-es jobb oldali vese hypernephroma miatt műtöttek meg, adenopathia vagy érinvázió nélkül. Jobb oldali nefrectomiát és lymphadenectomiát végeztek, és a beteg kilenc évig tünetmentes maradt. 2011 novemberében a transzaminázok emelkedését észlelték, és ultrahangvizsgálatot kértek. Ez a jobb májlebenyt, az I. szegmentumot és a vena cava inferiorát (IVC) átfogó nagy tömeget mutatott ki. A bilirubin, a transzaminázok, a véralvadás és a tumormarkerek eredményei normálisak voltak. A komputertomográfia (CT) 20 cm-es tömeget mutatott ki, amely a jobb lebeny, a jobb és a középső májfeletti véna, az I. szegmens és a körülötte lévő alsó véna cava inferior nagy részét a kerület több mint 70%-ában behatolta (a bal vesebifurkáció feletti 3 cm-től a bal májfeletti véna alatti 2 cm-ig hatolt be) (1. ábra). A máj térfogatelemzés 3870 ml RLV-t (20% teljes májtérfogat) mutatott ki, a máj térfogat/testsúly hányados 0,5 volt. A PET nem mutatott ki extrahepatikus betegséget. Kritériumaink23 alapján úgy véltük, hogy a FLV elégtelen, ezért kétlépcsős májrezekciót javasoltunk ALTPS technikával.
A preoperatív komputertomográfia mutatja a nagy tumort, amely behatolt az anatómiai jobb lebenybe, az I. szegmensbe és a vena cava inferiorba (4 kép), és csak a II-III. szegmens maradt szabadon (20% reziduális térfogat).
Első sebészi beavatkozás
A májat és a hasüreget egy szubkosztális kétoldali metszésen keresztül vizsgáltuk, hogy kizárjuk a tumor disszeminációját. Cholecystectomiát és cholangiográfiás transzcisztás drainage-t végeztünk. A fent említett jobb oldali májartéria disszekcióját érhurok segítségével végeztük el. A jobb portális vénát átvágták. Az IVC-t a bal vesevéna felett és a bal szuprahepatikus véna alatt érhurok segítségével boncoltuk fel. Miután megerősítést nyert, hogy a daganat nem terjedt, és hogy a második stádiumban R0 reszekciót lehet elérni, a Vicryl 3 mm-es V152 Ethicon® tourniquet-et helyeztük be a köldökhasadékba. A szorítókötést a középső és a bal szuprahepatikus véna között vezettük át, majd a bal lebeny alja körül a Rex mélyedésen keresztül a bal portális véna pediculusáig folytattuk. Itt extraglissoni módon vezettük át, hogy megakadályozzuk a pediculus elzáródását, amikor a szorítókötést bezártuk. Ezután a falciform ligamentum (köldökhasadék) jobb oldalára vájatot készítettünk, amelyet megcsomóztunk, és csak a parenchimát és az intrahepatikus kollaterálisokat zártuk el. Az ultrahang a II-III. és a IV. szegmens közötti keringés teljes hiányát mutatta. A műtét időtartama 180 perc volt, minimális vérveszteséggel. A posztoperatív időszakban a Quick-szint 70%-kal csökkent és a GPT 240U/l-re emelkedett. A beteget a műtétet követő negyedik napon komplikációmentesen hazaengedték. A hetedik napon CT-vizsgálatot végeztek volumetriával.
Posztoperatív volumetria és másodlagos beavatkozás
ARLV 953 ml-re emelkedett (a teljes májtérfogat 31%-a), 150%-os növekedéssel (573 ml-es emelkedés). A CT-vizsgálat kimutatta, hogy nem volt kollaterális keringés az érszorításon keresztül, nem volt tumorprogresszió és a tumor reszekálható (2. ábra). A második szakaszos műtétre az első szakaszt követő tizedik napon került sor, VCI szorítópróbát végeztek, tökéletes toleranciával és vénás-vénás bypass nélkül. A jobb oldali epevezeték, a jobb oldali májartéria és a IV. szegmens artériás ágainak elzárását végeztük el, ami a bal portalis pediculus teljes elválasztását és izolálását eredményezte. Ezután a köldökhasadékon keresztül történő elválasztást (3. ábra) végeztünk, lekötve a IV. szegmens elzáródott portalis ágait a középső és a bal szuprahepatikus véna találkozásáig, a középső szuprahepatikus vénát lekötöttük (az elválasztást in situ végeztük), teljesen elválasztva a II-III. szegmenseket az anatómiai jobb lebeny többi részétől. Az ICV-t a bal vese bifurkáció felett és a bal szuprahepatikus véna alatt elszorítottuk, majd a VCI-t a bal vese felett és a jobb szuprahepatikus véna ostiumának szintjén átvágtuk. Végül a 2 cm átmérőjű és 8 cm hosszú gyűrűs Gore-tex graftot helyezték be. A VCI elzárásának teljes ideje 70 perc, a műtéti idő 210 perc és a vérveszteség 600 ml volt. A zárás előtt ellenőrző kolangiográfiát végeztek, amely helyesen mutatta a megmaradt epevezetéket. A műtét után a Quick-szint 57%-kal csökkent, a vörösvérsejtszám 2 mg/dl-rel emelkedett és a GPT-szint 267 NE-rel nőtt, ami 2 NE vérátömlesztést igényelt. A beteget a műtét után 48 órával antiaggregálták, és az 5. napon 38°C-os láza volt; a CT-vizsgálat perihepatikus gyűjtődést mutatott ki. A folyadékgyülem eltávolítására radiológiai drént helyeztek el, és a beteget a műtétet követő 12. napon hazaengedték. A beteg azóta rendszeres kontrollvizsgálatokon vett részt, legutóbb 2013 júliusában CT-vizsgálattal (4. ábra). A második műtéti beavatkozás után 20 hónappal a betegség nem újult ki.
Kontroll komputertomográfia a hetedik napon, amely a kollaterális keringés nélküli tourniquet-markert, a megfelelő ereket és a kapott hipertrófiát (150%-os térfogatnövekedés) mutatja.
Intraoperatív kép a másodfokú beavatkozásról, ahol a köldökhasadéktól jobbra lévő tourniquet barázda látható.
Kontroll komputertomográfia 20 hónappal a műtét után, ahol megfigyelhető a hipertrófiás bal oldali szektor, az áteresztő Gore-tex graft és a tumor kiújulásának hiánya.
Diszkusszió
A bemutatott beteg az első eset az irodalomban, aki a teljes retrohepatikus IVG-rezekciót jobb oldali triszekcionektómiával, gyűrűs Gore-tex 2 cm-es grafttal való helyettesítéssel és az ALPPS vagy ALTPS hipertrófiás technikával társítja. A mi technikánkkal a 7. posztoperatív napon elegendő hipertrófiát tudtunk elérni a második műtéti beavatkozás elvégzéséhez, a 20%-os kiindulási RLV-ről 31%-ra emelkedve (150%-os növekedés), ami lehetővé tette a második szakasz elvégzését a 10. posztoperatív napon.
Az ALPPS ugyanazon az alapon nyugszik, mint az ALPPS: mindkettő célja a két lebeny közötti kollaterális keringés elzárásának elérése24 a gyorsabb hipertrófia elérése érdekében. A mi műtéti technikánk előnye, hogy nem végzünk hasítást, csak a kétosztatú vonalba (jelen esetben a köldökhasadékba) helyezünk érszorítót; ez megváltoztatja mindkét műtéti beavatkozás agresszivitását: “ez két TSLR-beavatkozás, amelyeknek ugyanaz a fiziopatológiai alapja”. Ez az eset azt mutatja, hogy az ALTPS esetében az első beavatkozás sokkal kevésbé agresszív: a vérveszteség kisebb, a transzfúzió szükségtelen, a beteg a műtét után négy nappal hazaengedhető, és nincs szükség a Pringle-manőver alkalmazására, ellentétben az ALPPS 22%16 és 33%17 esetében. Egy multicentrikus16 ALPPS-vizsgálatban az első műtéti beavatkozás során a vérveszteség 330 ml volt, a maximum 7500 ml, és 2 betegnek volt szüksége masszív 15 NE transzfúzióra.
Az ALPPS gyakori szövődménye a IV. szegmens elhalása az ischaemia miatt a mellékágak ligációját követően az első beavatkozás során,11,16-19 ami fertőzésekhez, epefisztulákhoz és késleltetett második műtéthez vezet. Ez a szövődmény a mi technikánkkal nem merül fel, mivel a IV. szegmens glissoni pediculusának el nem választásával megőrizzük az artériás érrendszer egy részét.
A második műtéti beavatkozást követően betegünknél fertőzött gyűjtőér jelentkezett, amelyet radiológiai drenázzsal és antibiotikummal kezeltünk, és nem volt jele IHP-nek. ALPPS esetén a morbiditás 53% és 64% között mozog,16-20 és néhány beteg megfelel az IHP kritériumainak.16-20 Az epesipolyok és a fertőzött gyűjtőedények gyakori szövődménynek számítanak, egyes sorozatokban halálozási kockázattal.16,18-20 A legtöbb esetben fertőzött epekollekció, szepszis, veseelégtelenség, progresszív cholestasis és többszervi elégtelenség társul.
A hagyományos EPP és LPI egyik hátránya a tumor progressziója,10,11 ami a regeneráció elhúzódó idejéhez kapcsolódik.7,11,25 Esetünkben, mivel a beteget tíz nap múlva újraoperálták, nem találtunk tumorprogresszióra utaló jeleket: R0 reszekciót értünk el, és a beteg a második beavatkozást követően 20 hónapig betegségmentes volt.
Végeredményben a mi műtéti technikánk nagyban különbözik a többi leírtaktól, és ugyanolyan regenerációt ér el. Az első beavatkozásnál kevésbé agresszív, mivel nem szekcionáljuk a parenchimát, és a szelvényvonalban és a jobb portalis szelvényben tourniquet-t helyezünk el. Kiterjedtebb sorozatokra van szükség az ALPPS és az ALTPS hatékonyságának értékeléséhez, és hasonlóképpen ezen új technikák hatékonyságának értékeléséhez a klasszikus portálelzárási technikákhoz (EPP és LPI) képest.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekellentét.
Nem áll fenn érdekellentét.
Leave a Reply