A chylous ascites sikeres kezelése: Alam SE, Kar SM, Kar PM

Összefoglaló

A chylous ascites a chyle felhalmozódásából áll a peritoneális üregben. A diagnózis felállítása a folyadék citokémiai elemzésével történik, amely zsírgömböket és magas trigliceridtartalmat mutat. Az esetek többségét olyan kórkép okozza, amely zavarja a hasi retroperitoneális nyirokelvezetést. Két esetet mutatunk be posztoperatív chylous ascitesről, az egyiket kétoldali nephrectomiát követően, a másikat ortotóp szívátültetést követően. A kezelés jellemzően konzervatív, célja a hasi puffadás enyhítése és a mesenterialis nyirokcsomókba történő nyirokáramlás csökkentése. A posztoperatív chylous ascites magas gyógyulási arányt mutat pusztán konzervatív terápiával. Krónikus esetekben terápiás paracentézis, diuretikumok, sókorlátozás, magas fehérjetartalmú, alacsony zsírtartalmú, közepes trigliceridláncú diéta és parenterális táplálás jöhet szóba. A hosszú távú paracentézis hatása a betegekre még nem ismert. A vesepótló terápiára szoruló betegeknél gyakran megkísérlik a chyle eltávolítását a peritoneális dialízis során.

A cikk idézése:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. A chylous ascites sikeres kezelése: Beszámoló két esetről. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

How to cite this URL:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. A chylous ascites sikeres kezelése: Beszámoló két esetről. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Available from: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Bevezetés

A chylous ascites a chyle felhalmozódásából áll a peritoneális üregben. Ez egy ritka, posztoperatív szövődmény, amely vagy a nyirokrendszer elzáródása, vagy a cisterna chyli vagy valamelyik fő lumbális mellékágának véletlen sérülése következtében fellépő szivárgás következménye. Általában hasi puffadás és fájdalom, a műtéti sebből származó tejszerű folyadék vagy hasi folyás formájában jelentkezik. A diagnózis felállítása a folyadék citokémiai elemzésével és Sudan III festéssel történik, amely zsírgömböket és magas trigliceridtartalmat mutat. Két esetet mutatunk be a posztoperatív chylous ascitesről, az egyiket policisztás vesebetegség miatt végzett kétoldali nephrectomiát követően, amely sikeresen reagált a konzervatív intézkedésekre, beleértve a teljes parenterális táplálást és az octreotidot; a másikat pedig ortotóp szívátültetést követően, amelyben a diéta módosítása és a teljes parenterális táplálás nem vált be, így a betegnek két-három havonta ismételt paracentézist kellett kapnia.

Esettanulmányok

1. eset
Egy 42 éves filippínó férfi 10 napja tartó bal oldali oldalfájdalommal, hányással és hematuriával jelentkezett. Ismert volt a 15 évvel korábban diagnosztizált policisztás vesebetegség esete. Az elmúlt 10 évben továbbra is voltak durva hematuriás rohamok, progresszív veseelégtelenség és vérszegénység, amit konzervatív módon kezeltek. Egy héttel korábban súlyos hematuria is jelentkezett, vérrögökkel a vizeletben. Korábban peritoneális dialízis katétert helyeztek el nála a vesepótló kezelés előkészítéseként. A fizikális vizsgálat bal oldali érzékenységet, bal oldali costovertebralis szög érzékenységet és kétoldali pedális ödémát mutatott. A peritoneális katéter helye ép, tiszta volt, és nem volt körülötte erythema. A vér karbamid-nitrogén (BUN) értéke 34,3 mmol/l, a kreatinin értéke 871,6 μmol/l, a becsült glomeruláris szűrési sebesség 6 ml/perc volt, ami végstádiumú vesebetegségre utal. A vesepótló terápiát alagútkatéterrel kezdték meg. A has és a medence komputertomográfiája (CT) kimutatta, hogy mindkét vese megnagyobbodottnak tűnt, számos cisztával, amelyek policisztás betegségnek feleltek meg, a megnövekedett sűrűségű területek vérzéses cisztákra utaltak, és a bal vesében többszörös meszesedés volt, gyűjtőrendszer-tágulat nélkül, és nem volt említés ureterrögökről. A betegnél ezután kétoldali nefrectomiát végeztek, mivel a vese ismételt súlyos hematuria epizódjai és a vesekövek okozta vesekólika miatt csillapíthatatlan fájdalmai voltak. A műtét után némi hasi fájdalmat tapasztalt. Ezt feltehetően a metszés helyén jelentkező fájdalomnak tulajdonították, és CT-vizsgálatot végeztek, amely kétoldali folyadékgyülemet mutatott ki a hasüregben, amely feltehetően posztoperatív folyadékgyülem volt, némi gázzal a retroperitoneumban. Mivel úgy vélték, hogy ezek a leletek posztoperatív vérömlenyből és a nemrégiben végzett kétoldali nefrectomiát követően a levegő visszaszívódásának lehetőségéből adódnak, a retroperitoneumban összegyűlt folyadék aspirációjára nem került sor. Ideiglenes alagútkatéteren keresztül hemodialízist kezdtek nála. A beteg javuló általános állapota miatt szükség szerint antibiotikummal bocsátották el, és egy hét múlva ismételt CT-vizsgálatot javasoltak.

A műtét utáni 10. napon hányinger, hányás, étvágytalanság és hasi fájdalom miatt jelentkezett. A szájon át szedett diétát nem tűrte jól, étvágya jelentősen csökkent, és továbbra is fennállt az elbocsátáskor tapasztalt hasi fájdalom, de most a hasi fájdalom gyakrabban volt jelen fekvő helyzetben, és étkezés után súlyosbodott. A vizsgálat során kétoldali lábödéma és ascites folyadék volt a hasüregben; a metszés helye tiszta, száraz és ép volt, bőrpír és duzzanat nélkül, de enyhe érzékenység volt körülötte. Ekkor a hányinger és hányás feltehetően gyógyszeres kezeléssel vagy gyomorhuruttal függött össze. A hányinger és hányás gasztrointesztinális okának kizárására gasztrointesztinális endoszkópiát végeztek. Az urémiát mint a tünetek okát kizárták, mivel a BUN-értéke <30 mg/dl volt. Az esetleges intraabdominális rendellenességek, beleértve a hematómát, a peritonitist vagy más fertőzésforrást, kizárása érdekében kontrasztanyag nélküli hasi CT-vizsgálatot javasoltak, valamint peritoneális folyadékvizsgálatot és vértenyésztést végeztek. A CT-vizsgálat folyadékgyülemet mutatott ki a kétoldali vesetájékon; a folyadékot ezután peritoneális dialízis katéterrel lecsapolták, és tenyésztésre küldték. A peritoneális folyadék, valamint a vértenyésztés nem mutatott ki jelentős növekedést. Azt állította, hogy az ascites folyadék elvezetése után a hányinger, hányás, hasi fájdalom és étvágytalanság tünetei javultak. A folyadék krém-tej színű volt, emellett az ascites folyadék trigliceridszintje 156,9 mmol/l volt, és a Szudán III-mal történő festés zsírgömböket mutatott ki. Megerősítették, hogy a folyadék chylous volt, és a posztoperatív chylous ascites diagnózisára jutottak, ami valószínűleg a nyirokcsatorna vagy a cysterna chyli intraoperatív sérülése volt a kétoldali nephrectomiás műtét során. A beteg konzervatív kezelésben részesült. Alacsony zsírtartalmú diétát javasoltak, valamint főként közepes láncú trigliceridek pótlását és magas fehérjetartalmú étrendet. Azt tanácsolták, hogy csak a tünetek fellángolása esetén ürítsék ki a chylous folyadékot, hogy elkerüljék a hatalmas kalóriaveszteségből eredő alultápláltságot.
Hét nappal később a beteg kezelhetetlen fájdalommal jelentkezett, és képtelen volt elviselni az orális étrendet, mivel annak bevitele az ascites folyadék mennyiségének gyors növekedését okozta. Ez napi 1-3 liter peritoneális folyadék elvezetését tette szükségessé, ami végül az alultápláltság miatti fogyásához vezetett. A beteg étkezés után hányingerről, időnkénti hányásról és hasi fájdalomról számolt be, ami a táplálékfelvétel csökkenéséhez vezetett, és ami tovább súlyosbította alultápláltságát. Mivel a beteg állapota nem javult a táplálkozás megváltoztatásával, teljes parenterális táplálást kellett alkalmazni, és folytatni kellett a sztatinokkal és oktreotiddal történő kezelést. A hasi fájdalom jelentősen javult; az ascites felhalmozódása ismételt paracentézissel megszűnt, és a betegnél enyhült a hányinger és a hányás, valamint javult az étvágya. A vesepótló terápiát hemodialízis formájában heti háromszor folytatták, amíg veseátültetésben nem részesült.

2. eset
Egy 70 éves férfi 22 évvel ezelőtt, 1990-ben ischaemiás cardiomyopathia miatt szívátültetésen esett át. A posztoperatív időszak eseménytelen volt, és a beteg a későbbiekben is jó szívfunkciót tartott fenn. A beteg ciklosporint kapott. Ezt követően krónikus vesebetegség alakult ki nála, és végstádiumú vesebetegséggé fejlődött, ami hemodialízis formájában végzett vesepótló kezelést igényelt. Felkészült egy lehetséges transzplantációra, és felkerült az aktív veseátültetési listára. 2002-ben haspuffadással, hasi fájdalommal, émelygéssel és hányással jelentkezett. Májbiopsziát és transzjuguláris portális nyomást vizsgáltak, és az eredmények normálisak voltak. A peritoneális folyadékot megvizsgálták, és tejfehér színűnek, magas trigliceridszintűnek és Szudán-III-pozitívnak találták. A posztoperatív chylous ascites diagnózisát a nyirokcsatorna 1990-es szívátültetéskor történt lekötésének és a kollaterálisok 2000-ben végzett cholecystectomia idején történt pusztulásának gyanújával állították fel. A beteget a tápláltsági állapotára való tekintettel levették a transzplantációs listáról az ascites rendeződéséig. A beteget középláncú triglicerideket tartalmazó diétára és teljes parenterális táplálásra állították, valamint két-három havonta 6-7 liter chylous folyadék ismételt paracentézisét végezték el, de a beteg nem oldódott, és továbbra is két-három havonta ismételt paracentézist igényelt.

Megbeszélés

Az első chylous asciteses esetünk szokatlan, mert a beteg többször jelentkezett a sürgősségi osztályon hányinger tüneteivel, hányással, étvágytalansággal és hasi fájdalommal jelentkezett a nefrectomiát követően, és a chylous peritonitis diagnózisa csak az utolsó megjelenéskor merült fel, mivel az orvosok korábban nem gondoltak a chylous ascitesre mint lehetséges differenciáldiagnózisra.
A chylous ascites egyéb etiológiái közé tartoznak a veleszületett okok, a fertőző peritonitis (HIV, tuberkulózis és spontán bakteriális), a daganat (Wilms-tumor, vesesejtes karcinóma és carcinoid tumor), a traumás hasi sérülés és a műtét utáni szövődmények. Az esetek nagy többségét olyan betegségek okozzák, amelyek zavarják a hasi retroperitoneális nyirokelvezetést. A hasi aorta aneurizma helyreállítása és a retroperitoneális nyirokcsomó disszekció a leggyakoribb chylous ascitist okozó sebészeti beavatkozások. Egy vizsgálatban a hererákos betegek 7%-ánál (n = 329), akiknél a kemoterápia utáni retroperitoneális nyirokcsomó-disszekciót végeztek, chylous ascites alakult ki. ,
A ziloid aszcitesz jelentkezhet akut vagy krónikus formában. A krónikus chylous ascites progresszív és fájdalommentes haspuffadással és légzési nehézségekkel járhat, amelyek a rekeszizom síneződésének következményei. Anorexia, gyengeség, rossz közérzet, fogyás, hasmenés, alultápláltság, korai telítettség, láz, éjszakai izzadás és hasi fájdalom nagyon gyakori konstitúciós tünetek. Az akut chylous ascites tünetei a súlyos hasi fájdalom, valamint az anorexia, hányinger és hányás. A magas zsírtartalmú étkezés gyakori kiváltó oka a tünetek kialakulásának. A chylous folyadék hajlamos felhalmozódni a jobb oldali paracolicus erekben, az akut vakbélgyulladás tüneteit utánozva. A fent említett műtéteken átesett egyéneknél a műtét után a haskörfogat növekedése, súlygyarapodás, nehézlégzés, hányinger, hányás, sebfertőzés vagy a varratszélen keresztül szivárgó chylous folyadék jelentkezhet.

A diagnózis megerősítése hasi paracentézissel történik. A tejfehér aszpirátum pozitívan festődik zsírra a Sudan III festékkel. A citológia általában limfocitákat mutat. A trigliceridszintek magasak, körülbelül két-nyolcszor magasabbak, mint a plazmáé. A fehérjetartalom nagyobb, mint 3 g/dl. A vér szérumalbumin- és limfocitaszintje alacsony. A vérszegénység a fehérjeveszteség és az alultápláltság másodlagos következménye. A lymphangiogram nem költséghatékony. A nyirokszcintigráfia 99 technécium-antimon-szulfid kolloiddal, humán albumin vagy dextrán segítségével pontosan kimutathatja a nyirokszivárgást. A CT-vizsgálat azonban a legmegfelelőbb képalkotó eljárás, amely feltárja az intra- és extraperitoneális folyadékgyülemeket. A chylous ascites pato-gnomonikus jellemzője a CT-vizsgálaton a “zsírfolyadék szintje”.
A kezelés konzervatív, és a cél a hasi puffadás enyhítése és a mesenteriális nyirokcsomókba történő nyirokáramlás csökkentése. Krónikus esetekben terápiás paracentézis, diuretikumok, sókorlátozás, magas fehérjetartalmú, alacsony zsírtartalmú, közepes láncú triglicerid diéta és parenterális táplálás jöhet szóba. A középláncú trigliceridek alkalmazásának indoka az, hogy megkerülik a nyirokcsatornákat, és a bél nyirokcsatornáin keresztül közvetlenül a portális vénás vérbe jutnak. Megfontolandó a teljes parenterális táplálás alkalmazása, mivel ez segít csökkenteni a nyiroktermelést, és lehetővé teszi a bél pihenését. A szomatosztatin csökkenti a zsírok bélrendszeri felszívódását, csökkenti a trigliceridkoncentrációt a mellkasi csatornában, és a splanchnikus véráramlás csökkentése révén csökkenti a nyirokáramlást. Etilefrin, egy szimpatomimetikus gyógyszer, amely a mellkasi ductus simaizmainak összehúzódásával hat, és ezáltal csökkenti a chyle áramlását, szintén alkalmazható.
Ha a konzervatív terápia több héten keresztül nem vezet eredményre, sebészeti beavatkozásra van szükség, amely magában foglalja a megszakadt nyirokcsatorna közvetlen lekötését vagy peritoneális vénás sönt behelyezését. Nehéz azonban azonosítani, hogy hol van a szivárgás. A nem műtéti ascites prognózisa a kiváltó okok miatt rosszabb. A posztoperatív chylous ascites 92,3%-os gyógyulási aránya kizárólag konzervatív terápiával.
Pácienseink felhívták a figyelmünket a hasi fájdalom egyéb okaira, amelyekkel foglalkozni kell a számtalan differenciáldiagnózis közül, amelyeket figyelembe kell venni, amikor ilyen típusú klinikai megjelenésű betegeket látunk. Az ismételt hasi paracentézis alkalmazása a végstádiumú vesebetegségben szenvedő szívtranszplantált betegeknél kérdéseket vet fel a peritoneális dialízisnek a vesepótló terápia módjaként való alkalmazásával kapcsolatban a betegek ezen alcsoportjában. Ezen túlmenően meg kell határoznunk a peritoneális üregben lévő chyle közvetlen következményeit; mind a dialízis minőségének romlása tekintetében egy veszélyeztetett peritoneális membránon keresztül, mind pedig az ilyen gyulladásos állapotot kísérő várható alultápláltság tekintetében. Bár a dialízis során a chyle eltávolítása immunszuppressziót és alultápláltságot eredményez a limfociták, illetve a zsírok elvesztése miatt, ezek a következmények nem indokolják a dialízis módjának megváltoztatását. Továbbá a chylous ascites megszűnésével ezek az átmeneti eltérések mind a táplálkozási, mind az immunológiai státuszban egyidejűleg megszűnnek, és nem járnak dokumentált hosszú távú következményekkel. , Az immunszuppresszánsokat szedő, peritoneális dialízisben részesülő betegeknél az elégtelen dialízist okozó chyle-t vizsgáló vizsgálatok nem mutattak ki ilyen hatást vagy megnövekedett kockázatot. Arról is beszámoltak azonban, hogy a peritoneális dialízis súlyos peritonitisz kockázatot jelent az immunhiányos betegeknél, ezért ebben a csoportban nem szabad első választandó módszerként alkalmazni.
érdekütközés:

	Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol 2002;167(2 Pt 1):449-57.
	Combe J, Buniet JM, Douge C, Bernard Y, Camelot G. Chylothorax és chylous ascites egy gyulladásos aortaaneurysma műtétjét követően. Esetjelentés az irodalom áttekintésével. J Mal Vasc 1992;17:151-6.
	Smith EK, Ek E, Croagh D, Spain LA, Farrell S. Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis. World J Gastroenterol 2009;15:4849-52.
	Pui MH, Yueh TC. Lymphoscintigráfia chyluriában, chyloperitoneumban és chylothoraxban. J Nucl Med 1998;39:1292-6.
	Pabst TS 3rd, McIntyre KE Jr., Schilling JD, Hunter GC, Bernhard VM. A chyloperitoneum kezelése hasi aorta műtét után. Am J Surg 1993;166:194-8.
	Melnick JZ, McCarty CM, Hunchik MP, Alexander SR. Az újszülöttkori peritoneális dialízis szövődményeként fellépő chylous ascites. Pediatr Nephrol 1995; 9:753-5.
	Poux JM, Bénévent D, Guiserix J, Le Meur Y, Lagarde C, Leroux-Robert C. Chylous ascites 12 peritoneális dialízisben részesülő betegnél. Nephrologie 1994;15:201-5.
	Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. A folyamatos ambuláns peritoneális dialízis károsodott kimenetele immunszupprimált betegeknél. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1104-8.