How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introduction

Der Suprainguinal Fascia Iliaca Block hat sich als wirksames Mittel zur Analgesie des Oberschenkels, des Knies und vor allem der Hüfte entwickelt. Die sensorische Innervation der Hüfte ist komplex und umfasst mehrere Nerven aus dem lumbalen und sakralen Plexus. Frühere Studien haben eine dichte Innervation der vorderen Kapsel gezeigt, an der die Nerven des Femoralis, des Obturators und des akzessorischen Obturators beteiligt sind. Es überrascht daher nicht, dass die ersten Blockadeverfahren zur Hüftanalgesie auf den Plexus lumbalis als Ursprung dieser peripheren Nerven abzielten. Psoas-Kompartment-Blockaden und andere posteriore Zugänge zum Plexus lumbalis können jedoch technisch schwierig sein und bergen ein höheres Komplikationsrisiko. Daher wurden fast gleichzeitig einfachere anteriore Zugänge zum Plexus entwickelt, beginnend mit dem „3-in-One“-Block von Winnie im Jahr 1973 und später mit dem „Fascia-Iliaca-Kompartment-Block“ von Dalens im Jahr 1989. Mit der Verbesserung der Ultraschalltechnologie kamen bildgesteuerte Versionen dieser Blockaden auf, die sich dieses gemeinsame Kompartiment zunutze machten und schließlich die Ausbreitung des Lokalanästhetikums weiter nach cephalad in die Fossa iliaca förderten. Der von Hebbard 2011 beschriebene ultraschallgeführte Block der Fascia iliaca suprainguinalis baute auf früheren anatomischen Entdeckungen auf, um die drei ursprünglich von Winnie anvisierten Nerven zuverlässiger zu betäuben: den femoralen, den lateralen femoralen kutanen und den obturatorischen Nerv. Dieser relativ einfache Block hat sich vor allem als opioidsparende Analgesie bei Hüftoperationen erwiesen.

Der Block der Fascia suprainguinalis iliaca kann ein wirksames Mittel zur Analgesie bei Eingriffen am Knie oder Oberschenkel sein, ist aber vielleicht am besten für die Hüftanalgesie geeignet,

Anatomische Voraussetzungen

Abbildung 1. Nerven des lumbalen Plexus.
Wenn der Psoas auf der linken Seite des Bildes entfernt ist, kann man die seitlichen Oberschenkelkutan-, Oberschenkel-, akzessorischen Obturator- und Obturator-Nerven sehen, die in die Leiste und das Becken absteigen. (Reproduziert aus Gray’s Anatomy.10)

Der Nervus femoralis, der Nervus femoralis lateralis (LFCN) und der Nervus obturatorius ziehen alle vom Lendengeflecht in das Becken und teilen sich für eine kurze Strecke ein Kompartiment unter der Fascia iliaca (Abbildung 1). Dalens war sich dessen bewusst, als er den ursprünglichen taktilen und landmarkbasierten Fascia-iliaca-Kompartmentblock entwickelte. Obwohl der Nervus femoralis und der LFCN im Vergleich zu früheren Methoden konsistenter anästhesiert wurden, haben spätere Studien gezeigt, dass die Blockade des Nervus obturatorius mit dieser Technik immer noch unzuverlässig ist. Dies lässt sich sowohl durch die Unvorhersehbarkeit des Tastsinns zur Identifizierung der korrekten Faszienebene als auch durch die Beschaffenheit der Anatomie des Lendengeflechts im Becken erklären. Der Femoral-, der LFCN- und der Obturatornerv verzweigen und divergieren auf ihrem Weg in die Leistengegend. Der Nervus obturatorius verläuft posteromedial zum Obturator-Kanal und teilt sich anschließend in einen anterioren und einen posterioren Abschnitt. Der LFCN verlässt die Ebene der Fascia iliaca seitlich auf Höhe des Leistenbandes. Der Nervus femoralis verbleibt in dieser Ebene, verzweigt sich jedoch vor Erreichen des Leistenbandes in den Iliakus und das Acetabulum. Um diese Nerven mit einer einzigen Injektion zu erreichen, ist es sinnvoll, das Lokalanästhetikum weit oberhalb des Leistenbandes zu verteilen. Der hier beschriebene ultraschallgeführte suprainguinale Ansatz tut genau das.

Abbildung 2. Orientierungspunkte des Dalens’schen „Fascia iliaca-Kompartmentblocks“
Die ganz lateralen und medialen Markierungen kennzeichnen den ASIS bzw. das Tuberculum pubicum. Das „X“ markiert ein Drittel des Abstands zwischen den beiden: die Stelle des Nadeleinstichs nach Dalens und die Stelle der Sondenplatzierung für den suprainguinalen ultraschallgesteuerten Zugang. ASIS – anterior superior iliac spine

Dalens‘ ursprüngliche, auf Orientierungspunkten basierende Fascia-iliaca-Blockierung beginnt mit einem Nadeleinstichpunkt in 1/3 der Entfernung zwischen der anterior superior iliac spine und dem Tuberculum pubicum, entlang des Ligamentum inguinale (Abbildung 2). Die Nadel wird nach posterior vorgeschoben, bis zwei „Pops“ zu spüren sind, der erste durch die Fascia lata und der zweite durch die Fascia iliaca. An dieser Stelle entlang des Leistenbandes befindet sich die Nadel zwischen dem femoralen und dem lateralen femoralen Hautnerven und bildet den Ausgangspunkt für den Ultraschallwandler beim suprainguinalen Fascia-iliaca-Zugang. Anstatt jedoch am oder unterhalb des Bandes zu injizieren, wird die Nadel nach oben in das Becken geführt, wobei die Fascia iliaca auf ihrem Weg unter den Bauchdeckenmuskeln deutlich zu sehen ist. Der ultraschallgeführte suprainguinale Ansatz führt zu einer besseren Anästhesie der vorderen Hüftnerven, zumindest teilweise aufgrund einer zuverlässigeren Obturatorblockade im Vergleich zu den Landmark-Techniken.

Technik und Sonoataomie

Unser Ansatz für die suprainguinale Fascia-iliaca-Blockade ist dem von Hebbard 2011 beschriebenen sehr ähnlich. Der Patient wird in Rückenlage mit gestreckter Hüfte gelagert, und jeglicher abdominale Pannus wird von einem Assistenten oder einem schweren Band zurückgezogen. Die Spina iliaca anterior superior (ASIS) wird abgetastet, und die Ultraschallsonde wird leicht inferior und medial davon platziert (in der Nähe des Landmark-basierten Ansatzes nach Dalen). Abbildung 3 zeigt eine typische Sondenpositionierung über dem Leistenband. Ursprünglich wurde eine parasagittale Ausrichtung beschrieben, doch ist ein Winkel, der eher senkrecht zum Leistenband verläuft, oft vorzuziehen. Ein linearer Hochfrequenz-Ultraschallkopf ist in der Regel ausreichend, obwohl ein gekrümmter Sondenkopf mit niedrigerer Frequenz für übergewichtige Patienten wünschenswert sein kann, da es manchmal hilfreich ist, die Bildgebung in ausreichender Tiefe zu beginnen, um das Darmbein am unteren Rand des Bildes zu identifizieren.

Abbildung 3. Positionierung des Schallkopfs für die Blockierung der Fascia iliaca suprainguinalis
Die Sonde wird häufig leicht im Uhrzeigersinn aus der Parasagittalen gedreht, so dass sie senkrecht zum Leistenband steht. Der Nadeleinstich erfolgt in der Ebene.

Der Musculus iliacus wird oberhalb des Darmbeins identifiziert, und die hyperechoische Fascia iliaca wird am oberflächlichen Rand des Muskels identifiziert. Oberhalb der Fascia iliaca kann man sehen, wo die Bauchwandmuskeln am Leistenband auf die Muskeln der unteren Extremitäten treffen (Abbildung 4). Der spitz zulaufende Zusammenfluss des Musculus obliquus internus (cephalad) und des Musculus sartorius (caudad) am Leistenband ist als Fliege oder horizontale Sanduhr beschrieben worden, die auf der Höhe des Musculus iliacus anterior inferior iliacus (AIIS) sitzt. Singh beschrieb diese Technik der Mustererkennung im Jahr 2013, und die Autoren halten sie für sehr nützlich, insbesondere bei der Arbeit mit Auszubildenden. Um die Lage zu bestätigen, kann man entlang des Leistenbandes scannen, um die Arteria femoralis medial zu identifizieren, und dann nach oben und seitlich bis zu der Stelle zurückgehen, an der die Spina iliaca anterior inferior als Vorwölbung in Richtung der Sonde am Darmbein zu sehen ist. Wenn sich die Sonde an dieser Stelle befindet, werden kleine Kippmanöver durchgeführt, um die Fascia iliaca optimal darzustellen. Die Arteria circumflexa iliaca kann zwischen dem Obliquus internus und der Fascia iliaca identifiziert werden und dient sowohl als Orientierungspunkt als auch als zu vermeidende Struktur.

Abbildung 4. Unbeschriftete (A) und beschriftete (B) Bilder, die bei korrekter Positionierung des Schallkopfs über dem Leistenband aufgenommen wurden. In (B) ist die „Fliege“ des Musculus obliquus internus und des M. sartorius hervorgehoben. In (C) ist zu sehen, wie die Blocknadel die Fascia iliaca durchsticht, wobei das Lokalanästhetikum die Faszie vom darunter liegenden Iliakus trennt. Die DCIA ist oberhalb der Faszie in rot zu sehen. IO = oblique interna, SART = sartorius, DCIA = tiefe zirkumflexe Iliakalarterie, FI = Fascia iliaca, IL = Iliakusmuskel. AIIS = anteriorer inferiorer Darmbeinstachel.

Eine echogene B-Kegel-Nadel (22 g, 80 mm, die in unserer Einrichtung am häufigsten verwendet wird) wird mit einer In-Plane-Technik von der inferioren Seite der Sonde eingeführt. Hebbard beschrieb, dass er die Haut knapp unterhalb des Ligamentum inguinalis durchsticht und die Fascia iliaca etwa auf Höhe des Ligamentum erreicht, während Desmet die Haut knapp oberhalb des Ligamentum mit einem deutlich steileren Winkel durchsticht, was den taktilen Verlust des Widerstands verstärkt, der typischerweise beim Durchqueren der Fascia iliaca und beim Eindringen in den darunter liegenden Musculus iliacus zu spüren ist. Wir halten beide Ansätze für akzeptabel und variieren unsere eigenen je nach der dargestellten Sonoanatomie und dem Körperbau des Patienten. Nach dem Durchstich durch die Fascia iliaca muss die Nadel möglicherweise leicht zurückgezogen werden, um am oberflächlichen Rand des Darmbeinmuskels zu ruhen. Dann werden 1-2 ml Kochsalzlösung oder Lokalanästhetikum injiziert, um die Ausbreitung zwischen der hyperechoischen Fascia iliaca und dem darunter liegenden heterogeneren Darmbeinmuskel zu bestätigen. Bei entsprechender Ausbreitung wird die Nadel weiter in die Tasche des Lokalanästhetikums vorgeschoben, wobei sie sich in Richtung cephalad bewegt, während der Musculus iliacus von der darüber liegenden Fascia iliaca hydrodisseziert wird. In der Regel sind etwa 30-40 ml des Volumens erforderlich, um diesen potenziellen Raum zu öffnen und die Zielnerven zu erreichen. In unserer Einrichtung wird in der Regel 0,25 % Ropivacain oder Bupivacain (mit konservierungsmittelfreiem Dexamethason für eine längere Dauer) verwendet. Wie bei allen regionalen Techniken ist es ratsam, vor und während der Injektion zu aspirieren und die Gesamtdosis des Lokalanästhetikums zu berücksichtigen.

Diskussion

Der suprainguinale Fascia-iliaca-Block kann ein wirksames Mittel zur Analgesie bei Eingriffen am Knie oder am Oberschenkel sein, ist aber vielleicht am besten für die Hüftanalgesie geeignet, für die die Autoren den Block fast ausschließlich verwenden. Die Blockade bietet den Vorteil einer einzigen Injektionsstelle zur zuverlässigen Blockade des Femoral-, LFCN- und Obturatorialnervs, wobei das Risiko im Vergleich zur direkten Behandlung der einzelnen Nerven möglicherweise geringer ist. In der Literatur werden derzeit mehrere Ansätze beschrieben, aber wir sind der Meinung, dass das wichtigste gemeinsame Merkmal darin besteht, das Lokalanästhetikum in kephaladischer Richtung unter die Darmbeinfaszie über den Darmbeinmuskel in das Becken zu injizieren. In einem kürzlich veröffentlichten Video wurde eine hybride Technik auf der infrainguinalen Ebene gezeigt, bei der der Nervus femoralis anvisiert wird, bevor eine Injektion in die Fascia iliaca cephaladis erfolgt. Dieser Ansatz ist faszinierend; er ist jedoch aufgrund der kombinierten Technik in und außerhalb der Ebene wahrscheinlich technisch anspruchsvoller und daher bei der Arbeit mit Auszubildenden möglicherweise weniger praktikabel.

Da der Schwerpunkt jetzt zunehmend auf Techniken liegt, die eine motorische Blockade vermeiden, erkennen wir an, dass der suprainguinale Block den Nachteil hat, dass er eine Schwäche der Quadrizeps- und Adduktorenmuskeln verursacht und die Gehfähigkeit beeinträchtigt. Es ist verlockend, auf den Zug neuartiger motorschonender Techniken aufzuspringen, wie z. B. die von Girón-Arango et al. beschriebene Blockade der perikapsulären Nervengruppe, die wir anekdotisch auch als nützlich für die Analgesie bei Patienten mit Hüftfrakturen und Hüftarthroskopien empfunden haben. Die geschickte Ausrichtung auf die Endäste, die die Hüftkapsel innervieren, vermeidet zwar eine Schwächung, bietet aber unserer Erfahrung nach möglicherweise keine so umfassende Analgesie. Die Zeit wird zeigen, ob die suprainguinale Fascia-iliaca-Blockade aufgrund der Bevorzugung motorschonender oder gezielterer Alternativen an Beliebtheit verliert, aber eine Version dieser Blockade gehört seit vielen Jahren zum Arsenal des Regionalisten und sollte wohl auch in Zukunft beibehalten werden.

Klinische Perlen

• Beginnen Sie mit der Ultraschallsonde, die senkrecht zum Leistenband zwischen dem ASIS und der Schambeinfuge ausgerichtet ist. Schieben Sie die Sonde entlang des Leistenbandes auf den ASIS zu und von ihm weg, bis die Fliege oder Sanduhr des M. sartorius und des M. obliquus internus sichtbar wird.
• Der AIIS, der unterhalb des Iliakus sichtbar wird, ist ebenfalls ein guter Indikator für die korrekte Ausrichtung der Sonde von links nach rechts.
• Das Vorschieben der Nadel in die suprainguinale Lokalanästhesietasche kann aufgrund der geringen Tiefe der Fascia iliaca, der Zugfestigkeit und des anfänglich flachen Nadelansatzes schwierig sein. Ein Verschieben der Sonde nach cephalad vor dem Nadeleinstich, so dass die Nadel die Haut näher am Ligamentum inguinale durchsticht, kann helfen, einen besseren Winkel für das suprainguinale Vorschieben zu erreichen.
• Die tiefe Arteria circumflexa iliaca, die direkt hinter dem Obliquus internus zu sehen ist, ist ein hilfreicher Marker für die Ausbreitung des Lokalanästhetikums. Die Tasche des Lokalanästhetikums sollte sich unterhalb des Gefäßes, oberhalb des Iliakus, bilden und sich nach kephalad ausbreiten.
• Der vordere Rand des Iliakus kann im Vergleich zur darüber liegenden hyperechoischen Fascia iliaca unscharf erscheinen. Stellen Sie sicher, dass sich das Lokalanästhetikum entlang seines vorderen Randes nach kephalad ausbreitet, um eine intramuskuläre Injektion zu vermeiden.