Hafnia alvei Urosepsis bei einem nierentransplantierten Patienten

Abstract

Hafnia alvei, ein gramnegatives fakultativ anaerobes, stäbchenförmiges Bakterium, ist eine seltene Infektionsursache beim Menschen. Wir berichten über einen nierentransplantierten Patienten, der eine H. alvei-Pyelonephritis und Urosepsis entwickelte. Die Infektionsquelle bleibt rätselhaft, ist aber höchstwahrscheinlich der Darmtrakt. Eine angemessene Antibiotikatherapie mit Cefepime, gefolgt von oralem Ciprofloxacin, führte zu einem raschen Abklingen der Symptome und einer vollständigen Genesung. H. alvei kann bei Transplantationspatienten ohne prädisponierende Faktoren wie Krankenhausaufenthalt, invasive Eingriffe oder antibiotische Behandlung eine schwere Infektion verursachen.

1. Einleitung

Hafnia alvei ist ein fakultativ anaerobes gramnegatives Bakterium, das zur Familie der Enterobacteriaceae gehört. Obwohl diese Gattung 1954 erstmals beschrieben wurde, ist nur sehr wenig über ihre Rolle bei menschlichen Infektionskrankheiten bekannt. H. alvei kann aus dem Boden, aus Wasser und aus vielen Tierarten, insbesondere Säugetieren, gewonnen werden, wo es vor allem den Magen-Darm-Trakt besiedelt. Beim Menschen scheint H. alvei als nicht-pathogener Bewohner zum normalen Darmmikrobiom zu gehören, obwohl einige Studien zu dem Schluss kommen, dass diese Bakterien vor allem bei Kindern, aber auch bei erwachsenen Patienten mit chronischen Erkrankungen oder nach vorheriger Antibiotikatherapie erhebliche klinische Gastroenteritis verursachen. Es hat den Anschein, dass H. alvei ein Mikroorganismus mit begrenzter Pathogenität beim Menschen ist, der klinisch bedeutsame Infektionen nur bei immungeschwächten Personen verursachen kann, z. B. bei Menschen mit bösartigen Erkrankungen oder nach Organtransplantationen. Wir beschreiben hier einen Nierentransplantatempfänger, der an einer H. alvei Urosepsis litt.

2. Fallbericht

Die 56-jährige Frau entwickelte eine Nierenerkrankung im Endstadium aufgrund einer IgA-Nephropathie. Im August 2012 unterzog sie sich einer präventiven Nierentransplantation und erhielt ein Nieren-Allotransplantat von ihrem Ehemann. Ihr Verlauf nach der Transplantation war stabil mit einem Serumkreatinin von 0,90 mg/dL (eGFR 75 ml/min), und die medikamentöse Therapie bestand aus Tacrolimus (Blutspiegel zwischen 5 und 7 ng/ml), Azathioprin, Simvastatin und Pantoprazol.

Zwei Tage vor der Aufnahme im November 2014 traten bei ihr Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Übelkeit, wiederholtes Erbrechen und Durchfall auf. Bei der Aufnahme hatte sie Fieber von 38 °C. Die Blutuntersuchung ergab eine leichte Leukozytose von 10,5 G/L (Neutrophile 84 %) und ein CRP von 20 mg/dL, und ihr Serumkreatinin war auf 1,30 mg/dL gestiegen. Eine Ultraschalluntersuchung des Transplantats war unauffällig. Das Harnsediment enthielt zahlreiche Leukozyten und Bakterien. Es wurde die Diagnose einer Transplantat-Pyelonephritis gestellt und Cefepime 2 g b.i.d. verabreicht. Kulturen aus Urin- und Blutproben, die bei der Aufnahme entnommen wurden, wuchsen auf H. alvei, das durch Matrix-unterstützte Laser-Desorptions-Ionisations-Flugzeit-Massenspektrometrie (MALDI TOF) identifiziert wurde (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Deutschland). Eine Koinfektion mit anderen Bakterien konnte nicht festgestellt werden. Die Ergebnisse der antimikrobiellen Empfindlichkeitstests mit dem VITEK 2 System (bioMerieux) sind in Tabelle 1 dargestellt.

Unter der Antibiotikatherapie gingen die Symptome und das Fieber des Patienten zurück, und das Serumkreatinin sank innerhalb von zwei Tagen auf 0,90 mg/dL. Nach fünf Tagen wurde die Antibiotikatherapie auf Ciprofloxacin 500 mg b.i.d. umgestellt und der Patient wurde entlassen. Bei einer ambulanten Kontrolle eine Woche später befand sie sich in einem ausgezeichneten klinischen Zustand, die Laborparameter hatten sich normalisiert, und die Antibiotikatherapie konnte abgesetzt werden.

3. Diskussion

Obwohl relativ wenig über die Rolle von H. alvei bei klinischen Infektionen beim Menschen bekannt ist, lassen sich einige gemeinsame Themen erkennen. Zunächst einmal wird H. alvei nur selten in menschlichen Proben gefunden, meist in Proben aus dem Atem- und Magen-Darm-Trakt, Urin, Blut, Wunden und Abszessen. In den meisten dieser Fälle scheint das Bakterium jedoch nicht mit der klinischen Infektion in Zusammenhang zu stehen. So wird beispielsweise immer noch diskutiert, ob H. alvei eine akute Gastroenteritis verursachen kann. Günthard und Pennekamp fanden H. alvei in 80 Proben, hielten es aber nur bei drei Patienten für pathogenetisch (zwei mit Septikämie und einer mit Peritonitis). Zweitens scheinen die meisten Patienten Grunderkrankungen zu haben, die sie für eine Infektion prädisponieren. So hatten beispielsweise in der von Günthard und Pennekamp untersuchten Serie 93 % der Patienten eine Grunderkrankung, vor allem ein Malignom. Drittens ist die Infektion mit H. alvei in den meisten Fällen nosokomial. Rodríguez-Guardado stellte in einem Kollektiv von 36 Patienten mit extraintestinaler Infektion durch H. alvei über einen Zeitraum von elf Jahren fest, dass 25 nosokomial und elf in der Gemeinschaft erworben wurden. Zusätzlich zu den zugrundeliegenden Erkrankungen wiesen 76 % der Patienten andere prädisponierende Risikofaktoren auf, wie z. B. chirurgische Eingriffe, das Einsetzen eines intravenösen Katheters oder eine Antibiotikatherapie. Und schließlich wurde bei den meisten Proben eine Koinfektion mit anderen, stärker pathogenen Bakterien wie Staphylococcus aureus festgestellt.

In unserer Einrichtung wurden in den letzten zehn Jahren 40 H. alvei-Isolate nachgewiesen. Die meisten positiven Proben stammten von Atemwegssekreten bei intubierten Patienten oder von Infektionen nach abdominalen Operationen. Nur drei positive Blutkulturen wurden gefunden, und zwei dieser Patienten hatten eine maligne Grunderkrankung.

Einige Fälle von H. alvei-Infektionen wurden bei Empfängern von Stammzellen und insbesondere von festen Organen beschrieben. Über eine intestinale Besiedlung und eine mögliche Infektion mit H. alvei wurde bei einem 9-jährigen Mädchen nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation wegen Fanconi-Anämie berichtet. Zwei Patienten, eine 61-jährige Frau und ein 2-jähriger Junge, entwickelten nach einer Lebertransplantation einen Leberabszess. Der erste Patient hatte eine Koinfektion mit Enterococcus faecalis und Candida albicans, der zweite mit Enterococcus faecalis. Die immunsuppressive und antimikrobielle Behandlung ist in Tabelle 2 aufgeführt. Günthard und Pennekamp berichteten über eine positive Probe bei einem Lungentransplantationspatienten, jedoch ohne weitere Einzelheiten.

Klinisch bedeutsame H. alvei-Infektionen wurden auch bei zwei Nierentransplantatempfängern gemeldet.

Bei der ersten Patientin handelte es sich um eine 69-jährige Frau, die neun Jahre nach der Nierentransplantation eine Sepsis und Pneumonie entwickelte. Die grundlegende Immunsuppression bestand aus Cyclosporin, Azathioprin und Steroiden. Die Patientin litt außerdem an einer Hepatitis-C-Infektion. Sie entwickelte Hypotonie, Oligurie und Koagulopathie und erholte sich nach hämodynamischer Unterstützung und einer Antibiotikatherapie mit Imipenem und Clarithromycin.

Bei dem zweiten Fall handelte es sich um eine 45-jährige Frau, die an terminaler Niereninsuffizienz aufgrund einer diabetischen Nephropathie litt. Ihr Verlauf nach der Transplantation war durch eine akute humorale Abstoßung und eine chronische Abstoßung kompliziert. Eine H. alvei-Pyelonephritis entwickelte sich nach der Implantation eines Ureterstents bei Hydroureteronephrose. Der Patient erholte sich nach der Behandlung mit Ceftriaxon, Cefixim und der Entfernung des Stents.

Unser Fall ist diesen beiden Berichten ähnlich. Auch wir waren nicht in der Lage, die Quelle der Infektion zu identifizieren. Bestimmte Lebensmittel, insbesondere Fleisch und Fisch, können H. alvei in großen Mengen beherbergen. Da H. alvei Teil der normalen Darmmikrobiota ist, glauben wir, dass der Gastrointestinaltrakt, wie bei Harnwegsinfektionen üblich, die wahrscheinlichste Infektionsquelle war. Keiner dieser Nierentransplantationspatienten hatte eine Koinfektion mit anderen, aggressiveren Bakterien. Die beiden anderen Patienten wiesen jedoch zusätzliche Begleiterkrankungen auf, nämlich Diabetes bei dem einen und eine Hepatitis-C-Infektion bei dem anderen Patienten. Bei einem Patienten entwickelte sich die H. alvei-Infektion nach einem invasiven Eingriff. Die beiden anderen Patienten erhielten eine dreifache immunsuppressive Therapie einschließlich Prednisolon, während unser Patient nur eine doppelte Therapie ohne Steroide erhielt. Alle drei Patienten erholten sich schließlich nach einer angemessenen Antibiotikatherapie.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass H. alvei bei Empfängern von Nieren-Allotransplantaten schwere Infektionen wie Urosepsis, Pyelonephritis und Pneumonie verursachen kann. Eine antimikrobielle Therapie mit Carbapenemen, Chinolonen oder Cephalosporinen der vierten Generation ist notwendig, um die Infektion zu heilen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.