A hepatikojejunosztómia technikája intraanasztomotikus sztenttel epeúti betegségekben és annak fejlődése az évek során: A Technical Analysis
Abstract
A Roux-en-Y hepaticojejunostomia (RYHJ) jelenleg az iatrogén epeúti sérülések végleges kezelésének és az epeúti diverziós eljárások fő képviselőjének tekinthető. Ez a technika számos mérföldkövet ért meg a széleskörű fejlődés során, különösen az utóbbi évek egyidejű technológiai fejlődése során (laparoszkópos/robotikus megközelítés). Az anasztomotikus szűkületek és szivárgások, amelyek káros hatással lehetnek a bármilyen okból epeúti elzáródásban szenvedő betegek túlélésére és életminőségére, kötelezővé tették a biztonságos és hatékony RYHJ kifejlesztését. Ennek a technikai elemzésnek és az ezzel párhuzamos megbeszéléseknek az a célja, hogy a legfontosabb mérföldkövekkel és technikai tippekkel és trükkökkel megvilágítsa a megvalósítható és megbízható RYHJ technika minden aspektusát, amelyet központunkban az elmúlt 25 évben mintegy 400 betegnél végeztünk.
1. Bevezetés
A Roux-en-Y hepaticojejunosztómia (RYHJ) jelenleg az iatrogén epevezeték-sérülések végleges kezelésének tekinthető . Gyakori műtét, nemcsak extrahepatikus epeúti elzáródások áthidalására, hanem jó- és rosszindulatú betegségek miatt végzett rezekciók után az epe-enterális folytonosság megteremtésére is. A vizsgálatok jó közép- és hosszú távú eredményeket mutattak ki ezt az eljárást követően. A posztoperatív szűkület kialakulása az anasztomózis helyén az irodalomban a betegek 4-38%-a között változik . A kezeletlen HJ-szűkület hosszú távú szövődményekhez vezethet, mint például choledocholithisis, cholangitis, májtályog kialakulása, másodlagos epeúti cirrózis és portális hipertónia . Bár a betegek 20-25%-ánál szükséges a HJ revíziója , az ilyen szűkületek többsége kezelhető transzhepatikus vagy jejunális úton történő tágítással. Ennek az eljárásnak vitathatatlan alapelvei közé tartozik a tartós jejunojejunosztómia létrehozása, majd feszültségmentes anasztomózis létrehozása a májvezeték és a defunkcionált jejunalis végtag között.
Az anasztomózis helyén kialakuló szűkület a HJ elismert szövődménye. Előfordulásában szerepet játszik a Bismuth-Corlette-osztályozás szerinti epevezeték-sérülés típusa, a revíziós műtét, a nem tágult proximális epevezeték és az elektrokauter károsodása .
A tágult proximális epevezeték jelenléte kiemelkedő technikai és klinikai jelentőségű, mivel ha a csatornák az epeúti elzáródás miatt tágultak, az anasztomózis könnyen kialakítható, ami viszont minimalizálja a posztoperatív szövődmények kockázatát, de ez nem így van a nem tágult csatornák esetében.
A sebészek között vita tárgyát képezi, hogy milyen műtéti technikát kell választani az anasztomózis kudarcainak megelőzése érdekében a kis, nem tágult csatornákkal rendelkező esetekben, és hogy a transzanasztomotikus sztent szelektív alkalmazása előnyös lehet-e a szűkület kialakulásának kockázatának minimalizálása érdekében .
E technikai elemzés és a mellérendelt viták célja, hogy a legfontosabb mérföldkövekkel és technikai tippekkel és trükkökkel megvilágítsa a kivitelezhető és megbízható RYHJ technika minden aspektusát intra-anasztomotikus sztenteléssel, alacsony szivárgási és szűkületek arányával, amely sikeresen alkalmazható a különböző epeúti betegségekben; remélhetőleg néhány globális meglátás is kialakul.
2. Az epeúti diverziós eljárások fejlődésének mérföldkövei
Az epeúti diverziós eljárások története csaknem egy évszázaddal ezelőtt kezdődött, a choledochojejunostomia (CJ), a hepaticojejunostomia (HJ) elődjének első jelentésével, amelyet 1921-ben Reid készített, míg Maingot bemutatta az első esetet az egyidejű cholecystectomiáról és CJ-ről. A hepatikojejunosztómia (HJ) kifejezéssel az első beszámolót 1949-ben Sanders tette közzé a szakirodalomban, aki az epevezetékek helyrehozhatatlan defektusai miatt HJ-vel végzett hemihepatektómiáról számolt be. Best 1950-ben vezette be a T-cső használatát CJ eseteiben . Corff és munkatársai 1952-ben publikálták a legelső kolangiográfiás CJ-sorozatot, míg Allbritten Jr. először vezette be a Roux-en-Y CJ (RYCJ) kifejezést. 1956 a CJ aktualizálásának éve volt, mivel 2 új CJ-technikát publikáltak, az Allen-technikát és a Warren-féle módosítást .
A 70-es évek végén Bismuth és munkatársai 123 beteg retrospektív elemzésében publikálták a RYHJ megvalósíthatóságának és biztonságosságának első értékelését a jóindulatú epeúti betegségek kezelésében. Kimutatták, hogy ennek a műtétnek 0%-os a halálozási aránya, alacsony a tanulási görbéje és a megbetegedési aránya. Ugyanebben az évben Daugherty és munkatársai közölték a proximális májvezeték rekonstrukcióját jó- és rosszindulatú epeúti betegségekben varrat nélküli nyálkahártya-graft HJ alkalmazásával, és minden betegnél javultak a tünetek a műtét után. Egy évvel később Japánból származó tapasztalatokat mutattak be a módosított, végponttól végpontig terjedő HJ-vel kezelt intrahepatikus pigmentkövekkel kapcsolatban, hogy hatékony és alternatív kezelési módszert kínáljanak.
1984-ben Barker és Winkler a RYHJ új technikáját írta le állandó hozzáféréssel azáltal, hogy az anasztomózishoz használt Roux-en-Y jejunumhurokba egy kután hozzáférési sztómát építettek be. Ez a sztóma állandó hozzáférést biztosít az anasztomózishoz és a hepatobiliáris fához a krónikus és visszatérő epeúti problémák nemoperatív kezeléséhez.
1987-ben Bismuth és munkatársai bejelentették a RYHJ első alkalmazását májtranszplantációs környezetben, mint az epeúti anasztomózis biztonságos és kivitelezhető megközelítését. A 90-es évek elején jelentek meg az első adatok a RYHJ és a jejunalis interpozíciós hepaticoduodenostomia közötti hedge-up összehasonlításról a veleszületett tágult epeúti betegségek kezelésére, és az előbbit jobbnak találták a posztoperatív reflux gasztritisz szempontjából . Ugyanebben az időszakban Quintero és munkatársai publikálták a szubkután hozzáféréssel végzett RYHJ-ról és a Gianturco stentek alkalmazásáról szóló adataikat, mint a visszatérő epeúti szűkületek ellenőrzésének módszeréről.
1998-ban jelentették be a laparoszkópos technikával végzett RYHJ első tapasztalatait kísérleti környezetben, a tranziens endoluminálisan stentelt anasztomózis (TESA) alkalmazásával . Ez a megközelítés szülte meg az intra-anasztomotikus stentelés és a laparoszkópos megközelítés evolúcióját a RYHJ elvégzése során.
Az előző évszázad végén a RYHJ 2 technikai előrelépését publikálták. Az első a Hepp-Couinaud HJ új technikája volt, amely a hepatikus hilum hátsó megközelítését alkalmazta, megközelítés, amely biztonságosnak és kivitelezhetőnek bizonyult annak ellenére, hogy esettanulmányként értékelték , a második pedig az első esetkontrollos vizsgálat volt, amely a laparoszkópos RYHJ szerepét és hatékonyságát értékelte, mint palliatív kezelést a hasnyálmirigyrák klinikai környezetében. Az eredmények biztatóak voltak a mortalitás, a morbiditás és a kórházi tartózkodás hossza tekintetében. Minden kategóriában a laparoszkópos megközelítést jobbnak találták a nyitott RYHJ-hez képest.
2002-ben Nagino és munkatársai 133 egymást követő elhízott betegnél új RY jejunalis végtag elhelyezést dolgoztak ki, amelyben a végtagot a retrocolic-retrogastricus úton helyezték el, és minden betegnél feszültségmentes anasztomózist értek el úgy, hogy sem korai, sem késői szövődmények nem fordultak elő, amelyek közvetlenül ehhez az új rekonstrukciós útvonalhoz kapcsolódtak volna.
2004-ben végezték el az első robotikusan asszisztált laparoszkópos RYHJ-t kísérleti körülmények között, és megvalósíthatósági vizsgálatot végeztek az utóbbi és a tisztán laparoszkópos és nyílt megközelítés között . Az eljárást megvalósíthatónak és biztonságosnak találták, de időigényesebbnek, mint a nyílt megközelítést. Ugyanebben az évben javasolták az intra-anasztomotikus stent helyett külső fémkör alkalmazását kis kaliberű anasztomózisokban RYHJ beállításakor .
Három évvel később klinikai körülmények között az I. típusú choledochalis ciszta robotasszisztált teljes kimetszését és egyidejűleg extracorporalis RYHJ-t végeztek . A megközelítést összehasonlították az I. típusú choledochalis ciszta kezelésére vonatkozó jelenlegi irodalmi standardokkal, és nem találták rosszabbnak a laparoszkópos beállításhoz képest. 2012-ben végezték el az első egymetszéses laparoszkópos RYHJ-t hagyományos műszerekkel choledochalis cisztában szenvedő gyermekeknél, amely a kórházi tartózkodás hossza és a táplálkozásig eltelt idő tekintetében nem rosszabb posztoperatív eredményeket kínált a hagyományos laparoszkópos megközelítéshez képest .
Napjainkban egyetlen központban egy 5 éves időszakban végzett totál laparoszkópos choledochalis ciszta kimetszésének és RYHJ-nek a köztes távú eredményeit publikálták, és arra a következtetésre jutottak, hogy ez az eljárás biztonságos és hatékony eljárás a felnőttkori choledochalis ciszta legtöbb esetére, amely fejlett laparoszkópos készségeket, jó csoportos együttműködést és kapcsos anasztomózist igényel .
Az 1. táblázat összefoglalja az epeúti diverziós műtétek fejlődésének legfontosabb mérföldköveit az évek során.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. A mi RYHJ-technikánk
A következőkben lépésről lépésre ismertetjük technikánkat, ahogyan azt az elmúlt 25 évben több mint 400 betegnél alkalmaztuk. Az extrahepatikus, hilaris vagy intrahepatikus epevezeték(ek) gondos disszekciója és felosztása után (a műtéti indikációtól függően) a proximális vágószeg artériás vérellátását ellenőrizzük. Az epevezetékcsonk(ok) elégtelen vérzése esetén az előkészítést cranialisan folytatjuk, amíg kielégítő artériás vérzést nem észlelünk. A szomszédos, kis nyílásátmérőjű epevezetékeket egy-két PDS 5-0 vagy 6-0 (PDS®; Ethicon, Hamburg, Németország) megszakított öltéssel közös csatornává alakítottuk. A megfelelő epevezeték-kaliber elérése érdekében a Hepp-Couinaud-technikának megfelelően inkább a bal oldali májvezetéket nyitjuk meg, de a bifurkáció hátsó falát megtartva. Abban az esetben, ha a szűkületet májszövet fedi a májhegynél, a májszövetet ultrahangos boncolással (MISONIX, USA) kell eltávolítani. Ha egyidejűleg érsérülés van a máj hilumán, igyekszünk elkerülni a sérülést követő korai rekonstrukciót, hogy lehetővé tegyük az artériás ellátás regenerálódását. A lumen láthatóságának javítása érdekében az elülső felszínen és a 2 sarkon (3 és 9 óra) maradványvarratokat helyezünk el.
A Roux-en-Y jejunalis végtagot ezután a jejunumnak a Treitz-szalagtól mintegy 20-30 cm-re distalisan történő átmetszésével készítjük el. A Roux-szár tűzővonalát megszakított PDS 4-0 varratokkal erősítjük meg, majd retrocolicus (anteduodenalisan, azokban az esetekben, ahol a duodenum jelen van) módon, a középső coli ér jobb oldalán, a jobb felső hasüregbe visszük. Ügyelni kell a kellő hosszúságú, feszültségmentes jejunalis végtag biztosítására.
A Roux-szár antimesenterális oldalán és a kapcsolt jejunalis csonktól 2-3 cm-re distalisan kis nyílást (5 mm) kell kialakítani. Ha pancreatoduodenectomiát végzünk, a pancreaticojejunostomia és a hepaticojejunostomia között inkább 8-10 cm távolságot hagyunk. A jejunalis nyílás átmérőjének mindig jóval kisebbnek kell lennie, mint a májvezeték szélessége. A bélnyílás nyálkahártyáját négy PDS 5-0 megszakított öltéssel “keresztben” kissé megfordítjuk, hogy nyálkahártya-nyálkahártya anasztomózist hozzunk létre (1. ábra). Ennek a lépésnek az oka a jól adaptált csatorna-nyálkahártya HJ biztosítása.
Az egyrétegű, végtől-oldalig tartó HJ építéséhez 4-0-6-0 PDS megszakított varratokat használunk. Az első két varratot a jejunum és az epevezeték bal sarkában helyezzük el. A tűket az epevezetéken kívülről befelé, majd a jejunumon belülről kifelé vezetjük át. Ezután a jejunalis végtagot óvatosan lenyomják a májvezetékhez, és a varratokat megkötik. A varratok minden áthaladása a vékonybél szeromuszkuláris részéből jócskán kivesz, de a nyálkahártyából nem, ezzel segítve a nyálkahártyának az epevezeték belsejébe kerülését, és így a nyálkahártya-nyálkahártya anasztomózis befejezését. Emellett meg kell említenünk, hogy az epevezeték minden harapásánál jó szövetmennyiséget kell elvenni, amelynek legalább 4-5 mm-nek kell lennie, hogy elkerüljük a szakadást és az iszkémiát. Az általunk használt öltések száma az epevezeték kaliberétől függ, és a hosszú tapasztalat azt mutatja, hogy a következő öltésig minden lépésnek szintén 4-5 mm-nek kell lennie. Ez a szám főként tapasztalatból származik, de hasznos lehet annak kiszámításában is, hogy a csatorna kerülete alapján hány öltést vagy harapást fogunk használni az egész anasztomózishoz (1. ábra).
Az anasztomózis hátsó falát a megfelelő számú varrat balról jobbra történő, azonos módon történő elhelyezésével fejezzük be. A hátsó fal minden csomója az anasztomózison kívül marad (2. ábra). Figyelni kell arra, hogy a ligálás során ne szakadjon el az epevezeték. Kiválasztott esetekben, ahol az epevezeték átmérője és falvastagsága elég nagy, ez a lépés “futó” módon is elvégezhető.
Az anasztomózis védelme és átjárhatóságának javítása érdekében a korai posztoperatív időszakban ekkor inkább transzanasztomotikus (in-in) stentet helyezünk el. Kis epevezetékek esetén általában egy 8-10 francia Nelaton-katétert vagy egy 6 Fr. “copf” katéter szélét használjuk. A sztentet ideiglenesen 5-0 Vicryl varróanyaggal rögzítjük a helyén (3. ábra). Ha preoperatívan PTBD-t helyezünk el, a lefolyást megőrizzük, és intraluminálisan külső-belső sztentként helyezzük el.
Az anasztomózis elülső falát ugyanígy építjük fel. A varrást balról a jobb oldal felé kell kezdeni, a tűt a jejunumon kívülről befelé, majd az epevezetéken belülről kifelé vezetve. A varratokat ezután megkötjük, miközben a jejunum fordított nyálkahártyáját intraluminálisan kell betemetni (4. ábra). Ennek eléréséhez egy kis trükk, hogy a kötés csomóját a bél helyére hozzuk.
Az anasztomózis befejezése után el kell végezni az epeszivárgás ellenőrzését (ha van) (5. ábra). Ha a PTBD a helyén van, propofollal vagy lipiodollal “fehér tesztet” lehet végezni az átjárhatóság és az anasztomózis integritásának ellenőrzése céljából. A technika átlagos műtéti ideje 74 perc.
Meggyőződésünk, hogy a technika hosszú távú eredményeinek kulcspontjai az iszkémia megelőzése, az epeszivárgás elkerülése és a mucosa-to-mucosa anastomosis.
Noha elemzésünknek nem ez volt a célja, röviden beszámolunk a technika alkalmazásának eredményeiről 1992-től 2015-ig. Ezen időszak alatt 412 betegnél végeztek epeúti diverziót a fent leírt technikával. Az esetek többsége hasnyálmirigy- vagy ampulláris rák miatt történt (29%). Az esetek mintegy 25%-a BDI, 12%-a pedig cholangiocarcinoma volt. A jóindulatú epeúti (choledochalis ciszta, choledocholithiasis stb.) és hasnyálmirigybetegségek (krónikus és autoimmun pancreatitis) az esetek közel 22%-át érték el. Végül 50 esetben (12%) májátültetést végeztek. Az anasztomózisszivárgások száma 8 (2,1%), az anasztomózisszűkületeké pedig 12 (3,1%) volt. Az egyéb szövődmények közé tartozott a sebfertőzés (38-10%), a biloma (9-2,3%), a recidiváló cholangitis (11-2,88%), az epeúti peritonitis (2-0,5%) és egyéb (tüdőembólia, húgyúti fertőzés, tüdőgyulladás stb./13 eset; 3,4%). A teljes megbetegedési arány 28,2% volt. A halálozási arány elérte a 3,9%-ot (15 eset). E betegek többségénél (12/15-80%) sürgősségi körülmények között végeztek RYHJ-t.
4. Megbeszélés
A biztonságos HJ létrehozása alapvető készség minden hepatobiliáris sebész számára. Ha pedig figyelembe vesszük, hogy egy tökéletlen anasztomózis vagy annak sikertelensége a visszatérő pusztító tünetekkel küzdő betegnél újbóli műtétekhez vagy újbóli beavatkozásokhoz vezethet, a jól kivitelezett HJ szükségessége elengedhetetlen.
A mai napig számos technikát és megközelítést írtak le. Nemrégiben Sutherland és Dixon egy kifinomult technikát írt le, amely a közös májvezeték végét a jejunum oldalához varrja. A varratokat úgy helyezik el, hogy a nyálkahártya kivételével a bélfal minden rétegét bevonják. Ezt az extramucosalis HJ-t 185 esetben végezték el 1,7%-os szivárgási aránnyal, 4,9%-os szűkületaránnyal, és nem volt mortalitás.
Laukkarinen és munkatársai egy transzanastomotikus, biodegradálható stenttel ellátott RYHJ-t mutattak be, amely alacsony anasztomotikus szivárgási vagy szűkületaránnyal járt kísérleti modellekben. Úgy tűnik, hogy a sztent jelenléte növeli az anasztomózis kaliberét, mivel a posztoperatív csatornaátmérőt nagyobbnak találták, mint a preoperatív átmérőt . Hosszú távú klinikai vizsgálatokra van szükség e kezdeti kísérleti eredmények megerősítéséhez.
Az epeúti rekonstrukció elvégzésekor az egyik régóta fennálló alapelv a hosszú hepatikus végtag alkalmazása a posztoperatív cholangitis kockázatának csökkentése érdekében. A legtöbb szerző legfeljebb 75 cm-es Roux-szárat javasol; Felder és munkatársai rutinszerűen 20 cm-es Roux-hosszúságot alkalmaztak a lehetséges posztoperatív endoszkópos hozzáférés megkönnyítése érdekében. Sorozatukban kevesebb mint 6%-ban mutattak ki anasztomózisszűkületet, 10%-ban hosszú távú és 3%-ban azonnali szövődményt; ezek többsége újbóli műtétet igényelt . Ki kell emelnünk, hogy a sorozatban az esetek közel fele májtranszplantációs eset volt.
Újabb adatok származnak a HJ elvégzésére szolgáló minimálisan invazív megközelítések értékeléséből, még súlyos BDI-sérülések esetén is. Laparoszkópos környezetben a közelmúltban kimutatták, hogy a BDI helyreállításának laparoszkópos megközelítése megvalósítható és biztonságos, alacsony morbiditási rátával (epeszivárgás, 17,2%, újbóli beavatkozás, 6,8%), a laparoszkópos műtét jól ismert előnyei mellett (alacsony fájdalom, korábbi mobilizáció és kozmezis) . Rosszindulatú daganatok esetén az eredmények nem annyira kielégítőek, mivel a hasnyálmirigyfej rosszindulatú daganatának palliatív kezelésére végzett laparoszkópos HJ-sorozatban a megbetegedési arány elérte a 33,3%-ot, a halálozás pedig 2,08% volt . E sorozatok hátránya a rövid követés és a nem megfelelő esetszám volt. Ezenkívül nemrégiben publikálták, hogy az E2 BDI sérülését sikeresen kezelték robottal segített RYHJ-vel . A kielégítő eredmények ellenére ez a megközelítés még mindig gyerekcipőben jár, és számos hátránya van, többek között a terjedelmes hardver, amely lehetetlenné teszi a robot más műtőkbe való áthelyezését, a magas tanulási görbe, valamint a magas működési és karbantartási költségek, ami a pénzügyi válság korában “tiltott gyümölcsnek” számít. Az RYHJ elvégzésének különböző technikai módozatai közötti összehasonlítás nem mindig lehetséges, mivel az indikációk, a betegek kiválasztása és a műtéti tapasztalat tanulmányonként eltérő. És bár a technika aprólékosan követhető, az anasztomózis elvégzésében részt vevő sebész tapasztalata a legfontosabb kérdés.
Intézményünkben szigorú értékelési algoritmust követünk minden epeúti betegséggel hozzánk beutalt betegnél. Technikánk posztoperatív kimenetelét a sebfertőzés, az epeszivárgás, a biloma és az epeúti peritonitis kategóriáiban értékeljük. A hosszú távú posztoperatív szövődményeket a következő kategóriákban értékeltük: szűkület, recidiváló cholangitis, amelyet két epizód cholangitis előfordulásaként definiáltunk, nem sebészeti beavatkozás/tágítás szükségessége (biloma perkután drainage, ERCP és sphincterotómia, valamint az anasztomózis tágítása), valamint az újbóli műtét szükségessége. Amint azt korábban kimutattuk, technikánk hosszú távú posztoperatív morbiditási aránya a BDI eseteiben 26,8%, és ezen esetek felénél az anasztomózis szűkületét mutatták ki, és nem volt különbség a korai és a késői beavatkozási csoport között. Egyetlen betegnél sem volt szükség újbóli műtétre BDI-vel összefüggő HJ miatt. Az anasztomózisszűkületnek ez az aránya nem rosszabb a jelenlegi irodalmi standardoknál, és meglehetősen vonzónak tűnik, ha figyelembe vesszük a beutalási mintából adódó szelekciós torzítást.
A nyílt műtéti beavatkozás által kiváltott sebészeti stresszen túlmenően úgy tűnik, hogy maga a HJ számos érdekes patofiziológiai változást okoz. Állatmodellben jól leírták, hogy a HJ kisebb súlygyarapodással és az epevezeték aerob baktériumokkal, Escherichia colival való kolonizációjával jár együtt, dominánsan az epeutak rostos periportális infiltrációjával . Ezek a változások potenciális klinikai jelentőséggel bírnak, mivel a posztoperatív szövődmények közül sok a baktibiliával magyarázható, amely fontos tényező lehet az epekőgyulladás, epekőképződés és epekőpancreatitis patogenezisében.
Az epeúti rekonstrukció hosszú távú eredményeit elsősorban a sérülés mértéke, a helyi gyulladás jelenléte, a végleges helyreállítás időzítése, a rekonstrukció típusa, valamint a sebész tapasztalata és szakértelme ezekben a műtétekben és a korábbi, ugyanabban vagy más intézményekben végzett helyreállítási kísérletek befolyásolják. A korábbi beavatkozásokkal nem rendelkező betegeknél, a gyulladás hiánya, a közös epevezeték teljes átmetszésének hiánya és az epevezeték nagyobb átmérője jobb műtéti eredményeket, alacsonyabb megbetegedési és halálozási arányt, valamint a posztoperatív szövődmények alacsonyabb arányát mutatja .
Széles körben elfogadott, hogy az epeúti rekonstrukcióban a legjobb eredményeket a specializált hepatobiliáris központokban lehet elérni . Ennek ellenére sok általános sebész előzetes tapasztalat nélkül próbálkozik e sérülések helyreállításával, gyakran az epeúti sérülés megfelelő megértése vagy jellemzése nélkül. Ez rosszabb rövid és hosszú távú eredményekkel, jelentős morbiditással és a szövődmények magasabb arányával járhat . Minden sikertelen javítási kísérlet az epevezeték hosszának csökkenéséhez vezet, ami megnehezíti a végleges rekonstrukciót.
5. Következtetések
A RYHJ megbízható és hatékony technikája az epeúti diverziónak a legtöbb epeúti elzáródás esetén. Jelentősen fejlődött az elmúlt 100 évben egészen napjaink minimálisan invazív sebészeti korszakáig. Lépésről lépésre elemezzük a központunkban végzett RYHJ technikát. Megállapítottuk, hogy ez egy megvalósítható megközelítés, rövid tanulási görbével, alacsony anasztomózisszűkület-aránnyal és szinte nulla anasztomózisszivárgási esettel. Számos betegség és állapot esetén alkalmazható.
Kompetens érdekek
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.
A szerzők hozzájárulása
Demetrios Moris és Evangelos Felekouras tervezték a tanulmányt; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas és Athanasios Petrou elemezték az adatokat; Michael Kontos és Evangelos Felekouras szerkesztették a tanulmányt; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros és Michail Vailas írták a tanulmányt; Evangelos Felekouras felügyelte a tanulmányt. Demetrios Moris és Alexandros Papalampros egyenlő mértékben járultak hozzá a munkához.
Leave a Reply