A geriátria fejlődésének története az Egyesült Királyságban | Postgraduate Medical Journal

B. A GERIATRIAI MEDICINE PIONEERS IN THE UK

Marjory Warren (1897-1960)

A “geriátria anyja”, Warren volt a legbefolyásosabb úttörő geriáter. A 20. század elején kevés orvos érdeklődött az idősek gondozása iránt. Ez a helyzet megváltozott, miután Marjory Warrent 1926-ban kinevezték a West Middlesex Hospital segédorvosának.10 1935-ben, amikor a közeli Poor Law Infirmary-t beolvasztották a saját munkahelyére, 714 krónikus beteg, köztük sok idős beteg gondozását kapta meg.

Az Egyesült Királyság első geriátriai osztályát hozta létre. Minden új beteget szisztematikusan megvizsgált. Miután elkülönítette a betegeket az egészségesektől, az öregeket a fiataloktól, orvosi kezelést és rehabilitációt vezetett be. Az elbocsátásokat megtervezték – ez akkoriban újdonságnak számított. Munkája eredményeként a krónikus ágyak számát 240-re csökkentette, a korábbi forgalom háromszorosával, és a nem kívánt ágyakat a mellkasi orvosoknak adta a tuberkulózisos betegek kezelésére.

Egyszerű intézkedésekkel javította a kórházi környezetet a betegek és a személyzet számára. A kórtermeket újrafestették. Új, élénk színű ágyneműt és függönyöket helyeztek el. Az egyes betegek számára szekrényeket szereztek be, és először bátorították a betegeket, hogy keljenek ki az ágyból és sétáljanak. Felkeltette az egészségügyi miniszter figyelmét, aki meglátogatta az osztályát, miután az elbocsátási arány elérte a 25%-ot.

Marjory Warren az 1940-es és 1950-es években 27 tudományos cikket publikált a rehabilitációval kapcsolatos megközelítéseiről. Ezek között szerepeltek a fogyatékkal élő idősek, különösen a stroke-betegek és az amputáltak rehabilitációjával kapcsolatos elképzelései. Két legfontosabb publikációjában leírta a krónikusan beteg idős emberek kezelésével és osztályozásával kapcsolatos megközelítését (1. keretes írás).11,12 Határozottan úgy vélte, hogy az ilyen állapotú idős embereket el kell különíteni a más korú krónikus betegektől, és az általános kórházon belül külön geriátriai értékelő egységben kell őket kezelni. Ez az ellátási modell biztosítaná a beteg idős embereknek a legjobb esélyt a diagnózisra és a kezelésre. Ezen túlmenően az elbocsátásuk esélyei is optimalizálódnának. Warren visszhangozta Charcot felhívását a geriátria szakterületének létrehozására.12 Ez “jobb munkára ösztönözne és kutatásokat indítana el”. Azt is kérte, hogy az egész orvosi és ápolói személyzet változtassa meg az idős betegekhez való hozzáállását.

Marjory Warren amellett, hogy a rehabilitáció úttörője volt, tehetséges tanár is volt. Oktatta a kezdő egészségügyi személyzetet és a konzulens kollégákat, és élénk érdeklődést mutatott az ápolószemélyzet képzése iránt. Számos elképzelése ma is központi szerepet játszik a modern geriátriai orvoslás gyakorlatában.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon volt a közösségi geriátria atyja.13,14 A wolverhamptoni Royal Hospital szakorvosa volt, ahol az idősek iránti érdeklődését egy ételmérgezés kitörése váltotta ki.

Sheldon számos olyan problémát figyelt meg, amelyekkel az idős emberek otthon szembesülnek. Felismerte a jó öngondoskodás, a kontinencia, a hallás és a lábbeli fontosságát. Különösen fontos volt a mobilitási problémák felismerése: dokumentálta, hogy az idősek 11%-a házhoz kötött. Sheldon otthoni fizioterápiát javasolt. Ezt végül standard kezelésként ismerték el. Támogatta az esések megelőzésére irányuló stratégiákat, például a megfelelő otthoni világítást és a lépcsőkorlátok előnyeit.

Norman Exton-Smith (1920-90) és Lord Amulree (1900-83)

Exton-Smith kivételes úttörő klinikai tudós és kutató volt, aki a University College Hospital (UCH) Londonban dolgozott, Lord Amulree felügyelete alatt.15 Az UCH sokáig az egyetlen londoni oktatókórház volt, amely részt vett a geriátria fejlesztésében. Amulree korábban az UCH-ban dolgozott, de 1936-ban az Egészségügyi Minisztérium köztisztviselője lett. A Lordok Házában gyakorolt befolyása hasznosnak bizonyult a krónikus betegek körülményeinek javításában, akikkel mélyen törődött. A Nemzeti Egészségügyi Szolgálat megalakulásával azt akarta elérni, hogy az ellátásuk kikerüljön a helyi hatóságok ellenőrzése alól. Erre 1948-ban került sor. Tanácsadói kinevezését követően, Marjory Warren munkája által inspirálva, nekilátott az idős, fogyatékkal élő betegek helyzetének javításához, és a St Pancras Kórház (az UCH része) sivár kórtermeinek megváltoztatásához. Exton-Smith-szel közös munkája hatalmas sikert aratott. A kórházi elbocsátások eredményeként ágyak váltak szabaddá. Az idősek ellátása kibővült, és az UCH vonzotta a legokosabb és leglelkesebb kezdő orvosokat.

Az Amulree és Exton-Smith egyaránt az idősek folyamatos (azaz hosszú távú) gondozásának és a (háziorvos által nem kért, a geriáter által a kórházi felvétel előtt végzett, díjazás nélküli) otthoni felmérő látogatásoknak a híve volt.16-20 Amulree jelen volt a Brit Geriátriai Társaság alakuló ülésén, és ő volt az első elnök, ezt a tisztséget 25 éven át érdemben töltötte be.

Exton-Smith együtt dolgozott Doreen Nortonnal is, aki később a gerontológiai ápolás első professzora lett. Exton-Smith fejlesztette a geriátriai kutatásokat, és sokat publikált. Ő lett a szakterület első professzora Londonban az UCH-ban 1973-ban. Különös érdeklődésének középpontjában a nyomásérzékenység állt (úttörője volt a nyomástalan matracoknak, és részt vett a modern Ripple matrac tervezésében).21 További kutatási területei közé tartozott a hőmérsékletszabályozás, a vegetatív idegrendszer, a táplálkozás és a csontritkulás.22-25 A kognitív zavarok iránti érdeklődése az egyik első memóriaklinika létrehozását eredményezte.26

George Adams (1916-)

Egy másik kiemelkedő akadémiai úttörő, ő volt az első geriáter, aki geriátriai orvost tanított az egyetemi hallgatóknak.27 Thomson professzor házvezetőjeként dolgozott a belfasti Royal Victoria Kórházban, és inspirálta főnöke együttérzése a szegénygondozó kórházak krónikus betegosztályain fekvő betegek iránt. Részt vett a Medical Society for the Care of the Elderly, később British Geriatrics Society néven működő orvosi társaság első ülésén. Megismerkedett Marjory Warrennel, és részt vett egyik kórtermi vizitjén. Belfastba visszatérve azt írta: “gyakorlati példát adott nekem arra, hogy egy napon mit remélhetünk elérni a városi kórház túlzsúfolt kórtermeiben lévő emberi roncsokkal.”

Adams később megnyitotta az Egyesült Királyság első, kifejezetten idősek számára épített rehabilitációs egységét, a Wakehurst House-t a belfasti városi kórházban. Széles körben publikált, különös kutatási és klinikai érdeklődése a cerebrovaszkuláris betegségekre és a fogyatékosságra irányult. 1971-ben kinevezték a belfasti geriátria tanszékére, akkoriban csak a második geriáter volt, aki ilyen pozíciót töltött be, és a Brit Geriátriai Társaság elnöke volt.

A Brit Geriátriai Társaság születése

Trevor Howell eredetileg háziorvos volt, akinek az időskori orvoslás iránti érdeklődése akkor kapott új lendületet, amikor a Chelsea nyugdíjasaiért lett felelős. Őt nevezték ki tanácsadó orvosnak Battersea-ban, majd megnyitotta ott az egyik első geriátriai egységet.28-30 1947-ben összehívott egy találkozót, hogy összehozza azokat az orvosokat és egy ortopéd sebészt (Lionel Cosin), akiknek különleges érdeklődése volt az idősek iránt. Jártassággal rendelkeztek a rehabilitáció, az inkontinencia kezelése és a háziorvosi értékelés terén (2. doboz).

Az ülés volt az első az Időseket Gondozó Orvosi Társaság számára. Nascher “geriátria” kifejezését 1959-ben elevenítették fel, amikor a társaságot átnevezték Brit Geriátriai Társaságra, hogy hangsúlyozzák az időskori orvoslás tudományos alapjait.

Ez az ülés forradalmat indított el az idősgondozási szolgáltatások nyújtásában. Ezek az úttörők meggyőzték az egészségügyi minisztert, hogy az új NHS kórházi konzíliumának bővítése keretében több geriátert nevezzen ki. Marjory Warren példáját követve a gyenge vagy fogyatékos betegeket geriáter gondozásába kellett helyezni, és egy interdiszciplináris csoportnak átfogóan értékelnie kellett őket. Azokat, akik felépültek, hazaengedték; azokat, akik gyengék voltak, de nem igényeltek 24 órás ápolást, a hosszú távú tartózkodásra szolgáló részlegekbe helyezték. A korábban “szenilisnek” vagy fogyatékosnak gondolt betegeket újraértékelték, és gyakran kiderült, hogy módosítható organikus betegségük van; sokuk rehabilitálható volt. Mivel egyre több idős beteg tért haza, több hely állt rendelkezésre a kórtermekben, amelyeket újrafestettek és korszerűsítettek.

Az ortogeriátria fejlődése

Két ortopéd sebész érdemel különös figyelmet: Cosin és Devas, valamint egy orvos, Bobby Irvine.

Lionel Cosin volt a geriátriai nappali kórház megteremtője,31 valamint az ortogeriátria és a rehabilitáció úttörője. Általános sebészként képezte magát, de zseniális volt a rehabilitációban. Kezdetben az essexi Orsettben dolgozott 1940-ben, ahol háborús sérülteket operált. Emellett 300 krónikus betegágyért is felelősséget vállalt. Cosin olyan betegeket kezdett felvenni, akikről úgy gondolták, hogy combnyaktörés következtében állandó ápolásra szorulnak. Miután megműtötte őket, fizioterapeuta segítségével megkezdte a korai rehabilitációt, és sokukat hazaengedték. Cosin Oxfordba költözött, ahol kifejlesztette az első célzottan épített geriátriai nappali kórházat (lényegében egy ágy nélküli kórházat), amely 1957-ben nyílt meg.32 Cosin felismerte, hogy az idős embereket vissza kell vinni saját otthonukba. A nappali kórházban továbbra is multidiszciplináris értékelésben, orvosi kezelésben és rehabilitációban részesülhettek. A geriátriai nappali kórházak céljait később Brocklehurst és Tucker határozta meg.33,34 Ezek közé tartozott az orvosi és ápolási ellátás, a rehabilitáció, a szociális és szabadidős tevékenységek, valamint a gondozók tehermentesítése.

Michael Devast 1957-ben nevezték ki ortopédiai szakorvosnak Hastingsben. Magát “szerény ácsnak” tekintette, és szüksége volt arra, hogy “az orvosok megmondják neki, mi a baj a betegekkel”.35 Kollégájával, Bobby Irvine geriáter szakorvossal együttműködött a kombinált orvos-sebész kórtermi viziteken. Ezzel megteremtették a világhírű ortogeriátriai összeköttetést Hastingsben.36,37 Devas még a leggyengébb idős betegek esetében is korai műtétet javasolt, és ösztönözte a korai rehabilitációt.38 Ez a megközelítés biztosította, hogy sok ilyen beteg végül járni fog, és hazatérhet a függetlenségéhez. Kijelentette, hogy “a rehabilitációban az első lépés az első lépés”.35 Egy másik klinikai érdeklődési területe az idős amputáltak rehabilitációja volt.39 Az ortogeriátriai rehabilitáció jelentőségének hangsúlyozásával az idősek számára készült NSF ezt a fontos témát beépíti az esésekkel foglalkozó részbe (6. standard).40

Az időskori pszichiátria fejlődése

Az időskori pszichiátria az 1950-es évek elején kezdődött. A pszichogeriátriai értékelő osztályok kezdetben elmegyógyintézetekben voltak. Később kiegészítő szolgáltatásokat vezettek be, beleértve a nappali kórházakat, ápolási és lakóotthonokat.41 A testi és a lelki betegségek megkülönböztetése a törékeny időseknél jelentős kihívást jelenthet, próbára téve az orvos és a pszichiáter együttes képességeit. Tom Arie úttörő szerepet játszott egy olyan osztály létrehozásában, ahol a geriáterek és a pszichiáterek kéz a kézben dolgoztak a hatékony orvosi ellátás érdekében.42 Ő fejlesztette ki a pszichiátriai-geriátriai értékelő egységet, amely akkoriban politikai támogatást kapott.43,44 Később világossá vált, hogy az ilyen egységek nem elengedhetetlenek, feltéve, hogy a két szolgálat a szakterületek közötti kapcsolattartás megkönnyítése érdekében közel van egymáshoz. Ez a megközelítés ma is érvényben van.

A pszichiáterek már évek óta használják a nappali ellátást. Úgy jellemezték, mint “a háború végén, 1946-ban az orvostudománynak adott ajándékot”. Arie tömören úgy határozza meg a nappali ellátás szerepét, mint a pszichiátriai szolgáltatások hatókörének kiterjesztése azokra az emberekre, akik számára az intézményi ellátás vagy szükségtelen, vagy nem kívánatos, vagy nem áll rendelkezésre.45

Az időskori orvostudomány “hősei”

Sok orvos járult hozzá jelentősen az idősek ellátásához. A hely nem teszi lehetővé, hogy mindannyiukat méltassuk, de kiválasztottunk néhányat azok közül, akik hozzájárultak az idősek ellátásának javításához és a szakterület rangjának emeléséhez (3. doboz).

Geriátriai orvosi innovációk

A geriáterek által úttörőként bevezetett vagy adaptált idősgyógyászati innovációk témákra és szolgáltatásokra oszthatók.

Témák

• Az időskori akut betegségek atipikus és nem specifikus megjelenésének tudatosítása.

• A társbetegséggel és komplex fogyatékossággal élő idősek egész személyre kiterjedő megközelítése.

• Interdiszciplináris csapatmunka és átfogó geriátriai értékelés.

• A rehabilitáció központi jelentősége.

• A gondozók stresszének felismerése; átmeneti gondozás.

• A geriátria oktatása az orvostanhallgatók számára.

Szolgáltatások

• Multidiszciplináris esetkonferencia.

• Geriátriai nappali kórház.

• Domiciliáris vizitek (a háziorvos kérésére geriáter látogatása a beteg otthonában).

• Közösségi geriátria.

• Outreach klinikák a háziorvosi rendelőkben.

• Öregkori pszichiátria.

• Orthogeriátriai kapcsolattartás.

• Stroke rehabilitációs egységek és szolgáltatások.

• Speciális klinikák – például esések, parkinsonizmus, stroke.

• Sürgős értékelő klinikák.

A hatvanas és hetvenes évek: bővülés és antipátia

A geriátriai osztályokon kezelt betegek orvosi ellátásában jelentős javulás történt. Az 1960-as években gyorsan nőtt a geriátriai szakorvosi kinevezések száma. Az 1947-es négy geriáterből 1973-ra több mint 300 lett, sokan közülük a tengerentúlról érkeztek. Akadémiai osztályok jöttek létre. Az első geriátriai orvosi tanszéket 1965-ben Glasgowban hozták létre.48

A geriáterek számának növekedése ellenére továbbra is létszámproblémák voltak. Néhány általános orvos megkérdőjelezte egy külön szakterület szükségességét; néha úgy tekintették, hogy ez egy olyan szakterület, amelyhez azok az orvosok fordulhatnak, akik máshol nem tudtak érvényesülni. Egyesek úgy vélték, hogy a geriátria harmadrangú szakterület, alacsonyabb rendű státusszal (a “munkásházi orvos “55 képét idézve). A geriátria iránti ellenszenv sok gyakornok negatív hozzáállásában tükröződött, akik megvetéssel tekintettek a geriátriai állásra. Az orvostanhallgatókat nem inspirálta a geriátriáról alkotott kép. Egy hallgató azonban megkérdőjelezte ezt, és feltette a kérdést, hogy miért nem látja oly sok hallgató és orvos a szakterületben rejlő izgalmas lehetőségeket.56