A Combitube használata a légutak fenntartására perkután dilatációs tracheosztómia során

Megbeszélés

Ebben a vizsgálatban a Combitube-ot értékeltük a légzés fenntartására perkután dilatációs tracheosztómia során. A légcsőcsővel alkalmazott standard technikánkhoz képest a következő potenciális előnyökkel jár: nincs szükség laryngoszkópiára és a meglévő légcsőcső újbóli beállítására; a légcső szabad és akadálymentes; a légcső vérellátását nem akadályozza a légcsőcső; csökken a légútvesztés lehetősége. A Combitube-ot sikeresen alkalmazták a légutak kezelésére sebészi tracheosztómia során, de perkután táguló tracheosztómia esetén nem. Ez utóbbi technikát rutinszerűen alkalmazzuk az összes tracheosztómiához az intenzív osztályunkon (kb. 600 PDT az elmúlt 5 évben). A sebészi tracheosztómiával összehasonlítva az aneszteziológusok az ágy mellett végezhetik el, elkerülve a kritikusan beteg betegek szállításával járó problémákat.

A Combitube-helyezések mindegyike szükségszerűen nyelőcsöves volt, mivel a betegeknél a légcsőcső helyben volt. A légcsőről a Combitube-ra való átállással kapcsolatban nem merültek fel problémák, kivéve egy olyan betegnél, akinél nem diagnosztizált nyelőcsőszűkület miatt nem lehetett átvezetni a Combitube-ot. Nincs információnk a felső nyelőcsőszűkület valódi előfordulási gyakoriságáról, de úgy véljük, hogy az nagyon alacsony, így ez a probléma ritkán akadályozhatja a Combitube alkalmazását klinikai körülmények között. Két betegnél szintén nem tudtunk megfelelő lélegeztetést biztosítani a rossz tüdő compliance miatt. Ez a probléma szigorúbb betegkiválasztással elkerülhető lett volna. Egy betegnél súlyos gégeödéma miatt újbóli intubálásra volt szükség, ami nem várt eredmény, és talán elkerülhető lett volna a Combitube behelyezése előtti közvetlen laryngoszkópiával. A légúti problémáknak csak kis kockázata van a légcsőről a Combitube-ra való áttéréskor, és ez utóbbi rendkívül hatékony lehet a rendellenes anatómiájú betegeknél. Ezenkívül ez a kockázat akkor is fennáll, ha a légcsőcsövet a légcsőmetszés behelyezéséhez kiveszik. Az újraintubálásra szoruló beteg számára megoldást jelenthet, ha a Combitube biztos elhelyezéséig egy gumielasztikus bougie-t hagynak a légcsőben.

A Combitube-on keresztüli lélegeztetés során a PaO2 átlagértéke korábbi vizsgálatokban szignifikánsan magasabbnak bizonyult, és ezt a Combitube-on keresztüli lélegeztetés során keletkező auto-PEEP (pozitív kilégzési végnyomás) miatt gondolták. A mi vizsgálatunkban azonban nem tudtuk kimutatni az oxigénparciális nyomás jelentős változását, bár a lélegeztetőgép beállításait és a FIO2-t mindvégig hasonlóan tartottuk. A PaCO2 emelkedése a Combitube-on keresztül történő lélegeztetés során statisztikailag nem volt szignifikáns, és klinikailag az átlagértékek a normál tartományon belül voltak. A légúti nyomás emelkedése a Combitube-on keresztül történő lélegeztetés során szintén nem volt statisztikailag szignifikáns.

A Combitube-on keresztül megfelelő lélegeztetéssel rendelkező 17 betegnél a PDT végrehajtása biztonságos és egyszerű volt. A Combitube behelyezése után az aneszteziológusnak nem volt szüksége a légutak beállítására, ellentétben a standard PDT elvégzésével, amikor a légcsőcső a helyén van. Nem javasolnánk azonban az aneszteziológus és az operátor közötti egyszemélyes technikát, amely véleményünk szerint eleve nem biztonságos egy kritikusan beteg beteg betegnél. Mind a 17 légcsőmetszést 30 percen belül sikeresen elvégeztük.

Noha a légcsövet minden esetben könnyen kanülálni lehetett, aggódtunk amiatt, hogy a Combitube nyelőcső-pozícióban történő elhelyezése esetén lehetséges, hogy a mandzsetta felfújása a légcső elmozdulását okozhatja. A nyakról készült CT-vizsgálataink a Combitube helyzete mellett a légcső jobbra történő elmozdulását mutatták. Úgy gondoljuk, hogy ez a légcsőnek a distalis mandzsetta felfújása utáni előre- és oldalirányú elmozdulása miatt következhetett be. Ezért lehet, hogy a distalis mandzsettában lévő levegő mennyiségét a hatékony tömítéshez szükséges minimumon kell tartani, mivel minden nagyobb elmozdulás problémákat okozhat a légcsőmetszés végrehajtása során. Ezenkívül kellő elővigyázatossággal kell eljárni a perkután tűnek a légcsőbe történő bevezetésekor.

A gégefedő maszkos légutat (LMA) a PDT végrehajtása során használták. Használata kizárt csökkent gasztrointesztinális motilitású és merev, nem engedékeny tüdővel rendelkező betegeknél . Bár az LMA pozitív nyomású lélegeztetéssel is használható, nagy felfúvódási nyomásra van szükség a rossz tüdőkomplianciájú betegeknél, akiknél a megfelelő lélegeztetés valószínűtlen, és a gyomorbefúvás lehetséges . Hasonló problémákkal találkoztunk a Combitube-mal két betegünknél, amikor a gyenge tüdőkompetencia miatt nem lehetett megfelelő lélegeztetést biztosítani. A Combitube előnye az LMA-val szemben ebben a helyzetben az lenne, hogy distalis mandzsettájával lezárja a nyelőcsövet a gyomorbeömlés és a gyomortartalom aspirációja ellen.

Megjegyezték korábban, hogy a nyelv elszíneződhet a Combitube-bal történő lélegeztetés során, és ez arra késztetett bennünket, hogy megmérjük a mandzsettákban lévő nyomásokat, hogy lássuk, nem túl magasak-e azok. Megmértük a garat- és a nyelőcsőmandzsetták fokozatos felfújásakor kapott nyomás-térfogat viszonyt a behelyezés előtt, alatt és után. Az alkalmazott felfúvási térfogatok a gyártók által ajánlott tartományokon belül voltak. Megnyugtató módon a proximális mandzsetta nyomáskülönbsége elfogadható tartományban volt. A disztális (nyelőcső) mandzsettában azonban magas átlagos (SD) nyomáskülönbség (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) volt megfigyelhető. A mandzsetta térfogatának jelentős csökkentése szükséges ahhoz, hogy a mandzsettán belüli nyomás a vártnál kisebb kapilláris perfúziós nyomásra csökkenjen, és úgy véljük, hogy ez további vizsgálatot igényel. A fibreoptikus vizsgálat során kimutatták, hogy a mandzsetta alatti légcsőnyálkahártyára gyakorolt 5,0 kPa feletti nyomás a nyálkahártya véráramlásának teljes elzáródását eredményezte. A biztonságos, hosszan tartó tracheális intubáció olyan tracheális mandzsettát igényel, amely rugalmas, deformálható és könnyen felfújható a légcsőnél nagyobb térfogatra, a mandzsettán belüli nyomás 4,0 kPa-nál kisebb szinten tartása mellett. A nyelőcső nyálkahártyájára gyakorolt nyomás, amely nem veszélyezteti a nyálkahártya véráramlását, nem ismert, de nagyobb lehet, mint a légcsőben, mivel az előbbi jobban kitágítható, mint az utóbbi. Lehetséges lehet a disztális mandzsetta nagy térfogatú és alacsony nyomású típusra történő módosítása a nyelőcső nyálkahártyájára gyakorolt nyomáshatás minimalizálása érdekében. A disztális mandzsetta megfelelőségének változása nagy felfúvási térfogat esetén arra utal, hogy a mandzsetta rugalmas komponense túlzottan megnyúlik. Tudomásunk szerint még meg kell határozni, hogy milyen intraköpenynyomás szükséges a gyomortartalom regurgitációja elleni védelemhez.

Egy potenciális hátrány, amellyel egy betegnél találkoztunk, az volt, hogy a Combitube-on keresztül a nyelőcső helyzetében utólag nem lehetett tracheális szívást végezni, bár ezt mindenképpen elvégeztük a Combitube felhelyezése előtt. Ez nem jelentett jelentős problémát, mivel ez és az összes tracheosztómia 30 percen belül elkészült. A két betegnél észlelt garatvérzés oka lehetett a Combitube viszonylag merev végének traumája, vagy esetleg a Combitube használatához szükséges szakértelem hiánya. A fej és a nyak kinyújtását el kell kerülni, és a Combitube csúcsát a behelyezés előtt jól be kell kenni, hogy ez a probléma minimálisra csökkenjen.

Összefoglalva, ez a kis tanulmány azt jelzi, hogy kiválasztott intenzív osztályos betegeknél a Combitube alternatív légúti ellenőrzési technikát jelenthet, amely tiszta, akadálymentes légcsövet biztosít a perkután dilatációs tracheosztómia során. Eredményeink alapján e módszer alkalmazására alkalmatlan betegek közé tartoznak azok, akiknek a kórtörténetében nyelőcsőbetegség szerepel, akiknek a tüdeje kifejezetten nem engedékeny, akiknek a felső légutak ödémásak, és akiknek nagyon gyakori tracheális szívásra van szükségük

.