Hamstring-Verletzungen: warum Lage und Anatomie wichtig sind!

Tracy Ward untersucht die Grundsätze der Standard-Rehabilitation der hinteren Oberschenkelmuskulatur, erweitert sie, um nach der anatomischen Lage innerhalb der Muskelgruppe zu differenzieren, und zeigt, wie dies in spezifischere Rehabilitationsprotokolle umgesetzt wird.

2019 Englands Joe Root spricht mit Jofra Archer, bevor er das Spielfeld mit einer Kniesehnenverletzung verlässt Action Images via Reuters/Andrew Boyers

Kniesehnenverletzungen sind die häufigsten Weichteilverletzungen in Mannschaftsfeldsportarten und in der Leichtathletik. Die sehr hohe Rate von Wiederverletzungen (bis zu einer von drei) deutet darauf hin, dass potenzielle Fehler bei der Behandlung von Verletzungen häufig sind(1). Zu diesen Fehlern können eine verfrühte Rückkehr zum Sport, eine unzureichende oder unspezifische Rehabilitation oder eine Kombination der oben genannten Faktoren gehören.

Kliniker planen die Rehabilitation der Kniesehne in der Regel entsprechend der Heilungsphase der Verletzung, d. h. dem Stadium der Entzündung und der Gewebereparatur. Ein alternativer Ansatz behandelt den geschädigten Muskel nach dem Mechanismus der Verletzung. So kann beispielsweise eine Verletzung, die durch schnelles Laufen und plötzliche Beschleunigung verursacht wurde, eine andere Rehabilitationsmethode erfordern als eine dehnungsbedingte Verletzung, die durch langsame, aber extreme Muskeldehnung entsteht(2,3). Neuere Forschungsergebnisse von British Athletics legen jedoch nahe, dass sich Kliniker zur Verbesserung der Rehabilitationsergebnisse auf die anatomische Lage von Kniesehnenverletzungen konzentrieren sollten(4). Sie schlagen vor, dass die Behandlung verletzter Kniesehnen die unterschiedlichen Reaktionen auf die Belastung und die Heilungsraten der beteiligten Gewebe – Faszie, Muskel und Sehne – berücksichtigen sollte. Daher ist es wichtig, den Ort der Verletzung zu bestimmen.

Während eine klinische Untersuchung eine Verletzung der Achillessehne bestätigen kann, ist es schwierig, den genauen anatomischen Ort der Verletzung klinisch zu bestätigen (siehe Abbildung 1). Es gibt jedoch einige klinische Anzeichen, die auf das betroffene Gewebe hinweisen. Beschwerden über einen plötzlich oder allmählich auftretenden Schmerz im hinteren Oberschenkel können auf eine myofasziale Verletzung hinweisen. Trotz der Schmerzbeschwerden behält der Sportler in der Regel seinen Bewegungsumfang und seine Kraft bei. Diejenigen, die nach schnellen Sprints oder Sprüngen über einen plötzlichen Schmerzbeginn berichten, leiden häufig an einer Verletzung der muskulotendinösen Verbindung. Eine Beeinträchtigung des Kontraktionsmechanismus in diesem Bereich führt zu starken Schmerzen, Schwäche und Bewegungseinschränkungen. Verletzungen an der Sehneninnenseite treten durch die kraftvollen Mechanismen von Hochgeschwindigkeitssprints oder Dehnungen plötzlich auf. Zu den Symptomen gehören der Verlust des Bewegungsumfangs, der Kraft und des antalgischen Gangs.

Ein MRT kann dagegen die genaue Lage und das Ausmaß der Verletzung bestimmen und bei der Einschätzung der Rückkehr zum Sport helfen. So dauert beispielsweise die Heilung einer verletzten Sehne wahrscheinlich länger als die eines verletzten Muskels, da die Kollagensynthese, der Umbau und die Wiederherstellung der Fähigkeit zur sicheren Kraftübertragung mehr Zeit in Anspruch nehmen (5). Die Kenntnis der spezifischen Verletzungsstelle hilft den Ärzten, angemessen zu planen und dem Athleten realistische Erwartungen hinsichtlich der Rehabilitationszeit zu vermitteln.

Abbildung 1: Anatomische Darstellung der Verletzungsstelle der Achillessehne(3)

Grundsätze der Rehabilitation der Achillessehne

*Spezifität

Die Achillessehne besteht aus drei separaten Muskelabschnitten, die denselben Ursprung haben und zusammenwirken, aber unterschiedliche individuelle Aktionen haben (siehe Abbildung 2). Der Biceps femoris ist während der Beschleunigung und des Endschwungs am aktivsten, wo er die Vorwärtsbewegung des Beins beim Aufsetzen auf den Boden abbremst(4,6). Daher erzeugt er die größten Kräfte bei Sprintaktivitäten. Sie ist jedoch auch während intensiver aktiver Dehnungskontraktionen anfällig(4,7).

Bei der Beurteilung einer verletzten Achillessehne ist auch die frühere Verletzungsgeschichte des Sportlers zu berücksichtigen. Frühere Verletzungen können einen Hinweis auf den Ort des aktuellen Problems geben. So kann beispielsweise das Vorhandensein von Narbengewebe zu einer eingeschränkten Bewegung des Gewebes und damit zu einer erheblichen Belastung des MTJ führen(7). Der Semitendinosus unterliegt den größten Verlängerungsgeschwindigkeiten; der Semimembranosus ist für die Kraftproduktion in der Schwung- und Standphase verantwortlich, hat aber die geringste Verlängerungsfähigkeit(3,4). Die Belastungsprogression sollte daher speziell auf den verletzten Bereich und die Rolle, die er im biomechanischen Mechanismus spielt, abgestimmt sein.

*Belastung

Beginnen Sie bereits 48 Stunden nach einer Kniesehnenverletzung mit abgestuften Laufübungen; es gibt Hinweise darauf, dass dies keinen Schaden anrichtet und die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Verletzung verringert, sobald der Sportler zum Sport zurückgekehrt ist(8). Progressive Laufübungen sollten die Geschwindigkeit allmählich in Richtung Sprintgeschwindigkeit steigern und eine aktive Muskeldehnung bewirken. Diese Progression sorgt für eine funktionelle Belastung und Konditionierung der hinteren Oberschenkelmuskulatur, die sie auf das spätere Sprinten vorbereitet(9).

*Kraft &Konditionierung

Sprinten erzeugt hohe exzentrische Kräfte in den Oberschenkelmuskeln. Daher tritt die Verletzung oft auf, wenn das Bein kurz vor dem Fersenauftritt gestreckt wird. Zu diesem Zeitpunkt im Gangzyklus haben die Muskeln ihre maximale Länge erreicht und ziehen sich gleichzeitig maximal zusammen, um den Körper abzubremsen. Vor diesem Hintergrund erhöhen exzentrische Rehabilitationsübungen die optimale Muskellänge für die Krafterzeugung und imitieren die biomechanische Wirkung der Kniesehnen. Sie erfordern auch eine geringere Belastung, um große Kräfte im Muskel zu erzeugen, wodurch die Gesamtbelastung des geschädigten Gewebes verringert wird(10).

Mehr als zwei Drittel der Kniesehnenverletzungen treten gegen Ende des Spiels/Wettkampfs auf, wenn der Sportler häufig ermüdet ist. In einem ermüdeten Zustand hat der Sportler weniger funktionelle Kraft, erzeugt weniger exzentrisches Drehmoment und erreicht möglicherweise nicht die erforderliche Muskellänge. Ein ermüdeter Muskel ist verletzungsanfälliger, wenn er die Belastung und den Energietransfer nicht bewältigen kann(11).

Eine ermüdete Achillessehne ist daher anfälliger für Verletzungen. Die Belastung der Kniesehne unter Ermüdung während der Reha ist eine sinnvolle Methode, um den Muskel auf diese Situationen einzustellen. Isometrische Übungen können bei der Entwicklung der Ermüdungsresistenz hilfreich sein. Isometrische Kontraktionen können auch eine „federähnliche“ Zugreaktion in der Sehne erzeugen, während die kontraktilen Elemente unter reduzierter Last arbeiten(4). Weisen Sie den Athleten an, diese Krafttrainingsübungen nach den Laufübungen durchzuführen, um die Ermüdungsresistenz zu entwickeln.

Gewebespezifische Rehabilitation

1) Faszien

Verletzungen des Fasziengewebes fühlen sich aufgrund der reichhaltigen neurovaskulären Innervationen zunächst schmerzhafter an. Dieselben Faktoren fördern jedoch eine rasche Heilung. Entzündungen und Ödeme lösen den Heilungsprozess aus, und Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die Hälfte der maximalen Kraft innerhalb von sieben Tagen und die volle Kraft innerhalb von drei Wochen zurückkehrt(4). Da die Muskel-Sehnen-Strukturen intakt sind, sollte die Rehabilitation schnell mit Laufübungen und einem typischen Krafttrainingsprogramm fortgesetzt werden. Bei diesen eher oberflächlichen Verletzungen ist es nicht notwendig, vorsichtig zu sein oder das Training der Achillessehne zu isolieren. Die Rehabilitation sollte sich eher auf die Verbesserung der Biomechanik der unteren Gliedmaßen konzentrieren, z. B. auf den Hüftbeugewinkel, die Rumpfkontrolle, die Beinkoordination, den Einsatz der Arme bei der Rotation während des Laufens und den Kontakt des Fußes mit dem Boden(4).

2) Musculotendinous junction

Diese Verletzungen führen zu einer sofortigen Schwächung, da der kontraktile Teil des Muskels geschädigt ist, was seine Fähigkeit zur Krafterzeugung verringert. Auch die Dehnung ist äußerst schmerzhaft. Die Rehabilitation sollte mit sanften Übungen mit geringer Belastung und geringem Volumen beginnen, wie z. B. isometrische Übungen, Kniebeugen oder Step-ups(4). Die Übungsprogression sollte dann darauf abzielen, den Ermüdungswiderstand zu erhöhen, indem die Belastung erhöht und gleichzeitig das Volumen verringert wird, wobei die exzentrische Belastung durch hüftdominante Übungen hervorgehoben wird, und zu kniedominanten exzentrischen Übungen überzugehen. Mit Laufübungen sollte erst begonnen werden, wenn das Gehen schmerzfrei ist und die Schmerzwerte unter 3/10 bei minimaler Dehnung der Kniesehnen liegen.

3) Intra-Sehne

Die Heilung der Sehne dauert aufgrund der komplexen Kollagensynthese, des Umbaus und der Reifung, die stattfinden müssen, damit die Sehne ihre Zugfestigkeit wiedererlangt, länger als bei anderen Geweben. Klinisch gesehen können partielle Verletzungen der Sehne scheinbar schnell heilen, wenn das kontraktile Element der muskulotendinösen Einheit intakt bleibt(4). In Kenntnis der physiologischen Zeitspanne, die für die Heilung erforderlich ist, sollte die Reha zunächst mit isometrischen Übungen begonnen werden. Verzögern Sie exzentrische Übungen für etwa drei Wochen nach der Verletzung, um eine vorzeitige Belastung zu vermeiden. Bei der Einführung sollte der Muskel mindestens mit 80 % der maximalen Wiederholungszahl belastet werden, und die Belastung sollte mindestens 12 Wochen lang gesteigert werden, auch wenn die Symptome verschwinden(4).

Tabelle 1: Wichtigste Reha-Prinzipien für die Kniesehne nach anatomischer Lage

Beispiele für Rehabilitationsübungen

Frühes Stadium, Übungen mit geringer Belastung:

• Squats
• Step-ups
• Hamstring-Curls (isometrisch oder konzentrisch)
• Glute bridges (siehe Abbildung 2)

Abbildung 2: Glute bridges

Hinweis: Für eine größere Herausforderung den Fuß auf einer Bank hochlegen.

Exzentrische Übungen für die Hüfte:

• Rumänische Kreuzheben (beidseitig oder einbeinig – siehe Abbildung 3)
• Hüftstrecker in Bauchlage (siehe Abbildung 4)

Abbildung 3: Rumänische Kreuzheben

Anmerkung: Steigern Sie sich, indem Sie das Gewicht erhöhen und die Übung einbeinig ausführen.

Abbildung 4: Hüftstreckung in Bauchlage

Knie-dominante exzentrische Übungen:

• Nordische Hamstring-Curls

Zusammenfassung der wichtigsten Punkte

• Hamstring-Verletzungen machen einen Großteil der Weichteil-Sportverletzungen aus und haben eine signifikante Wiederverletzungsrate.
• Die Diagnose einer Hamstring-Verletzung sollte nach der anatomischen Lokalisation klassifiziert werden, um eine spezifischere Rehabilitationsvorschrift zu erhalten, da sich die verschiedenen Gewebe in ihren Heilungsraten und ihrer Reaktion auf die Belastung unterscheiden.
• Bestimmen Sie, ob es sich um eine Verletzung der Faszie, der muskulotendinösen Verbindung oder der Sehne handelt.
• Befolgen Sie die Standardprinzipien der Hamstring-Rehabilitation, einschließlich des Managements der Laufbelastung, des Krafttrainings und der Ermüdungswiderstandskonditionierung.