Große Herzvene

Herzvenensystem

Der Herzmuskel wird hauptsächlich durch drei Gruppen von Venen entwässert: (1) die CS und ihre Zuflüsse, die das Blut fast des gesamten Herzens zurückführen; (2) die vorderen Herzvenen, die vor allem die vorderen Regionen des RV und den rechten Herzrand entwässern und hauptsächlich in der RA enden; und (3) das thebesianische Venennetz (venae cordis minimae), das das kleinere Herzvenensystem darstellt und aus kleinen Venenästen besteht, die vor allem aus Endothelzellen bestehen, die mit der Auskleidung der Herzkammern zusammenhängen. Die Thebes’schen Venen entwässern das Subendokard und münden direkt in jede der vier Kammern, sind aber auf der rechten Seite und in geringerem Maße auch im LA und manchmal im LV stärker ausgeprägt.53

Normalerweise hat das CS fünf Zuflüsse erster Ordnung: die große Herzvene, die mittlere Herzvene, die kleine Herzvene, die hintere Herzvene des LV und die schräge Vene des LA (schräge Marshall-Vene) (Abb. 27.7). Diese Zuflüsse verzweigen sich dann in Zuflüsse zweiter und dritter Ordnung. Der CS führt das Blut aus dem gesamten Herzen (einschließlich seiner Septen) in die RA zurück, mit Ausnahme der vorderen Region des RV und kleiner, variabler Teile beider Vorhöfe und des LV.35

Der CS ist ein kurzer Stamm, der als Fortsetzung der großen Herzvene beginnt und sich von der Vieussens-Klappe (die oft die Einmündung des CS in die große Herzvene markiert) bis zum Ostium des CS erstreckt, wo er in die RA mündet. Die Länge des CS variiert zwischen 15 und 55 mm und sein Durchmesser im mittleren Teil zwischen 6 und 16 mm (abhängig von den Belastungsbedingungen und dem Vorhandensein einer zugrundeliegenden Herzerkrankung oder einer früheren Herzoperation).54

Der CS liegt immer im hinteren Teil der AV-Rinne im Sulcus zwischen LA und LV und mündet in die RA. Das Ostium des Koronarsinus (CS os) hat einen Durchmesser von 5 bis 15 mm und befindet sich auf dem posterioren interatrialen Septum anterior der Eustachischen Rippe und der Klappe und posterior des Trikuspidalanulus. Das Os CS wird von der sehr variablen, sichelförmigen Thebes’schen Klappe bewacht, die in etwa zwei Dritteln der Herzen grob identifiziert werden kann. Wenn sie vorhanden ist, befindet sich die Klappe auf dem hinteren Aspekt des Os CS und erstreckt sich in etwa der Hälfte der Fälle bis zum oberen Aspekt. Die Ausrichtung der Thebes’schen Klappe begünstigt die Kanülierung des ZVK von einem anterioren (ventrikulären) und inferioren Zugang. Gelegentlich bedeckt die Thebes’sche Klappe das Os CS fast vollständig, wobei sich Fenestrationen bilden, die die Kanülierung des CS behindern können.54,55

Die Vena interventricularis anterior ist die größte und durchgängigste der Herzvenen. Sie entwässert einen beträchtlichen Teil der LV-Vorderwand und des Interventrikelseptums, beginnt an der Herzspitze und steigt zur Herzbasis im vorderen interventrikulären Sulcus auf, parallel zur linken vorderen absteigenden Koronararterie. Der Nervus phrenicus kann in der Nähe der Seitenäste dieser Vene liegen. Die Vena interventricularis anterior ist die am weitesten anterior gelegene Vene, die in der rechten anterioren Schrägprojektion (RAO) zu sehen ist. An der Basis des Herzens, in der Nähe der Bifurkation der linken Koronararterie, biegt die anteriore interventrikuläre Vene nach lateral ab und wird zur „großen Herzvene“, die entlang der linken AV-Furche (parallel zur linken zirkumflexen Koronararterie) verläuft und die linke Seite des Herzens umschlingt.54

Die große Herzvene ist mit der Vena obliqua LA von Marshall und der posterolateralen Vene des LV verbunden und bildet den CS (siehe Abb. 27.7). Zusätzlich zu mehreren kleineren Zuflüssen aus dem LA und den Ventrikeln erhält die große Herzvene zwei Hauptäste, nämlich die große linke Marginalvene (entlang des seitlichen Randes des Herzens) und die posteriore Herzvene des LV (auch als posterolaterale Vene bekannt).

Die mittlere (oder „posteriore interventrikuläre“) Herzvene ist der größte proximale Zufluss des CS und ist in fast allen Herzen vorhanden. Sie entwässert die unteren Wände beider Ventrikel und das interventrikuläre Septum und verläuft mit der hinteren absteigenden Koronararterie in der hinteren interventrikulären Furche und mündet in der Nähe der RA-Mündung in die CS oder, selten, direkt in die RA.

Die kleine Herzvene nimmt das Blut von der Rückseite der RA und des RV auf, verläuft im koronaren Sulcus zwischen RA und RV parallel zur rechten Koronararterie und mündet entweder in die CS, die mittlere Herzvene oder die RA.

Von allen Ästen des koronaren Venensystems sind die vordere interventrikuläre und die mittlere Herzvene die beiden am häufigsten vorhandenen Äste. Im Gegensatz zur mittleren Herzvene variiert die große Herzvene in ihrem Verlauf erheblich. Seitliche und hintere Venenäste sind zusammen in etwa 50 % der menschlichen Herzen zu finden, im Gegensatz zu den vorderen interventrikulären und mittleren Herzvenen, die in mehr als 90 % zu finden sind.56

Die Venenklappen können den Katheterzugang innerhalb des koronaren Venensystems behindern, insbesondere die Thebes’sche Klappe, die den Os CS in einer Vielzahl von Formen vollständig abdecken oder imperforiert sein kann. Andere Venenklappen, wie die Vieussens-Klappe, befinden sich häufig an den Einmündungen der Ventrikelvenen in die große Herzvene oder an der Einmündung einer kleineren Vene in eine größere Vene. Dabei handelt es sich in der Regel um fadenscheinige Endothelklappen, die jedoch beim Sondieren oder beim Versuch, einen Katheter einzuführen, einen gewissen Widerstand bieten können.