A Clostridium difficile-asszociált betegség jelenlegi és jövőbeli kezelési módjai

A CDAD kezelése

A CDAD kezelése gyakran a kiváltó antibiotikum, a C. difficile célzott antibiotikum-terápiát, elektrolitok normalizálását, folyadékpótlást és antimotilitási szerek kerülését (a toxinokkal kapcsolatos károsodások fokozódásának lehetősége miatt a toxin expozíciós idő növekedése miatt). A kezelési sémák tartalmazhatnak probiotikumokat, epesav-szekvenáló szereket (pl. kolestiramin) és korlátozott esetekben intravénás immunglobulint (IVIG) is. Ritkán a pszeudomembranózus vastagbélgyulladást, a CDAD súlyos szövődményét sebészeti beavatkozással kell kezelni.

Az Amerikai Egészségügyi Epidemiológiai Társaság, az American College of Gastroenterology (ACG) és az American Society of Health-System Pharmacists által kidolgozott és jóváhagyott CDAD kezelési irányelvek. Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (Infectious Diseases Society of America) a fertőző hasmenés kezelésére vonatkozó irányelveket dolgozott ki és támogat. Összességében a CDAD kezelésére vonatkozó irányelvek támogatják a támogató terápiát, beleértve a rehidrációt enyhe betegség esetén, valamint a feltételezett kórokozó, a valószínűsíthető antibiotikumok és a hasmenéshez hozzájáruló szerek megvonását, ha lehetséges. Az ACG a CDAD diagnózisának megerősítéséig az empirikus metronidazol-kezelést támogatja a súlyosan beteg betegek esetében. A szájon át szedhető metronidazol ajánlott első vonalbeli kezelésként, az ajánlott adagolás napi háromszor 500 mg szájon át vagy napi négyszer 250 mg szájon át 10 napig. A szájon át szedhető vankomicin 10 napig ajánlott súlyosabb CDAD esetekben, a metronidazol-kezelés sikertelensége esetén, vagy ha a metronidazol nem alkalmazható. Ha lehetséges, a CDAD megszűnése után két hónapig kerülni kell az antibiotikumokat. Az első visszaeséseket ugyanazzal a szerrel kell kezelni, mint amit a CDAD kezelés első kúrája során használtak.

A CDAD kezelésére szolgáló antibiotikumokat általában szájon át, intravénásan vagy rektálisan adják. A szájon át szedett metronidazol elsősorban a vizelettel eliminálódik, 6-15%-a a széklettel távozik. Az orális vankomicin nem szívódik fel a gyomor-bél traktusban, és változatlanul a széklettel ürül ki. Ez alól kivételt képezhet, ha a vastagbél előrehaladott CDAD miatt perforálódik, amikor a véráramba való átjutás történhet.

Az orális metronidazolt és a vankomicint összehasonlították annak megállapítására, hogy az egyik szer hatásosabb-e a másiknál. Egy prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatban a metronidazol 250 mg-ot szájon át naponta négyszer, és a vankomicint 500 mg-ot szájon át naponta négyszer, egyenként 10 napos kúrákban hasonlították össze. A vankomicin alkalmazása esetén kevesebb kezeléskiesés történt, de a különbség nem volt szignifikáns. A visszaesési arányok is hasonlóak voltak a kezelési csoportok között. A vancomycin- és metronidazol-terápia közötti választásnál figyelembe kell venni a költségkülönbségeket. Mivel a vancomycin kapszula lényegesen drágább, mint az i.v. vancomycinből kevert vancomycin szuszpenzió, és mivel kevés ambuláns gyógyszertár készít orális vancomycin oldatot, a vancomycin egyes ambuláns betegek számára nem feltétlenül jöhet szóba.

Míg számos vizsgálat hasonló válasz- és visszaesési arányt mutatott ki a vancomycin és a metronidazol esetében, a tünetek időtartamában a különbség az egyes szerek esetében jelentős. A vancomycinnel vagy metronidazollal randomizált 58 beteg összehasonlításakor a vancomycinnel kezeltek tüneti időtartama rövidebb volt, mint a metronidazollal kezelteké (3 nap versus 4,6 nap, p < 0,01). Pepin és munkatársai megállapították, hogy a kezdetben metronidazollal kezelt CDAD-os betegeknél 79%-kal nagyobb volt a szövődmények kockázata, mint a kezdetben vankomicinnel kezelteknél (p = 0,02). A metronidazol-kezelés sikertelenségét korán fel kell ismerni, hogy a terápiaváltással járó szövődményeket korlátozni lehessen. A klinikusoknak gondosan ki kell értékelniük a betegeket, mert a metronidazol kezdeti terápiára való válaszadás elmaradása nem feltétlenül antibiotikum-rezisztencia miatt következik be, hanem más alapbetegségek miatt, amelyek hasmenéshez, ozmotikus egyensúlyzavarhoz és a beteg nem megfelelő kezeléséhez vezetnek.

A CDAD kezelésére különböző orális vankomicin-sémákat alkalmaztak. Összehasonlították a vancomycin adagolási erősségét és relatív hatékonyságát. Negyvenhat kórházban fekvő, bonyolult alapbetegségben szenvedő, CDAD-ben szenvedő beteget randomizáltak, hogy 10 napon keresztül naponta négyszer 125 vagy 500 mg szájon át szedett vancomycint kapjanak. A kezelési válasz és a visszaesés aránya hasonló volt a két csoportban, és mindkét kezelés jól tolerálhatónak tűnt. Mivel az alacsonyabb dózisú kezelés ugyanolyan hatásosnak tűnt, mint a magasabb dózisú, ésszerű lenne, ha a betegek a CDAD kezelését alacsonyabb dózisú kezeléssel kezdenék, és a beteg betegség súlyosságának növekedése esetén növelnék az adagot.

A betegek 10-25%-ánál fordul elő CDAD visszaesés. Egy vizsgálatban az egy vagy több kiújulással rendelkező betegeknél 65% volt az esélye egy újabb kiújulásnak. McFarland és munkatársai különböző, szájon át szedhető vankomicint és metronidazolt tartalmazó kezeléseket vizsgáltak, beleértve az adag-intenzitás variálását, az adagok csökkentését és a pulzáló adagolást a kiújuló CDAD kezelésére. A körülbelül három héten keresztül 2-3 naponta 125 vagy 500 mg vancomycint tartalmazó, kúpos vagy impulzusadagolásos kezelést kapó betegeknél szignifikánsan kevesebb kiújulás fordult elő (p = 0,01, illetve p = 0,02), mint a hagyományos adagolási sémát kapó betegeknél. A leghatékonyabb szűkítési séma a vancomycin 500 mg/nap vagy 1 g/nap adagját 19-25 nap alatt 125 mg/napra csökkentette. Néhány beteg a pulzáló és a szűkítő kezelés kombinációját kapta, de ezeket nem elemezték külön csoportként. A standardizáltabb kezelési sémákat alkalmazó jövőbeli vizsgálatok hasznosnak bizonyulhatnak a leghatékonyabb vancomycin-kezelési stratégia meghatározásában a visszatérő CDAD-ban szenvedő betegek esetében. Elméletileg a pulzáló vancomycin adagolásnak az újonnan kicsírázott C. difficile spórákat kellene megcéloznia, ami a CDAD kiújulásának csökkent arányához vezethet.

A fuzidinsav, egy bakteriosztatikus antibiotikum, gátolja az RNS-transzlációt azáltal, hogy beavatkozik a tRNS-ről a riboszómákba történő aminosavátvitelbe. A fuzidinsavat közvetlenül összehasonlították a metronidazollal egy randomizált, kontrollált, kettős vak vizsgálatban C. difficile okozta hasmenésben szenvedő betegeknél. A mért elsődleges kimenetelek közé tartozott a klinikai gyógyulás és a toxinürítés; a C. difficile-lel összefüggő hasmenés klinikai kiújulása volt a másodlagos kimenet. A gyógyulási arányok hasonlóak voltak a kezelési csoportok között. A hasmenés kiújulását mutató betegek aránya szintén hasonló volt a csoportok között (27% a fuzidinsavval szemben 29% a metronidazollal). Ezen eredmények alapján úgy tűnik, hogy a fuzidinsav és a metronidazol egyformán hatékony a C. difficile okozta hasmenés kezelésében. Bár a fuzidinsavat a múltban használták kezelőszerként, a legújabb szakirodalom nem támogatja a használatát a C. difficile rezisztenciájáról szóló jelentések miatt.

Egy prospektív, randomizált klinikai vizsgálatot végeztek, amelyben összehasonlították az orális vancomycin és a teicoplanin hatékonyságát a C. difficile okozta hasmenés kezelésében. A teikoplanin a vankomicinhez hasonló glikopeptid antibiotikum-komplex, amely a peptidoglikán-polimerizáció gátlásával beavatkozik a sejtfal szintézisébe. A betegek 10 napon keresztül vagy napi négyszer 500 mg vancomycint, vagy napi kétszer 100 mg teicoplanint kaptak. A klinikai gyógyulási, kiújulási és tünetmentes hordozási arányok nem különböztek jelentősen a kezelési csoportok között.

Egy másik randomizált klinikai vizsgálatban fuzidinsavat, teikoplanint, metronidazolt és vankomicint hasonlítottak össze C. difficile okozta hasmenésben szenvedő betegeknél. A metronidazol és a vankomicin séma napi háromszor 500 mg volt 10 napon keresztül, a teikoplanin séma pedig 400 mg-os adagokat tartalmazott, amelyeket naponta kétszer adtak be 10 napon keresztül, miután teában oldották. A fuzidinsav-kezelést nem írták le. A hatékonysági arányok hasonlóak voltak az egyes sémák között. A teicoplanin klinikailag jobb volt a fuzidinsavnál a kezdeti gyógyulás (p = 0,042), a citotoxin perzisztencia (p = 0,001) és az újbóli megjelenési arány (p = 0,001) tekintetében. A teicoplanin szintén jobb volt a metronidazolnál a citotoxin perzisztencia arányában (p = 0,031). A klinikai gyógyulási arányok nem különböztek szignifikánsan a metronidazol-, a teikoplanin- és a vankomicin-sémák között, ami arra utal, hogy ezek a terápiák egyformán hatékonyak a C. difficile okozta hasmenés kezelésében. Más vizsgálatok azonban a teikoplanin esetében megnövekedett rezisztenciaarányt találtak.

A kolestiramin és a kolestipol, a hiperkoleszterinémia kezelésére gyakran használt anioncserélő gyantákról úgy gondolják, hogy megkötik a B-toxint, és kiegészítő kezelési lehetőségként alkalmazzák őket CDAD-ben szenvedő betegeknél. Használatukkal azonban jelentős gyógyszerkölcsönhatások léphetnek fel, beleértve a vankomicin megkötését és esetleges inaktiválását. Egy vizsgálatban 12 antibiotikummal összefüggő pseudomembranosus colitisben szenvedő betegnek adtak kolestiramint. A hasmenés átlagosan 2,1 nap után megszűnt. A kutatók a hasmenés megszűnése után további 5 napig javasolták a terápia folytatását a kiújulás megelőzése érdekében. Egy másik vizsgálatban 11 visszatérő CDAD-ben szenvedő beteg kapott vancomycint és kolestiramint. Valamennyi beteg reagált a kezelésre, és a hat héttel későbbi követéskor tünetmentesek voltak. Nem ismert, hogy ez mindkét hatóanyagnak vagy egyszerűen a törzs vancomycinérzékenységének volt-e köszönhető.

Egy kettős vak vizsgálatban 63 C. difficile-fertőzésben szenvedő betegnél hasonlították össze a vancomycint és a kolestipol-hidrokloridot a posztoperatív hasmenés kezelésére. Míg a betegek reagáltak a vancomycin-terápiára, a kolestipol-monoterápiában részesülő betegeknél nem fordult elő a hasmenés kiújulása vagy a C. difficile eradikációja.

A másik alternatív terápia, amelynek hatásmechanizmusa hasonló a kolestiraminéhoz, a tolevamer, egy oldható, nagy molekulatömegű anionos polimer, amely megköti az A és B toxinokat. Egy randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatban a CDAD kezelésében az eszkalált tolevamer adagok (napi háromszor 1 g vagy 14 napon át napi háromszor 2 g) hatékonyságát a vancomycin napi négyszer 125 mg-os adagjával hasonlították össze 10 napon át. A napi 6 g tolvamer esetében a napi 3 g-hoz képest rövidebb volt a hasmenés megszűnéséhez szükséges medián idő és nagyobb volt a hasmenés megszűnését mutató betegek aránya (4,0 nap és 2,57%, illetve 2,5 nap és 83%). A vancomycin-kezelés esetében volt azonban a legrövidebb a medián idő a hasmenés megszűnéséig és a legnagyobb a hasmenés megszűnésének aránya (2,0 nap és 91%). Az időben elválasztott gyantával és vankomicinnel végzett kombinált terápiát gyakran alkalmazzák, és ennek additív hatása lehet a CDAD feloldásában és a toxinürítésben.

A nizin, egy gátló hatású policiklusos peptid, amelyet jelenleg élelmiszer tartósítószerként használnak, mint a CDAD kezelésének lehetséges szerét vizsgálják. Jelentős in vitro aktivitást mutat a C. difficile ellen, és a vankomicinhez hasonló bakteriocid kinetikával rendelkezik. Azt is kimutatták, hogy megakadályozza a Clostridium botulinum spórák csírázását, ami klinikailag hasznosnak bizonyulhat, ha ez a hatás a C. difficile spórákkal szemben is kimutatható, ami a klinikai visszaesés egyik fő okozója.

Intrakolonikusan alkalmazott vancomycin. Súlyos CDAD-ben szenvedő betegeket sikeresen kezeltek intrakolonikus vancomycin-készítményekkel. Az intrakolonikus vancomycint gyakran kombinálják orális vagy i.v. metronidazollal vagy orális vancomycinnel. Az intracolonális vankomicin különböző adagolási sémáinak alkalmazásáról számoltak be.

Egy 80 éves férfi, akinél láz, leukocitózis, hasmenés és hasi görcsök alakultak ki, miután posztoperatív imipenemet, ceftazidimet és ciprofloxacint kapott, 2 g vancomycint kapott intracolonális bolusdózisban, amelyet hatóránként 100 mg intrakolonikus adag követett, majd minden egyes vizenyős széklet után további 100 mg intrakolonikus adag, 14 napon keresztül naponta négyszer 125 mg szájon át szedett vancomycinnel kombinálva. Ez a beteg jelentős javulást tapasztalt a kombinált terápia hatására. Az intrakolonikus gyógyszeradagolással azonban jelentős kockázat járhat, például a gyulladt helyek perforációja a katéterek vastagbélbe történő bevezetése miatt.

Egy másik javasolt intrakolonikus kezelés a vesefunkció beállítása után 24 óránként 2 g vancomycin adását foglalja magában. Egyéni 500 mg-os dózisokat 1 L 0,9%-os nátrium-klorid injekcióban, ballonkatéteres retentziós beöntésként alkalmaztak. A betegek vastagbélinfúziót kaphatnak kolosztómia után is. Transzabdominális vancomycin-injekciókat is alkalmaztak pseudomembranosus colitis kezelésére.

A vénás és intrakolonikus vancomycin kombinált alkalmazását is dokumentálták. Egy esetleírásban egy beteg 1 g i.v. vancomycint kapott, amelyet hatóránként 1 g/l beöntés követett. A tünetek 2 napos kezelés után megszűntek, és a vastagbélgyulladás 7 napos kezelés után javult. A CDAD teljes megszűnése 12 napos kezelés után következett be. Elméletileg azonban az i.v. vankomicint elsősorban a vesék ürítik ki. Bár a vancomycin jelen van a bélben, nem ismert, hogy ez elegendő-e a CDAD hatékony kezeléséhez.

Nitazoxanid. Az FDA vizsgálati státuszt adott a nitazoxanidnak a szerzett immunhiányos szindrómában szenvedő betegek hasmenéses betegségeinek kezelésére, mivel in vivo és in vitro bizonyított a C. difficile elleni aktivitása. McVay és Rolfe összehasonlította a nitazoxanid, a vankomicin és a metronidazol minimális gátló koncentrációját (MIC) 15 C. difficile izolátummal szemben. Az in vitro MIC-értékek minden szer esetében hasonlóak voltak; azonban a nitazoxanid MIC-értéke a hörcsögök cecalis tartalmában lévő izolátumokkal szemben jelentősen megnövekedett. Úgy tűnt, hogy ez a MIC-különbség nem változtatja meg a nitazoxanid aktivitását a klindamicinnel kiváltott cecitis után C. difficile-vel fertőzött hörcsögökben. A kihívás utáni nitazoxanid-adagolás megakadályozta a betegség gyors kialakulását a kezelési időszak alatt. A visszaesésig eltelt idő a nitazoxaniddal volt a legrövidebb, a vankomicinnel pedig a legnagyobb.

Mivel néhány vizsgálatban a metronidazollal végzett kezelés sikertelenségéről számoltak be, a nitazoxaniddal végzett nyílt vizsgálatot napi kétszer 500 mg nitazoxaniddal 35 olyan CDAD-beteggel végeztek, akik nem reagáltak a metronidazolkezelésre. Összesen 26 beteg reagált kezdetben a terápiára, közülük 7 betegnél később kiújult a CDAD.

Rifaximin. A rifaximint, az Escherichia coli által okozott utazási hasmenés kezelésére javallott, rosszul felszívódó rifamicin-származékot nyolc olyan nőnek adták, akiknél az utolsó vankomicinkezelés után, de a tünetek kiújulása előtt legalább négyszer fordult elő CDAD. A betegek két héten keresztül napi 400-800 mg rifaximint kaptak két vagy három osztott adagban. A nyolc beteg közül hétnél nem fordult elő további kiújulás az 51 és 431 nap közötti követési időszak alatt. A nyolcadik beteg egy második rifaximinkúrát kapott, és bár a széklettenyésztése pozitív volt C. difficile-re, magas MIC-értékkel, a követés során nem jelentett további hasmenéses epizódokat.

IVIG. Egy másik, további vizsgálatot igénylő kezelési lehetőség az IVIG. Bár megkérdőjelezhető bizonyíték van arra, hogy létezik immunitás a C. difficile fertőzéssel szemben, úgy tűnik, hogy összefüggés van a toxin A jelenlétére adott szisztémás válasz és a CDAD kialakulása között. A C. difficile-lel kolonizált betegek összehasonlítása során a tünetmentesen maradt betegeknél szignifikánsan nagyobb mértékben emelkedett a szérum A-toxin elleni immunglobulin (Ig) G szintje, mint azoknál, akiknél CDAD alakult ki (p < 0,001). Ezért az antitoxin A IgG szintjének emelkedése a C. difficile tünetmentes hordozásának növekedését és a CDAD-hez való progresszió csökkenését eredményezheti, bár az eltérő patológiai lefolyáshoz vezető mechanizmus nem ismert.

A FDA nem engedélyezte az IVIG alkalmazását a CDAD kezelésére. Az alkalmazását alátámasztó adatok többsége nem kontrollált vizsgálatokra és esetjelentésekre korlátozódik. Súlyos CDAD-ben szenvedő, IVIG-re jogosult betegek retrospektív elemzését végezték el, amelyben 18 beteg kapott egyszeri 200-300 mg/kg-os adag IVIG-t i.v. metronidazollal kombinálva, vancomycinnel vagy anélkül, orálisan vagy rektálisan. Az eseteket az i.v. metronidazolból vagy szájon át adott vankomicinből vagy mindkét gyógyszerből álló standard terápiához illesztették. Nem volt szignifikáns különbség a standard terápiával együtt IVIG-t kapó és a csak standard terápiát kapó betegek között. Nem tudni, hogy ez a kis mintanagyságnak (18 esethez illesztett beteg) volt-e köszönhető, vagy az eltérő IVIG-kezelés befolyásolta volna a terápiát.

Egy másik vizsgálatban 5, elhúzódó vagy visszatérő C. difficile fertőzésben szenvedő beteget követtek nyomon, akiket úgy választottak ki, hogy átlagosan 400 mg/kg-os IVIG-dózisú kezelésben részesüljenek. Két beteg egy adagot, 2 beteg két adagot, 1 beteg pedig összesen hat adagot kapott. Valamennyi beteg korábban metronidazol és vankomicin kezelésben részesült (a kezelés medián ideje 17, illetve 14 nap). Két beteg váltakozó kezelésben is részesült, az egyik rifampicinnel, a másik Saccharomyces boulardii probiotikus kultúrákkal. A C. difficile-fertőzést a betegek közül 3 betegnél a kezelést követő 11 napon belül sikerült megszüntetni. A negyedik betegnél a kezelés után hat héttel kiújult a fertőzés. Az ötödik beteg (aki hat adagot kapott) a gyógyíthatatlan fertőzés következtében meghalt.

Egy másik vizsgálatban 14 beteg, akiknél a CDAD kiújult, refrakter vagy immunszuppresszió miatt másodlagos volt, 150-400 mg/kg IVIG-t kapott, majd metronidazolt vagy vancomycint. A 14 beteg közül 6 betegnél a CDAD megszűnt, 4 betegnél kiújult, a másik 4 beteg pedig különböző okok miatt meghalt. Az IVIG-re adott válasz viszonylag lassú volt, 7-13 napig tartott a 6 betegnél, akiknél a CDAD megszűnt.

Különálló esetjelentésekben 2 súlyos pseudomembranosus colitisben és metronidazolkezelés sikertelenségében szenvedő beteg 200-300 mg/kg IVIG-adagot kapott. Mindkét beteg teljes terápiás választ mutatott. Az immuneglobulin-készítmények szűrése az A és B toxinok elleni antitestek jelenlétére pozitív volt. Ez arra utal, hogy a súlyosabb CDAD-ben szenvedő betegek esetleg nem rendelkeznek elegendő mennyiségű endogén antitesttel a C. difficile toxinok ellen, és hogy ezen antitestek pótlása befolyásolhatja a gyógyulási arányt. További, nagyobb teljesítményű és a kezelési sémát jobban standardizáló vizsgálatokra van szükség e kezelési lehetőség teljes körű értékeléséhez.

Probiotikumok. A probiotikumok szájon át bevitt élő mikroorganizmusok, amelyek befolyásolhatják a gazdaszervezet flórájának összetételét. Úgy gondolják, hogy képesek kolonizálni a vastagbélben és felülkerekedni a kórokozókon, ezáltal megelőzve a bélrendszeri fertőző betegségeket és a CDAD-et. A probiotikumokat az antibiotikumokkal összefüggő hasmenés arányának csökkentésére próbálták alkalmazni. Néhány, a bél normál flóráját részben alkotó Lactobacillus faj, a Lactobacillus paracasei és a Lactobacillus plantarum in vitro aktivitást mutatott a C. difficile törzsekkel szemben. Egy kis kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálatban elemezték a L. plantarum 299v képességét a visszatérő CDAD kezelésére. Minden beteg metronidazolt kapott placebo vagy probiotikum mellett. A metronidazollal együtt L. plantarumot kapó betegek nagyobb számban tapasztaltak visszatérő tüneteket, mint a placebóval együtt metronidazolt kapó betegek. Más vizsgálatokat is végeztek a Lactobacillus fajok CDAD-ra és antibiotikum-indukált hasmenésre gyakorolt hatását mérve, és vegyes eredményeket találtak. Nem ismert, hogy alkalmazásuk nyújt-e bármilyen előnyt.

S. boulardii probiotikus kultúrákat vizsgáltak a kezdeti és a visszatérő CDAD kezelésére. Bár a hatásmechanizmus ismeretlen, a javasolt mechanizmusok között szerepel egy S. boulardii proteáz termelése, amely katalizálja a toxin A receptor inaktiválását. Egy 151 betegen végzett randomizált, kontrollált vizsgálatban 73 beteg kapott naponta kétszer S. boulardii-t, 78 pedig placebót. A hasmenés kialakulásának aránya a két csoportban 1,4%, illetve 9% volt (p < 0,05). Az egyes hasmenéses betegektől gyűjtött székletminták közül a placebocsoportból származó két minta volt pozitív C. difficile-re.

Egy másik vizsgálatban négy héten keresztül napi kétszer 500 mg S. boulardii kapszulát szájon át szedő betegek székletmintáiban mértek élesztőkoncentrációt, és összehasonlítást végeztek a kiújulással járó és a kiújulás nélküli betegek között. A kiújulásos betegeknél alacsonyabb volt a széklet átlagos kolóniaképző egység/gramm (CFU/g) koncentrációja a kiújulás nélküli betegekhez képest (2,5 × 104 CFU/g versus 1 × 106 CFU/g, p = 0,02). Meg kell azonban jegyezni, hogy a begyűjtött minták csupán mintavétel és nem teljes székletgyűjtés volt, ami eltérő CFU-számokat eredményezhetett.

Más vizsgálatok nem támogatják a Saccharomyces probiotikumok alkalmazását. Egy vizsgálatot 65 év feletti, kórházi kezelés alatt antibiotikumot kapó betegeken végeztek, és randomizálták a betegeket, hogy Saccharomyces fajú probiotikumokat vagy placebót kapjanak az antibiotikum-terápia időtartama alatt. A mért végpontok egyikében sem volt különbség, beleértve a vizenyős székletet tapasztaló betegek számát és a C. difficile toxin jelenlétét.

A kombinált terápiákat részletező beszámolók közül az egyetlen említésre méltó vizsgálat egy randomizált, placebo-kontrollált klinikai vizsgálat volt, amelyben a betegek négy héten át naponta vagy metronidazol vagy vancomycin és placebo, vagy 1 g Saccharomyces probiotikummal kaptak kezelést. Bár a kezdeti CDAD-ben szenvedő betegeknél nem volt szignifikáns különbség a kezelési csoportok között, ez 2-es típusú hiba miatt történhetett. A 60 visszatérő CDAD-ben szenvedő beteg közül azonban a Saccharomyces probiotikumot kapó betegek közül szignifikánsan kevesebben nem reagáltak a kezelésre, mint a placebót kapó betegek (p < 0,04). Ismét kockázat-haszon elemzést kell végezni a probiotikus terápiák bevezetése előtt, mivel azok hatékonysága megkérdőjelezhető, és a Saccharomyces fajú probiotikumokkal kapcsolatos fungémia kockázata esetjelentésekben bizonyított.

Bár esetjelentésekben a Saccharomyces species probiotikumokat gombásodással hozták összefüggésbe, csak egyszer mutatták ki molekuláris tipizálással, hogy a gombásodás azonos a kiindulási probiotikus organizmussal. Egy Franciaországban végzett retrospektív elemzésben elemezték a fungémiát okozó szervezeteket annak megállapítására, hogy azonosak-e a kultúrából izolált szervezetekkel. A 437 eset közül a Saccharomyces volt az ötödik leggyakoribb okozó, 16 esetben. A molekuláris elemzéshez rendelkezésre álló 13 törzsből 12-t S. boulardii-ként azonosítottak és probiotikum-használatnak tulajdonítottak. Ezt az eredményt figyelembe kell venni a S. boulardii probiotikum adagolása előtt.

Az oligofruktózt a székletben lévő bifidobaktériumok metabolizálják, amelyek kolonizálják a vastagbelet és versenyeznek a patogén baktériumokkal. Az oligofruktóz kezelési sémákkal vegyes eredményeket értek el. Lewis és munkatársai 435, 65 évnél idősebb, széles spektrumú antibiotikumokkal kezelt beteget randomizáltak, hogy placebót vagy oligofruktózt kapjanak. Az oligofruktózt kapó betegeknél magasabb volt a széklet bifidobaktérium-koncentráció, mint a placebót kapóknál (p < 0,001). A kezelési csoportok között nem volt szignifikáns különbség a hasmenés gyakoriságában, a C. difficile-fertőzés arányában és a kórházi tartózkodás hosszában.

Egy másik tanulmányban Lewis és munkatársai 142 C. difficile-fertőzött és antibiotikumos kezelésben részesülő beteget vizsgáltak. Ezeket a betegeket véletlenszerűen osztották be, hogy 30 napig oligofruktózt vagy placebót kapjanak. A betegek közül harmincnál a kezelés abbahagyása után átlagosan 18 nappal ismét hasmenés alakult ki. A visszaesés gyakoribb volt a placebót kapó betegeknél, mint az oligofruktózt kapó betegeknél (34,3% versus 8,3%, p < 0,001). Összességében az oligofruktóz hatékonysága megkérdőjelezhető, de alkalmazható olyan esetekben, amikor a klinikusok terápiás szempontból megfelelőnek tartják, mivel a terápiával járó kockázat alacsony.

A CDAD és annak kiújulásainak kezelésére vizsgált egyéb probiotikumok vegyes eredményeket hoztak. Terápiás hasznosságuk ezért a legjobb esetben is megkérdőjelezhető. Egy nemrégiben készült metaanalízis áttekintette azokat a vizsgálatokat, amelyekben a CDAD megelőzése vagy kezelése volt a mért eredmény. Az adatok összességében alacsony teljesítményűek voltak, és nem szolgáltak megbízható bizonyítékkal arra, hogy a probiotikumok megelőzhetik a CDAD-et. Nagyobb teljesítményű, kontrollált vizsgálatokat kell végezni a megelőzés hatékonyságának bizonyítására ahhoz, hogy a probiotikumok ajánlhatók legyenek.