Áttörési fájdalom a krónikus tartós fájdalom szindrómák kezelésében

A fájdalom leggyakrabban akkor jelentkezik, amikor a szövetek károsodnak vagy potenciálisan károsodhatnak.1 A fájdalom azonban egy bonyolult mechanizmus, amely a központi idegrendszer számos pontján modulálódik2,3 és amelyet a hangulat és a kognitív folyamatok is befolyásolnak.4-6. Mivel a fájdalom multifaktoriális, értékelésének és kezelésének különböző etiológiákkal és mechanizmusokkal kell foglalkoznia.

A feltörő fájdalom (BTP), amely az egyébként kontrollált fájdalom hátterében jelentkezik,7 gyakori és gyakran legyengítő a rákos és nem rákos betegek krónikus fájdalmában8,9. A BTP kezelése a krónikus rákos7,8,10-12 és nem rákos13,14 fájdalomban szenvedő betegek mintegy 70%-ánál a fájdalomkezelés szükséges eleme, és a tartós háttérfájdalom kezelésétől elkülönítve történik.

A krónikus fájdalom eredete

A nociceptív fájdalom kötőszöveti sérülésből ered.15 Akut fájdalom esetén a nocicepció a fájdalom közvetlen oka, de a krónikus fájdalom nem mindig mutat ilyen egyértelmű kapcsolatot.16 Amikor a nociceptorok (érzékelő receptorok) aktiválódnak, szenzibilizálódhatnak, ami azt jelenti, hogy ingerlékenységük megnő, és gyakrabban ürülnek. Perifériás szenzitizáció esetén a neuronok fokozott ingerlékenységének állapota azon a helyen következik be, ahol a fájdalomimpulzus a testben keletkezett; központi szenzitizáció esetén a gerincvelői neuronokban. Amikor bizonyos gerincvelői neuronokat ismételten ingerelnek, gyakrabban kezdenek tüzelni. Az eredmény: a fájdalom felerősödik és sokkal tovább tart, mint az alkalmazott inger.17

A szenzibilizáció eredményezhet hiperalgéziát, amikor a fájdalmat okozó ingerekre adott válasz erősödik, és allodíniát, olyan ingerre adott fájdalomválaszt, amely normális esetben nem fájdalmas. Amikor szenzibilizáció következik be, a keletkező fájdalom nem csak a sérülés helyéről, hanem idegi üzenetekből vagy idegi impulzusokból származik. Az idegkárosodás olyan neuropátiás fájdalmat eredményezhet, amely sokáig túlélheti a sérülést, és messze meghaladja a fájdalomingerre adott normálisnak tekinthető választ. A fájdalom akár a sérülés eredeti helyén túl is terjedhet (áttételes fájdalom). Az imént leírt folyamat fontos szerepet játszik a krónikus fájdalom és elméletileg a BTP kialakulásában is.17

A krónikus fájdalom ára

A fájdalom minden fajtája gyakran kontrollálatlan. Egy közel 900 rákos beteget kezelő orvos körében végzett felmérésben a válaszadóknak csak mintegy fele gondolta úgy, hogy a rákos betegek megfelelő fájdalomcsillapítást kapnak.20 A kezelés akadályai változóak, de közéjük tartoznak a jogi és politikai korlátozások; a klinikusok tudásbeli hiányosságai a fájdalomkezeléssel kapcsolatban; a klinikusok előnyben részesítik a betegség kezelését a tünetek enyhítése helyett; az opioidok használatától való félelem mind a klinikusok, mind a betegek részéről; valamint a földrajzi és erőforrásbeli korlátok, különösen a fejlődő országokban.21

A krónikus fájdalom kezelése lehet gyógyszeres vagy nem gyógyszeres; ha gyógyszeres, akkor nem opioidokkal vagy opioidokkal kezelhető. Bár egyetlen kezelés sem 100%-ban hatékony, a vényköteles fájdalomcsillapítók a fájdalom kezelésére leginkább igénybe vett kezelések közé tartoznak. Egy amerikai felmérésben a krónikus fájdalomtól szenvedők 58%-a állította, hogy a vényköteles gyógyszerek hatékonyan kontrollálják fájdalmát. Ezt az arányt összehasonlíthatjuk azok 41%-ával, akik vény nélkül kapható gyógyszereket szedtek, 54%-uk csontkovács kezelésekkel, 48%-uk hagyományos fizikoterápiával és 54%-uk műtéttel próbálkozott.22

A fájdalom talán nem szűnik meg teljesen, de azok a betegek, akik bizonyos fokú kontrollt tudnak gyakorolni fájdalmuk felett, jobb funkciót és életminőséget érnek el. Ezek a kezelés céljai, ha a fájdalom kiváltó okának megszüntetése nem lehetséges. A kezelési módokra adott betegválaszok nagyfokú változékonysága folyamatos elkötelezettséget igényel a klinikai értékelés és az éberség iránt.

A rákfájdalom előfordulása és okai

A krónikus fájdalom a legtöbb gyógyuláshoz feltételezhetően elegendő idő—általában 3 hónap— után is fennáll, és lehet folyamatos vagy időszakos.1 4-ből egy, azaz körülbelül 76,5 millió amerikai számol be valamilyen tartós fájdalomról, és azok közül, akik fájdalomról számolnak be, 42% mondja, hogy az 1 évnél tovább tart.25 Hasonló előfordulási gyakoriságot írt le az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 15 központban végzett felmérése, amely szerint az alapellátásban részesülő betegek 22%-a számolt be tartós fájdalomról, és nagyobb valószínűséggel szenvedett szorongásos vagy depressziós betegségben, mint a tartós fájdalom nélküli betegek.26 A veszélyeztetett populációk még jobban szenvednek; egy amerikai veterán általános orvosi populáció kórlapjainak áttekintése során 300 beteg 50%-a szenvedett legalább 1 típusú krónikus fájdalomtól.27

A nem rákos eredetű krónikus fájdalom etiológiája változatos. A WHO felmérése szerint a nem rákos eredetű fájdalom 3 leggyakrabban említett helye a hátfájás (47,8%), a fejfájás (45,2%) és az ízületi fájdalom (41,7%), és a tartósan fennálló fájdalommal küzdő alapellátási betegek több mint kétharmada (68%) legalább 2 anatómiai helyen jelentett fájdalmat.26

Az Egyesült Királyságban 3605 háziorvosi beteg körében végzett felmérésben 1445 beteg számolt be krónikus fájdalomról.28 Közülük 48,7% a legkevésbé súlyosnak, 15,8% a legsúlyosabbnak minősítette fájdalmát. A hátfájás és az ízületi gyulladás voltak messze a leggyakoribb okok, az összes jelentett krónikus fájdalom mintegy harmadát tették ki.28

BTP: Definíció, prevalencia és típusok Definíció

A krónikus rákos fájdalomban szenvedő betegek közül sokan tapasztalnak BTP-t; a legtöbb tanulmány szerint a prevalencia 65% és 85% között mozog.7,8,10-12 Egy 24 országban 58 klinikus által végzett vizsgálat szerint a BTP prevalenciája 64,8% volt 1095 rákos fájdalomban szenvedő beteg körében.10 A nem rákos betegek körében a BTP prevalenciája hasonló. Egy 228, különböző típusú, nem rákos krónikus fájdalommal küzdő beteg körében végzett felmérésben 74%-uk tapasztalt súlyos vagy kínzó BTP-t.13 A 43, nem rákos, végstádiumú betegségben szenvedő hospice-beteg közül, akik fájdalomról számoltak be, 63%-uk szintén tapasztalt BTP-t.14

1. ábra

A BTP jellemzői. Mivel a BTP általában az egyébként kontrollált fájdalom hátterében jelentkezik, gyakran ugyanaz az etiológiája, mint a háttérben álló tartós fájdalomnak; lehet azonban attól független is.31 A közepes vagy súlyos fájdalom áttörő epizódjai jellemzően naponta többször fordulnak elő; a legrosszabb fájdalom a kezdet után másodpercektől több mint egy óráig tarthat, de az epizódok általában 3-30 percen belül tetőznek ().8,13 Más adatok szerint a legtöbb BTP esemény 3-5 perc alatt tetőzik és 30 percen belül megszűnik.31 A fájdalom még a legrövidebb ideig tartó események esetében is gyötrelmes lehet.

A BTP hatása a betegekre

. A BTP, különösen, ha a kezelés elmarad vagy nem megfelelő, károsítja a beteg’életminőségét, és csökkenti a munkaképességét és az egyéb napi tevékenységekben való részvételét. Még a rövid, de gyötrelmes epizódok is maradandó károsodást okozhatnak. A BTP-t átélő betegek fokozott súlyos krónikus fájdalomtól, romló fizikai funkcióktól és pszichés distressztől szenvednek.13 Mivel a kitörési eseményektől való félelem növekszik, a betegek hajlamosak ülőmunkát végezni, ami súlyosbítja a fizikai dekondíciót és a fájdalommal összefüggő fogyatékosságot. Ezek a körülmények együttesen a BTP hatékony kontrollját vezető klinikai prioritássá teszik.

2. ábra

A BTP típusaiA BTP-vel kapcsolatos kifejezések pontos meghatározásában még nem alakult ki konszenzus31 ; sok klinikus azonban úgy véli, hogy a BTP 3 altípust foglal magában ().17,31,32

BTP etiológia

A megfelelő kezeléshez csak a BTP megfelelő értékelése vezethet. Meg kell határozni a BTP típusát, a napi epizódok számát, a kezdet mintázatát, a súlyosságot, az időtartamot, a kiváltó vagy súlyosbító tényezőket, az enyhítő tényezőket és a beteg minden kezelésre adott válaszát.7,31,32. A klinikusnak fel kell mérnie, hogy a BTP nociceptív, neuropátiás, zsigeri, szomatikus vagy vegyes jellegű-e, és hogy utánozza-e a tartós alapfájdalmat, vagy elkülönül attól.7,13,31

A klinikusnak minden klinikai látogatáskor fel kell mérnie és dokumentálnia kell a beteg által a kiindulási állapothoz képest tapasztalt fájdalom mértékét. Ezenkívül fel kell jegyezni az életminőséget, a fizikai funkciót és a beteg’kezeléssel való elégedettségét.33,34

A beteg önbeszámolója a fő értékelési forma olyan eszközökkel, mint a vizuális analóg skála. A BTP-kérdőív a kontrollált alapfájdalom jelenlétét értékeli, és egy sor kérdést tesz fel a BTP azonosítására és jellemzésére.13 A betegek beszámolóit kiegészíthetik a családtagok vagy a gondozók. A képalkotó vizsgálatok néha megtalálhatják a BTP sebészileg korrigálható forrásait.31 Több multifaktoriális értékelés gyűjthet adatokat a beteg’fejlődéséről, beleértve a megfelelő gyógyszerhasználat fontos értékelését.

Az opioid visszaélés értékelése

Mivel a BTP elkülönül a tartós fájdalomtól, ezért külön értékelést és kezelést igényel.31 A BTP etiológiáját a lehető legnagyobb mértékben kezelni kell, például a kiváltó események minimalizálására irányuló lépésekkel. A nem farmakológiai stratégiák a beteg fizikai és pszichoszociális állapotától függően megfelelőek lehetnek, és kombinálhatók a farmakoterápiával. Ezek közé tartozhat a hő, a jég, a masszázs, a fizikoterápia, bizonyos gyakorlatok, a testsúlycsökkentés, a transzkután elektromos idegstimuláció és az akupunktúra.45,46

Ha az opioidterápiát választják az áttörési események kezelésére, a terápiás célokat reálisan kell meghatározni és a beteggel meg kell beszélni. Az éjjel-nappal tartó gyógyszeres kezelés a krónikus alapfájdalom szokásos kezelése. A BTP klinikai jellemzői általában az alapfájdalom kontrollálására használt gyógyszerek mellett mentőadagok beadását is szükségessé teszik.47 A BTP azonban farmakológiai megközelítéssel is kezelhető:

• Egy hosszú hatású opioid mennyiségének növelése;

• Egy rövid hatású opioid hosszú hatású opioiddal való helyettesítése; vagy

A BTP a tartós rákos és nem rákos fájdalom gyakori, legyengítő mellékterméke. A BTP leküzdésére különféle stratégiák állnak rendelkezésre, amelyeket az egyes betegekhez kell igazítani, akiknek fájdalmának egyedi okai és állandósító tényezői lehetnek. Ahhoz, hogy a fájdalomcsillapítás értelmes legyen a beteg számára, javulást kell elérnie a napi működésben, a pszichoszociális egészségben és az életminőségben. A betegeknek a kezelésre adott válasza igen változó, és a jó eredményekhez elengedhetetlen a folyamatos értékelés és a kezelési módok kiigazítása.

KöszönetA szerző hálásan köszöni Beth Dove, BA, orvosi szakíró hozzájárulását a kézirat elkészítéséhez.

A szerzőhöz való tartozás: A szerző pályázati/kutatási támogatásról számol be: A szerző a következő cégeknél nyújtott kutatási támogatást: Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharma: Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics.

Authorship Information: Koncepció és tervezés; adatgyűjtés; a kézirat szerkesztése.

Címzett levelezési cím: Bíró Lajos, dr: Lynn R. Webster, MD, FACPM, FASAM, orvosigazgató, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106. E-mail: [email protected].

1. Nemzetközi Fájdalomkutató Társaság, Taxonómiai Albizottság. A krónikus fájdalom osztályozása. A krónikus fájdalom szindrómák leírása és a fájdalom kifejezések definíciói. Pain Suppl. 1986;3:S1-S226.2. Melzack R,Wall PD. A fájdalom mechanizmusai: egy új elmélet. Science. 1965;150:971-979.

4. de Wied M,Verbaten MN. Affektív képek feldolgozása, figyelem és fájdalomtűrés. Pain (Fájdalom). 2001;90:163-172.

6. Rhudy JL, Dubbert PM, Parker JD, Burke RS, Williams AE. A fájdalom affektív modulációja anyagfüggő veteránoknál. Pain Med. 2006;7:483-500.

8. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Áttörési fájdalom: jellemzők és hatás rákos betegeknél. Pain. 1999;81:129-134.

10. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al; Working Group of an IASP Task Force on Cancer Pain. Áttörési fájdalom jellemzői és szindrómái rákos betegeknél. Egy nemzetközi felmérés. Palliat Med. 2004;18:177-183.

12. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101:55-64.

14. Zeppetella G, Oâ™Doherty CA, Collins S. Az áttörési fájdalom gyakorisága és jellemzői a hospice-ba felvett nem malignus végstádiumú betegeknél. Palliat Med. 2001;15:243-246.

16. Jayson MI. Miért válik az akut hátfájás krónikussá? BMJ. 1997;314:1639-1640.

18. Bowsher D, Rigge M, Sopp L. A krónikus fájdalom prevalenciája a brit lakosság körében: 1037 háztartás telefonos felmérése. Pain Clinic. 1991;4:223-230.

20. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Pandya KJ. Orvosi attitűdök és gyakorlat a rákos fájdalom kezelésében. A Eastern Cooperative Oncology Group felmérése. Ann Intern Med. 1993;119:121-126.

22. Amerika beszél: Pain in America. 2003-as felmérés, amelyet a Peter D. Hart Research Associates végzett a Research!America számára. Amerikai Fájdalom Alapítvány honlapja. http://www.painfoundation.org/page.asp?file=Newsroom/PainSurveys.htm. Hozzáférés 2007. október 12.

24. Brescia FJ, Portenoy RK, Ryan M, Krasnoff L, Gray G. Pain, opioid use, and survival in hospitalized patients with advanced cancer. J Clin Oncol. 1992;10:149-155.

26. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Tartós fájdalom és jólét: az Egészségügyi Világszervezet vizsgálata az alapellátásban. JAMA. 1998;280:147-151.

28. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. A krónikus fájdalom epidemiológiája a közösségben. Lancet. 1999;354:1248-1252.

30. Højsted J, Nielsen PR, Eriksen J, Hansen OB, Sjøgren P. Áttörési fájdalom egy multidiszciplináris fájdalomközpontba irányított, opioidokkal kezelt krónikus, nem rosszindulatú fájdalomban szenvedő betegeknél: előzetes vizsgálat. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1290-1296.

32. Davies AN. Rákkal összefüggő áttörési fájdalom. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67:414-416.

34. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. A nem rákos fájdalom hosszú távú opioidterápiája során elért eredmények nyomon követése: a Pain Assessment and Documentation Tool eredményei. J Opioid Manage. 2005;1:257-266.

36. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Jamison RN. Egy szűrő és opioidfelmérő mérőeszköz validálása krónikus fájdalommal küzdő betegek számára. Pain. 2004;112:65-75.

38. Brown RL, Rounds LA. Együttes szűrőkérdőívek az alkohol- és egyéb kábítószerrel való visszaélésre: kritériumérvényesség egy alapellátási gyakorlatban. Wis Med J. 1995;94:135-140.

40. Storgaard H, Nielsen SD, Gluud C. A michigani alkoholizmusszűrő teszt (MAST) érvényessége. Alcohol Alcohol. 1994;29:493-502.

42. Davis LJ Jr, Hurt RD, Morse RM, Oâ™Brien PC. A Self-Administered Alcoholism Screening Test diszkrimináns elemzése. Alcohol Clin Exp Res. 1987;11:269-273.

44. Webster LR, Dove B. Avoiding Opioid Abuse While Managing Pain: A Guide for Practitioners. North Branch, MN: Sunrise River Press; 2007.

46. Abrahm JL. Nem farmakológiai stratégiák a fájdalom és a tünetek kezelésére. In: Abrahm JL, szerk. A Physicianâ™s Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005:279-316.

48. Fishbain DA. Az áttörési fájdalom farmakoterápiás kezelése krónikus tartós fájdalomban szenvedő betegeknél. Am J Manag Care. 2008;14:S123-S128.