A calcaneus tuberositas avulsio kettős rögzítése egyidejű Achilles-ín szakadással: A Novel Hybrid Technique

Abstract

A calcaneus tuberositas törése egyidejű Achilles-ín szakadással nehéz kihívást jelent a kezelő sebész számára. A kezelés végső célja mind a gastrocnemius-soleus komplexum, mind az Achilles-ín funkciójának helyreállítása. A töréseknek ez a különleges alcsoportja gyakran fordul elő cukorbetegeknél és csontritkulásban szenvedő idős betegeknél, ami az elmozdult töredék rögzítését meglehetősen bonyolulttá teszi. Ha az Achilles-ín szakadása csak később, a törés gyógyulása után derül ki, a későbbi kezelés nehézkes, a műtéti kezelés pedig súlyosabb. Bár ez egy ritka sérülés, a kihagyott krónikus Achilles-ín szakadás következményei súlyosak és jelentős működési zavarokkal járnak. Ezért fontos, hogy az egyidejű sérülésre magas legyen a gyanú, és fel kell készülni a kettős rögzítésre. Bemutatunk egy újszerű hibrid műtéti rögzítési technikát, amely ebben az esetben alkalmazható.

1. Bevezetés

A calcaneus tuberositas avulsio viszonylag ritka, az összes calcaneustörés 1-3%-át teszi ki . A növekvő életkor, a cukorbetegség és a csökkent csont ásványi sűrűség a tuberositas avulzió fokozott kockázatát jelzi . Ezek a sérülések leggyakrabban a maximálisan plantárisan hajlított láb erőltetett dorziflexiója során keletkeznek. Az Achilles-ín jellemzően ugyanezen mechanizmus miatt szakad meg, bár eddig nem számoltak be egyidejűleg bekövetkező tuberositas avulzióról és teljes Achilles-ín-szakadásról. Bemutatunk egy elmozdult calcaneus tuberositas avulsio esetét, amely egyidejűleg Achilles-ín szakadással járt, és a törés rögzítésekor helyreállítást tett szükségessé, és tárgyaljuk a kettős rögzítés újszerű hibrid technikáját, amely segít növelni a törés rögzítésének stabilitását és enyhíteni az Achilles-ín húzása által kifejtett feszültséget.

2. Az eset bemutatása

Egy 58 éves cukorbeteg nő jelentkezett a sürgősségi osztályon hátsó sarokfájdalommal és járásképtelenséggel, miután előző este rosszul lépett egy lyukba. A boka erőltetett dorsiflexiójáról számolt be, és egyébként tagadta a prodromális tüneteket. Kórelőzményében jól kontrollált 2-es típusú diabetes mellitus (legutóbbi hemoglobin A1C értéke 6,3 volt) és dohányzás szerepelt.

A hátsó sarok fizikális vizsgálata ép, de attenuált bőrt mutatott korai lágyrész-nekrózissal. Ezen kívül a sarka felett tapintható rés volt, melyben crepitance keletkezett. A beteg a fájdalom miatt képtelen volt a bokáját mozgatni.

A sérülésről készült röntgenfelvételeken egy elmozdult, töredezett calcaneus tuberositas avulsio volt látható (1(a) és 1(b) ábra). Tekintettel a fenyegető lágyrész-károsodásra, a beteget sürgősen törésredukcióra és belső rögzítésre vitték. A műtétet körülbelül 3-4 órával a sürgősségi osztályon való megjelenése után végezték el.

(a)

(b)

(a)
(b)

.

1. ábra

Anteroposzterior (a) és laterális (b) röntgenfelvételek, amelyek a sérülést követően elmozdult, töredezett calcaneus tuberositas avulziót mutatnak.

A beteg társbetegségeire és a sebszövődmények ebből eredő fokozott kockázatára tekintettel kezdetben megkísérelték a perkután reponálást, de ez végül elégtelennek bizonyult, és szükségessé tette a posterolaterális megközelítésen keresztül történő nyílt reponálást. A sebszövődmények mérséklésére egy bemetszést végeztek laterálisan a veszélyeztetett bőrfelületen.

Intraoperatívan megállapították, hogy az Achilles-ín részben rögzült a legnagyobb avulzált calcaneus tuberositas fragmentumhoz. Az ín fennmaradó, körülbelül 50%-ot kitevő része jelentős csonttöredék nélkül avulzálódott le a tuberositasról. A fő tuberositas fragmentumot először egy nagy, kétpontos tenaculum bilinccsel redukáltuk, majd két kanülált 7,3 mm-es csavarral rögzítettük posterosuperior és anteroinferior irányban. Ezután figyelmet fordítottunk a szakadt Achilles-ínra. A proximális csonkot Krackow-technikával #2-es FiberWire (Arthex) varróanyaggal rögzítettük. A varratot ezután szabad, egyenes Keith-tűvel vezettük át a kanülált csavarokon, plantárisan kilépve a sarokpárnán keresztül, ahol a két végét egy párnázott gombon keresztül megkötöttük (2. ábra (a) és 2. ábra (b)). Ezt a technikát korábban már leírták a láb és a boka ínrögzítésére. A rögzítést kiválónak éreztük, és a pácienst a javítás védelme érdekében 30 fokos equinusban, hátsó lemezsínben immobilizáltuk.

(a)

(b)

(a)
(b)

2. ábra

Közvetlenül a műtét után készült anteroposzterior (a) és laterális (b) röntgenfelvételek.

Posztoperatívan a beteget immobilizálták és 6 hétig járókerettel tehermentesítették. Az utókezelésben 2 hetes, 6 hetes és 3 hónapos időközönként látták újra. A terhelés 12 hét múlva részleges, majd teljes terhelésre változott. A nekrotikus lágyrészek helyi sebkezeléssel a 6 hetes látogatásra megszűntek. A varratot 6 hét múlva elvágták, és a gombot eltávolították. A töréstöredékek radiológiai egyesülése 6 hét múlva nyilvánvaló volt. A legutóbbi 6 hónapos utánkövetéskor a beteg újra teljes súlyt tudott viselni fájdalom és teljes mozgástartomány nélkül, és helyreállt a szimmetrikus talpflexiós erő. Klinikailag teljes erősségű triceps surae funkcióval rendelkezett, és lábujjhegyre tudott állni. A végleges röntgenfelvételek a tuberositas teljes gyógyulását mutatták (3. a) és 3. b) ábra).

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Megbeszélés

A calcaneustörések optimális kezelése továbbra is vita tárgyát képezi és folyamatosan fejlődik. Beavis és munkatársai a calcaneus tuberositas avulatiók módosított osztályozását írják le. Ebben a rendszerben az I. típusú törés a “sleeve” típusú vagy valódi avulziós törésre utal, a II. típus a “csőr” törés, a III. típus a tuberositas posterior középső harmadából történő infrabursalis avulzió, és végül a IV. típus a csőr variációja, ahol egy kis háromszög alakú töredék válik le a tuberositas felső határáról . Meg kell jegyezni, hogy egyes csőrcsonttörések az Achilles-ínból is kaphatnak rostokat . Rijal és munkatársai egy olyan esetről számoltak be, amikor a tuberositas tuberositas multifragmentáris avulziója során az Achilles nem állt folytonosságban a két töredék közül a kisebbik töredékkel, de nem volt szükség javításra. A mi esetünkben azonban teljes Achilles-ínszakadás történt, az ín fele a töréstöredékhez kapcsolódott, a másik része pedig levált a tuberositasról. Ez egy meglehetősen szokatlan változat, amely nem sorolható egyértelműen a sarokcsontgumó kitüremkedésének egyik típusába sem. Tekintettel a triceps surae jelentős deformáló erejére az avulzált tuberositas fragmentumon és a hátsó sarok vékony lágyrészburkára, ezek a sérülések általában műtéti beavatkozásra szorulnak.

A calcaneus tuberositas törésekhez javasolt műtéti technikák széles skálája létezik. A gumócsont rögzítésére leírt leggyakoribb technikák között szerepel a lag-csavaros rögzítés . A lag-csavaros rögzítés azonban csak jó csontminőségű, nagy tuberositas töredékek esetén megfelelő, ami ritkán fordul elő. A csavaros rögzítést továbbá összefüggésbe hozták a vékony avulziós töredékek iatrogén aprózódásával, valamint a hardver kiemelkedésével, ami a hátsó bőr veszélyeztetését okozza .

A feszítőszalag-konstrukciókat is javasolták . Squires és munkatársai egy olyan technikát mutattak be, amelyben az avulzált tuberositas fragmentumot redukálják, majd két, a felső és hátsó részről az alsó és elülső részre helyezett K-drótokkal rögzítik. Ezután egy 8-as feszítőszalag drótot vezetnek a K-drót végei köré a calcaneus laterális falán keresztül. Annak ellenére, hogy a feszítőszalag megfelelően semlegesíti az Achilles-ín erejét, a calcaneus hátsó vagy laterális oldalán terjedelmes szerkezetre van szükség, ami a peroneus ín irritációjához és/vagy lágyrész-szövődményekhez vezethet.

A varrathorgonyokat minimális csontérintettséggel járó avulziós sérülések kezelésére használták . Janis és munkatársai azt javasolták, hogy az Achilles-ín szakadások sebészi kezelésében a lágyrész horgonyok jobb lehetőséget jelenthetnek az ín rögzítésére a calcaneushoz, mivel a csavaros rögzítés önmagában nem hatékony a triceps surae masszív kihúzófeszültségének való ellenállásban. Ebben a technikában a szerző nem határozza meg, hogy a csontdarabot kivágják vagy beépítik-e a javításba. Egy nemrégiben készült tanulmányban Yoshida és munkatársai azt javasolták, hogy a lágy horgonyhíd-technika csavarokkal együtt nagyobb rögzítési szilárdságot biztosít a csavarok vagy a horgonyok önmagukban történő alkalmazásához képest. A jelen jelentésben alkalmazott kiegészítő varrathíd hasonlóan kedvezőbb környezetet biztosíthat a csontos és ínszöveti gyógyulás elősegítéséhez.

A szerzők tudomása szerint ez az első eset, amely hibrid rögzítési konstrukciót ír le a kombinált calcaneus tuberositas avulsio és a teljes Achilles-ín szakadás egyedi esetére. Banerjee és munkatársai a miénkhez hasonló technikát írnak le, amelyben a kis avulzált tuberositas fragmentumot és az Achilles-ínt egy módosított Krackow-varrással rögzítik. A farkakat ezután a sarokcsont testébe fúrt csontalagutakon keresztül plantigrade vezetik, és a sarok plantáris oldalán lévő kis bemetszésen keresztül kötik meg. Ez a technika annyiban előnyös, hogy kisebb töréstöredékek esetén önállóan is alkalmazható. A mi tuberositas töredékünk jelentős volt, és további belső rögzítést igényelt. Esetünkben hasonló technikát alkalmaztunk az Achilles-ín szakadásánál; azonban a varratokat a kanülált csavarokon keresztül vezettük, amelyek plantárisan kiléptek a sarokpárnán keresztül, ahol a két véget egy párnázott gombon keresztül kötöttük meg. Ez egy olyan leírt technika, amelyhez nem társultak jelentős sebfertőzés vagy nyomás okozta nekrózis szövődményei. Továbbá a hozzáadott csavaros rögzítés előnye, hogy stabilizálja a nagy gumódarabot. Bár a mi betegünk eseménytelenül gyógyult, posztoperatívan gondos figyelmet kell fordítani a gombra, hogy a nyomásnekrózisnak ne legyenek jelei, különösen a csökkent talpi érzékelésű betegeknél.

Szerencsére, tekintettel a gyors rögzítésre ebben az esetben és a veszélyeztetett lágyrészek posterolaterális megközelítéssel történő elkerülésére, a mi betegünknél a lágyrész-nekrózisnak nem voltak jelentős káros következményei a késői megjelenés és a társbetegségek ellenére. Bár a nyílt helyreállítás növelheti a posztoperatív sebszövődmények kockázatát, ez a módszer jobb alternatíva lehet a perkután helyreállításhoz képest. Ennek érdeme, hogy az Achilles-ín szakadása észrevétlen maradhat, ha a tuberositas-törést percutan rögzítik. Ha az Achilles-ín szakadást csak később, a törés gyógyulása után fedezik fel, a későbbi kezelés nehézkes lett volna, a műtéti kezelés morbidabb lenne .

Míg ez egy ritka sérülés, a kihagyott krónikus Achilles-ín szakadás következményei súlyosak, jelentős diszfunkcióval járnak. Ezért fontos, hogy magas legyen a gyanú az egyidejű sérülésre, és fel kell készülni a kettős rögzítésre. Bár az MRI minden bizonnyal további információkat szolgáltatna az ín integritásáról az egyes fragmentumok vonatkozásában, ez a költségekre, a műtéti késedelemre és a sérülés ritkaságára való tekintettel kivitelezhetetlen lehet. Nem javasolhatjuk az összes tuberositas avulatio nyílt kezelését; úgy véljük azonban, hogy a perkután megközelítéseknél fennáll a veszélye, hogy ez a fajta sérülés kimarad, különösen a multifragmentáris avulatio esetében. Bemutatunk egy új hibrid rögzítési technikát, amely ebben az esetben alkalmazható. A technika kiváló stabilitást biztosított mind az ínjavítás, mind a törésrögzítés számára, enyhítve az Achilles-ín által az avulzált szegmenst húzva létrehozott feszültségeket.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek a cikk publikálásával kapcsolatban. A kéziratban leírt anyagokkal kapcsolatban semmilyen tulajdonosi érdekeltségük nincs.