A ballonos retrográd transzvénás obliteráció rövid távú hatásai és korai szövődményei a gyomorvárixok kezelésére

Abstract

A gyomorvárixok kezelésére alkalmazott ballonos retrográd transzvénás obliteráció (BRTO) rövid távú hatásait komputertomográfia (CT) és gasztroszkópia (GF) segítségével értékelték. Az alanyok 77 beteg voltak, akiknél BRTO-t végeztek a gyomor varixok kezelésére. A BRTO rövid távú hatásait vizsgálták az ascites, a pleuralis folyadékgyülem, a vénás trombus és a nyelőcső varixok tekintetében a BRTO előtt és után egy hónapon belül elvégzett CT és GF eredményeinek összehasonlításával. A követés átlagos időtartama 960,1 nap volt. Az ascites és a pleuralis folyadékgyülem 26 (33,8%) és 31 (40,3%) esetben súlyosbodott a BRTO után. Az ascites súlyosbodásában szignifikáns különbséget észleltek a hypoalbuminémiás és magas Child-Pugh pontszámú betegeknél, és a pleurális folyadékgyülem súlyosbodásában szignifikáns különbséget észleltek a hypoalbuminémiás betegeknél. Vénás trombuszt 7 betegnél (9,1%) észleltek. A 66 beteg közül 14 betegnél (21,2%) súlyosbodtak a nyelőcső varixok. A 2 éves túlélési arány 720 nap volt, és a prognózissal kapcsolatos tényezők többváltozós elemzése során szignifikáns különbségeket figyeltek meg a Child-Pugh-osztályozás és a hepatocelluláris karcinóma (HCC) egyidejűsége tekintetében. Következtetés. A BRTO után az ascites, a pleuralis folyadékgyülem és a nyelőcső varixok súlyosbodásának gyakorisága magas volt, de ezek nem feltétlenül állnak összefüggésben a túléléssel.

1. Bevezetés

A ballonos occludált retrográd transzvenózus obliteráció (BRTO) széles körben elfogadott, mint a gyomor varixok hatékony kezelése . A szklerotizáló szereket, azaz az etanolamin-oleátot (EO) és az 50%-os glükózt közvetlenül a varixokba fecskendezik a drénvénákon keresztül, és ezzel egyidejűleg a véráramlást a varixokban retrográd ballonos elzárással leállítják. Ezzel a módszerrel magas, 90%-os BRTO sikerességi arányt és alacsony, 10%-os kiújulási arányt lehet elérni. A BRTO azonban jelentősen befolyásolja a portális hemodinamikát is, mivel elzárja a nagy portoszisztémás söntöket, növeli a portális hepatikus véráramlást és a portális vérnyomást. Számos jelentésben kimutatták, hogy a májfunkció javul a portális hepatikus véráramlás növekedésével , de a BRTO súlyosbíthatja a portális hipertóniás elváltozások tüneteit is, beleértve az asciteszt, a splenomegáliát és a portoszisztémás kollaterálisok kialakulását, és a légzésfunkcióra gyakorolt hatása és a vénás trombusok szövődménye is aggodalomra ad okot . Míg a BRTO által a nyelőcső varixok késői vagy hosszú távú súlyosbodását vizsgálták , a BRTO-t követő rövid távú hatásokat és szövődményeket portális hipertóniában szenvedő betegeknél a mai napig nem vizsgálták kellőképpen. Ebben a tanulmányban retrospektív módon értékeltük a BRTO rövid távú hatásait és korai szövődményeit a BRTO előtt és után végzett komputertomográfiával (CT) és gasztroszkópiával (GF), és többváltozós elemzéssel kivontuk a kumulatív túlélési arány prediktorait.

2. Módszerek

2.1. A BRTO rövid távú hatásait és korai szövődményeit. Betegek

A májcirrózisos és portális hipertóniás, gasztrorenális söntben szenvedő betegek közül 2006 októbere és 2011 júliusa között 79-en végeztek BRTO-t gyomorváriumok kezelésére, és közülük 77-en vettek részt ebben a vizsgálatban, miután kizártak 2 beteget, akiket a BRTO után nem lehetett követni (1. táblázat). Ezt a vizsgálatot kórházunk IRB-je jóváhagyta. A betegek között 51 férfi és 26 nő volt (életkor: 14-90 év, átlagéletkor: év). Sürgősségi BRTO-t a gyomorvárium-vérzés ideiglenes vérzéscsillapítása után 48 órán belül végeztek GF-vel 15 betegnél, profilaktikus BRTO-t vérzés esetén 62 gyomorvárium-vérzéses betegnél végeztek. A májbetegség hátterében 39 betegnél vírusos májcirrózis, 26 betegnél alkoholos májcirrózis, 4 betegnél nem alkoholos steatohepatitis (NASH), 3 betegnél primer epeúti cirrózis (PBC), 2 betegnél autoimmun hepatitis (AIH) és 3 betegnél idiopátiás portális hipertónia (IPH) állt. A szérumalbumin (Alb) és az összes bilirubin (T-bil) átlagos szintje, a protrombinidő (PT) és a vérlemezkeszám közvetlenül a BRTO előtt (g/dl), (mg/dl), (%) és (104/μl) volt. A Child-Pugh-pontszám , és a Child-Pugh-osztály 32 betegnél A, 37 betegnél B és 8 betegnél C volt. Harminc betegnél volt hepatocelluláris karcinóma (HCC). Ami a nyelőcső varixokat illeti, 9 betegnél a BRTO-t megelőző egy héten belül, 2 betegnél pedig a BRTO-t követő egy hónapon belül nem végeztek GF-et. Ezeket a betegeket leszámítva 66 beteg került be az értékelésbe.

2.2. táblázat. BRTO-eljárás

A BRTO-hoz minden betegtől vagy felelős családtagtól írásbeli beleegyezést szereztünk be. A BRTO-t a korábban közöltek szerint végezték. A Seldinger-módszer alkalmazásával egy hüvelyt vezettek be a jobb combvénán vagy a jobb belső nyaki vénán keresztül, és egy 5-6 Fr-os katétert egy 10-30 mm-es elzáró ballonnal egy vezetődrót segítségével bevezettek a bal vesevénából elágazó lefolyó érbe. Miután a ballont bevezettük a lefolyó érbe, nyomást gyakoroltunk a ballonra, és a ballon elzárása mellett retrográd vénográfiát végeztünk. Amikor vékony kollaterális keringést, azaz az inferior phrenicus és a pericardialis vénákon keresztül képet kaptunk, ezeket mikrokatéter segítségével fémtekerccsel embolizáltuk. Ballonos elzárás mellett 5%-os EO-t (10%-os etanolamin-oleát és iopamidol kontrasztanyag 1:1 arányú keveréke) fecskendeztünk lassan, intermittálóan a varixba fluoroszkópia alatt. Ezzel egyidejűleg haptoglobint fecskendeztek a medián cubitalis vénába. A katétert a következő napig az érben hagyták a felfújt ballonnal, majd a varix teljes elzáródásának fluoroszkópos megerősítése után eltávolították. Ha az elzáródás nem volt teljes, az 5%-os EO-injekciót addig ismételtük, amíg a teljes elzáródás meg nem valósult. A befecskendezett 5%-os EO átlagos mennyisége ml volt. Az EO injekció mennyiségét a varix képalkotásához szükséges kontrasztanyag mennyisége alapján határoztuk meg, és a maximális napi mennyiséget 0,4 ml/kg-ban határoztuk meg.

2,3. Képek és elemzés

A BRTO-t követő 2 héten belül CT-t végeztünk a 2 többsoros detektoros komputertomográf (MDCT) szkenner egyikével (Toshiba Medical Systems és GE healthcare). A felvételeket craniocaudalis irányban készítettük a szív felső szélétől a jobb vese alsó pólusáig 5 mm-es szeletekben, 2,5-5 mm-es rekonstrukcióval. Kilencven milliliter nemionos kontrasztanyagot (Ultravist 300, Schering AG, Berlin, Németország) fecskendeztünk be 3 ml/sec sebességgel egy automata injektor segítségével. Az artériás és az egyensúlyi fázisról 35, illetve 120 másodperccel a kontrasztanyag intravénás beadása után készültek felvételek. A sima CT-n és az egyensúlyi fázis képalkotásakor a medence feletti régiót képezték le. Az eljárást megelőző CT-t a BRTO előtt egy héttel végezték el.

A preprocedukciós és posztprocedukciós CT-felvételeket két konszenzusban dolgozó gasztroenterológus visszamenőleg összehasonlította a BRTO rövid távú hatásait illetően a következő változásokra; ascites, pleuralis folyadékgyülem és vénás thrombus. Az ascites és a pleurális folyadékgyülem tekintetében a CT-felvételek összehasonlításakor az új megjelenést és a növekedést súlyosbodásnak ítélték. Ami a vénás trombusokat illeti, a portális, a lép- és a bal oldali vénákban újonnan megjelenő trombusokat – a varixok kivételével – pozitívnak tekintették. Ami a nyelőcső varixokat illeti, a BRTO-t követő egy hónapon belül a GF-en való új megjelenést, a forma növekedését ( faktor) és a vörös színjel (RC) megjelenését exacerbációnak ítélték. A műtét előtti GF-et a BRTO előtt egy héten belül végezték.

Vizsgálták a BRTO-t követő aszciteszt, pleurális folyadékgyülemet és vénás trombusokat befolyásoló tényezőket. A kumulatív túlélési arányt és a kumulatív túlélési arányt befolyásoló tényezőket is vizsgálták. A kumulatív túlélési arányt befolyásoló tényezők közül vizsgálták a 70 éves kort, a nemet, a sürgősségi BRTO-t, a vírusos májcirrózist, a szérum albuminszintet (g/dl), az emelkedett teljes bilirubinszintet (mg/dl), a 70%-os vagy magasabb PT-t, a 8,0 ( 104/μL) vagy magasabb trombocitaszámot, a Child-Pugh-osztályozást, a HCC egyidejűségét, az ascites és a pleuralis effúzió súlyosbodását, valamint a vénás trombusok megjelenését. A vérvizsgálati eredményekhez a BRTO előtti napon vagy a BRTO napján kapott eredményeket használták. A háttérfaktorok közötti különbségek szignifikanciáját páros -, Mann-Whitney- és -próbával elemezték. A túlélés elemzéséhez a Kaplan-Meier-módszert és a Log rank tesztet alkalmazták, és ha szignifikáns különbséget észleltek, többváltozós elemzést végeztek a Cox-féle arányos veszélyességi modell segítségével, és kiszámították a kockázati arányt. 0,05-nél kisebb értékeket tekintettek statikailag szignifikánsnak.

3. Eredmények

A 2. táblázat a CT és a GF eredményeit mutatja a BRTO után. A 77 beteg közül 26-nál (33,8%) és 31-nél (40,3%) súlyosbodott az ascites és a pleurális folyadékgyülem. Aszcitesz 11 betegnél volt jelen a BRTO előtt, és egynél javult. A 31 beteg közül 25-nél (80,7%) a bal oldalon súlyosbodott a pleuralis folyadékgyülem. A BRTO előtt egyetlen betegnél sem volt pleuralis folyadékgyülem. Vénás trombuszt 7 betegnél (9,1%) észleltek: portalis trombuszt 3 betegnél, lépvénás trombuszt 2 betegnél, és baloldali vénás trombuszt 2 betegnél. 66 beteg közül 14-nél (21,2%) fordult elő nyelőcsővizenyő súlyosbodása. Az aszciteszt súlyosbító tényezők között jelentős különbségek mutatkoztak a hypoalbuminémiás (), hyperbilirubinaemiás (), alacsony PT%-os () és magas Child-Pugh-pontszámú () betegeknél (3. táblázat). A pleuralis folyadékgyülem súlyosbodásában csak a hypoalbuminémiás () betegeknél észleltek szignifikáns különbséget (4. táblázat). A vénás trombus miatt egyik tényező esetében sem észleltek szignifikáns különbséget (5. táblázat). A 77 beteg közül 17 betegnél (22,1%) észlelték az ascites és a pleurális folyadékgyülem egyidejű súlyosbodását, és ezek a tényezők szignifikánsan társultak (). Ezzel szemben nem észleltek összefüggést az ascites exacerbációja és a vénás trombus, illetve a mellhártyagyulladás exacerbációja és a vénás trombus között. Az 1 és 2 éves túlélési arány 94,3, illetve 79,2% volt (1. ábra). Ami az egyes tényezők és a túlélési arány közötti kapcsolatot illeti, szignifikáns különbségek mutatkoztak a Child-Pugh-osztályozás és a HCC jelenléte vagy hiánya ( és 0,0005, illetve,) között (6. táblázat). A többváltozós elemzés során a kockázati arány 6,27 (95% CI: 2,075-19,009) volt a Child-Pugh B/C osztályú csoportban és 3,0136 (95% CI: 1,236-7,349) a HCC-szövődményekkel rendelkező csoportban, ami azt mutatja, hogy ezek független tényezők voltak (7. táblázat).

1. ábra

A BRTO-t követő összes beteg összesített túlélési aránya.

4. Megbeszélés

Az ascites súlyosbodásának incidenciája a BRTO után alacsony (0-10%) , de az értékelés módszere és időzítése e jelentések között eltérő: az ascites súlyosbodását a BRTO után 24 óra és 4 hét között értékelték, az egyes intézmények között eltérően, és az értékelés nem volt standardizált. Vizsgálatunkban az ascites 33,8%-ban (26/77) súlyosbodott és fokozódott a BRTO-t követő rövid időn belül (2 hét). Cho és munkatársai arról is beszámoltak, hogy a CT-n 82%-ban észleltek aszciteszt a BRTO-t követő egy héten belül, ami arra utal, hogy az aszcitesz súlyosbodásának gyakorisága magas közvetlenül a BRTO-t követő 2 hétig. A portális hemodinamikáról szóló korábbi jelentésekben a portális vérnyomás közvetlenül a BRTO után jelentősen emelkedett, majd 4 héttel a BRTO után lassan csökkent a kiindulási szintre. A hypoalbuminémiát és a magas Child-Pugh pontszámot az ascites exacerbációjában szerepet játszó tényezőként vonták ki, és előrehaladott májcirrózisban szenvedő betegeknél észlelték. Ezen eredmények alapján feltételezték, hogy az átmeneti portális hipertónia rossz májfunkcióhoz való hozzáadása súlyosbította az asciteszt, de a megfelelő értékelés nehéz lehet, ha a kezelés eredményét csak több hónappal a BRTO után értékelik a májcirrózissal összefüggő aszcitesz együttes progressziója miatt. Másrészt az ascites egy betegnél javult a BRTO után. A szérumalbuminszint emelkedése az aszcitesz javulásával kapcsolatos egyik tényező. Arról is beszámoltak, hogy a söntök BRTO-val történő elzárása növelte a portális véráramlást, és a májfunkció közép- és hosszú távú javulását eredményezte . Általában azonban arról számoltak be, hogy az albuminszint egy hónappal a BRTO után csökken, és nem valószínű, hogy az aszcitesz javulása a BRTO-t követő 2 héten belül, ahogyan azt ennél a betegnél megfigyelték, a szérumalbuminszint javulásának lenne köszönhető. Valóban, ennél a betegnél a Child-Pugh-osztály C volt, ami rossz májfunkciót jelzett, és az albuminszintek a BRTO és az ascites CT-vel történő értékelésének időpontjában 2,1 (g/dl), illetve 2,0 (g/dl) volt. Így a BRTO aszciteszre gyakorolt hatásának hátterében álló mechanizmus összetett , és további tisztázásra van szükség.

A BRTO után jelentett pleurális folyadékgyülem előfordulása e betegek 7-71%-a között van. Vizsgálatunkban a pleuralis effúzió a BRTO után 40,3%-ban (31/77) súlyosbodott, és jelentős volt a hypoalbuminémiás betegeknél. Arai és munkatársai szignifikáns különbséget figyeltek meg a szklerotizáló szerként beadott EO-dózisban azoknál a betegeknél, akiknél a mellhártyagyulladás a BRTO után korán jelentkezett, és arra a következtetésre jutottak, hogy az ok tüdőinfarktus vagy tüdőödéma volt, amelyet az EO az érsöntéseken keresztül idézett elő. A nyelőcsővarix-kezelést követően megjelenő mellhártyagyulladással kapcsolatban Kayama és munkatársai azt javasolták, hogy az összefügg az alkalmazott EO-dózissal, Bacon és munkatársai pedig azt, hogy az ok a mediastinalis pleura EO által kiváltott gyulladása. Sajnos mi nem észleltünk szignifikáns kapcsolatot az EO-dózis és a mellhártyagyulladás kialakulása között (az adatok nem láthatóak, ), de a mellhártyagyulladás előfordulása BRTO után magas volt. Ráadásul a bal oldali pleuralis folyadékgyülem előfordulása önmagában magas volt (80,7%) azon betegek között, akiknél pleuralis folyadékgyülemet észleltünk, ami fontos lehet. Amint arról korábban beszámoltunk, míg a mellhártyagyulladás súlyosbodásának egyik lehetséges oka a tüdőinfarktus és a tüdőödéma volt, figyelembe véve, hogy a mellhártyagyulladás súlyosbodása egyoldalú volt, az is lehetséges, hogy a mellhártyagyulladás súlyosbodásának fő oka a mellhártya gyulladása volt, amelyet az EO beáramlása idézett elő a bal alsó frenikus, perikardiális és innominátus vénákba és számos anasztomotikus ágba, amelyek a rekeszizom körül elhelyezkedő gasztrorenális söntökhöz kapcsolódnak. Ezenkívül a 77 beteg közül 17-nél (22,1%) egyszerre észlelték az ascites és a pleurális folyadékgyülem súlyosbodását, és ezek szignifikánsan társultak egymáshoz. Továbbá a pleurális folyadékgyülem súlyosbodása jelentős volt a hypoalbuminémiás betegeknél, ami arra utal, hogy az aszcitesz, valamint a pleurális folyadékgyülem súlyosbító tényezőjeként szolgálhat. Az EO azonnal megköti az albuminokat a vérben, ami annak inaktiválódását eredményezi . Tovább kell vizsgálni az EO mint szklerotizáló szer hatását a tüdőre és az egész szervezetre, amikor a szabad EO hipoalbuminémiában a szisztémás keringésbe kerül.

A betegek 9,1%-ánál (7/77) észleltek vénás trombusokat, ami arra utal, hogy ez viszonylag gyakori szövődmény. A vénás trombusképződés és a májfunkció, az ascites vagy a pleurális folyadékgyülem között nem észleltek okozati összefüggést. A vénás trombózis fő oka lehet a rossz katéteres eljárás miatti intravaszkuláris sérülés vagy a vaszkuláris endothelium károsodása az EO szivárgása miatt a lefolyó vagy tápláló érből . Cho és munkatársai arról is beszámoltak, hogy a BRTO után a CT-n 15%-ban (9/60) vénás trombuszt észleltek, ami azt mutatja, hogy ez gyakori szövődmény. Korábban nem volt más olyan jelentés, amely részletesen leírta volna a BRTO utáni vénás trombuszt, és csak a jelen tanulmány értékelte a vénás trombus jelenlétét vagy hiányát CT-vel, mint korai szövődményt, a BRTO-t követő 2 héten belül. Mivel a trombus később 4 követhető betegnél eltűnt, nem valószínű, hogy a BRTO után korán jelentkező vénás trombusnak köze lenne a későbbi súlyos szövődményhez és a túléléshez, de a BRTO-val összefüggő, viszonylag nagy gyakorisággal előforduló szövődményként kell elismerni.

A korábbi beszámolók szerint a kollaterális vénák súlyosbodása a BRTO után egy vagy több hónappal is előfordulhat. Miyamoto és munkatársai arról számoltak be, hogy a BRTO-t közvetlenül követő emelkedett portális nyomás négy héten belül visszatért a kiindulási szintre a helyettesítő kollaterális keringés kialakulásával együtt. Vizsgálatunkban a BRTO-t követő egy hónapon belül a GF-en a nyelőcső varixok súlyosbodását észlelték 25,8%-ban (14/66), de nem észleltek figyelemre méltó súlyosbodást, azaz F0-ról F2/3-ra vagy F1-ről F3-ra történő súlyosbodást. A 14 eset közül, amikor a GF-en a nyelőcső varicea exacerbációja jelentkezett, csak egy esetet sikerült CT-vel megerősíteni. Cho és munkatársai CT-vel vizsgálták a kollaterális vénák megjelenését közvetlenül a BRTO után, és nem észleltek új kollaterális vénát vagy meglévő kollaterális véna kialakulását. Ezen eredmények alapján a BRTO-t közvetlenül követő portális vérnyomás-emelkedés hatása a nyelőcső varixokra nem lehet elég jelentős ahhoz, hogy CT-n falvastagságként kimutatható legyen.

Amikor a prognózis romlásához hozzájáruló tényezőket, beleértve az ascites, a pleurális folyadékgyülem és a vénás trombus megfigyelését, közvetlenül a BRTO után a Cox-féle arányos kockázati modellel végzett többváltozós elemzéssel vizsgálták, az A kivételével a Child-Pugh-osztályokat és a HCC szövődményét jelentették prognosztikai tényezőként. Ez az eredmény összhangban volt a korábbi jelentésekben szereplő eredményekkel .

Összefoglalva, az ascites, a pleurális folyadékgyülem és a nyelőcső varixok rövid időn belül súlyosbodhatnak a BRTO után. Feltételezték, hogy az ascites súlyosbodását a máj hipofunkciója és a portális hipertónia gyors kialakulása okozta a BRTO után, a pleurális folyadékgyülem súlyosbodásának közvetlen oka pedig az EO volt, amelyet szklerotizáló szerként használtak. A pleurális folyadékgyülem és az ascites súlyosbodása azonban társult, és ezeknek oka lehetett a hypoalbuminémia; ez is alátámasztja, hogy a mechanizmus részletei még mindig nem tisztázottak. Ugyanakkor azt sugallták, hogy a BRTO után korán megjelenő aszcitesz, pleurális folyadékgyülem és vénás trombus nem prognózist súlyosbító tényezők.

Érdekellentét

Ezzel a cikkel kapcsolatos potenciális érdekellentétet nem jelentettek.