Granulozytose

Zur Diagnose

Peripheres Blut. Das erste diagnostische Merkmal, das normalerweise den Verdacht auf CML weckt, ist ein leukämisches PB-Bild. Granulozytose mit einer pathologischen Linksverschiebung ohne Hiatus leukaemicus ist das Hauptmerkmal (Abb. 24.1). Die Granulozytose umfasst Neutrophile, Eosinophile und Basophile. Unter den unreifen Vorstufen, die in das PB mobilisiert werden, überwiegen in der Regel Myelozyten, aber auch Promyelozyten und Myeloblasten können auftreten, insbesondere in der späten chronischen oder der akzelerierten Phase (Abb. 24.1). Die WHO-Klassifikation definiert eine Blastenzahl von weniger als 20 %, andernfalls sollte die Erkrankung als akute Leukämie eingestuft werden.3 Einige Therapiestudien verwenden die frühere Definition der FAB-Klassifikation, bei der die Zahl der Blasten und Promyelozyten weniger als 30 % betragen sollte.2 Die Thrombozytose ist ein häufiger Befund und kann, wenn sie übermäßig hoch ist (>106/l), zur Fehldiagnose einer „essenziellen Thrombozythämie“ (ET) führen.20,21 Die CML mit Thrombozytose unterscheidet sich jedoch von der ET durch eine pathologische Linksverschiebung und Basophilie im Differentialblutbild, charakteristische morphologische Veränderungen im BM (siehe unten), den Nachweis der BCR-ABL1-Fusion und in den meisten Fällen durch das Fehlen der JAK2V617F-Mutation (siehe Kapitel 21 und 23Kapitel 21Kapitel 23 für weitere Einzelheiten).

Obwohl die BCR-ABL1-Fusion eine pluripotente hämatopoetische Stammzelle betrifft, die alle hämatopoetischen Zelllinien einbezieht, ist die Mobilisierung von Vorläufern der Erythro- und Megakaryopoese weniger häufig als die Mobilisierung von granulopoetischen Vorläufern. Eine Erythrozytose ist bei der CML nicht zu beobachten. Ein signifikanter Anteil der Patienten entwickelt eine Anämie, was auf Unterschiede in den Auswirkungen der BCR-ABL1-Fusion in verschiedenen hämatopoetischen Zelllinien hinweist. Dennoch kann es zu einer Mobilisierung von Normoblasten oder Megakaryoblasten in das PB kommen, insbesondere in der späten chronischen, fortgeschrittenen oder blastischen Phase der Erkrankung.

Knochenmark. Die BCR-ABL1-vermittelte Hemmung der Apoptose führt zu einer übermäßigen Ausbreitung des neoplastischen Klons im Knochenmark, der nicht-neoplastische hämatopoetische und mesenchymale Zellen (Adipozyten) ersetzt.

Veränderungen in der Hämatopoese. Das erste offensichtliche morphologische Merkmal bei der mikroskopischen Beurteilung bei geringer Vergrößerung ist eine deutliche Zunahme der neutrophilen Granulopoese (Abb. 24.2). Bei der Mehrheit der Patienten ist auch die eosinophile Granulopoese erhöht. Die basophile Granulopoese ist bei fast allen Patienten zumindest leicht erhöht (Abb. 24.3). Bei der Mehrzahl der Patienten zeigt die Granulopoese eine vollständige Reifung (Abb. 24.2), ist aber oft linksverschoben mit einer leichten relativen Zunahme der Myelozyten. Bei einigen Patienten ist auch die Zahl der Promyelozyten und Myeloblasten erhöht. Die Anzahl der Myeloblasten liegt normalerweise unter 10 %. Die neoplastischen Granulozyten weisen einen verminderten Index der leukozytären alkalischen Phosphatase (LAP) auf, was sie von den nicht-neoplastischen Granulozyten bei leukämischen Reaktionen unterscheidet.22 Dies hat jedoch keinen signifikanten Einfluss auf ihre Funktion, so dass Infektionen aufgrund einer granulozytären Funktionsstörung bei CP von CML selten sind. In der Vergangenheit war die Bestimmung des LAP-Index der Granulozyten eine Standardmethode bei der Diagnose der CML. Die molekulare Untersuchung auf das Vorhandensein der BCR-ABL1-Fusion hat dieses Verfahren ersetzt.

Ein weiteres charakteristisches Merkmal ist die Zunahme von Mikromegakaryozyten mit einem zentralen hypolobulierten Kern, was auf eine Verringerung der reifen hyperploiden Megakaryozyten zurückzuführen ist23,24 (Abb. 24.4 und 24.5). Der genaue Mechanismus, der zum Fehlen der hyperploiden Megakaryozyten führt, ist noch nicht geklärt. Dieses Merkmal ist pathognomonisch für CML, und sein Fehlen sollte die Diagnose CML in Frage stellen. Einige Autoren haben die CML anhand der Anzahl der Mikromegakaryozyten in einen megakaryozytenreichen und einen granulozytären Subtyp eingeteilt.23,25 Der megakaryozytenreiche Subtyp unterscheidet sich vom granulozytären durch ein erhöhtes Risiko einer BM-Fibrose.

Obwohl die Erythropoese bei der CML auch BCR-ABL1-positiv ist, ist sie in der Regel nicht expandiert. Bei der Mehrheit der Patienten ist die Erythropoese eher reduziert, insbesondere in der späten chronischen, akzelerierten oder blastischen Phase, was mit einem unterschiedlichen Grad an Anämie korreliert.25

Abgesehen von Mikromegakaryozyten sind dysplastische Merkmale der Hämatopoese bei CP von CML selten. Die Thrombozyten können eine Funktionsstörung mit erhöhtem Blutungsrisiko aufweisen, thromboembolische Ereignisse sind jedoch selten.26

Eine Blastenzahl von mehr als 10 % der Knochenmarkzellen ist bei der Diagnose nicht häufig, aber ein typisches Merkmal im Verlauf der CML, insbesondere in der akzelerierten oder blastischen Phase (Abb. 24.7). Blasten treten hauptsächlich innerhalb der Proliferationszone der Granulopoese (Myeloblasten; Abb. 24.7) auf, können aber auch außerhalb dieser Zone beobachtet werden, insbesondere Lymphoblasten oder Megakaryoblasten (Abb. 24.8). Immunhistochemisch sind Myeloblasten häufig, aber nicht immer, CD34- oder CD117-positiv mit gleichzeitiger Expression von CD33, Myeloperoxidase oder Lysozym. Megakaryoblasten sind CD42b- oder CD61-positiv, und Lymphoblasten haben einen B-Vorläufer-ähnlichen Phänotyp: TdT, CD34, CD10, CD20 und CD79a positiv. Die Durchflusszytometrie kann nützlich sein, indem sie eine abweichende CD56-Expression in der Granulopoese nachweist, die jedoch auch bei anderen myeloproliferativen und myelodysplastischen Erkrankungen beobachtet wird.27 Diese Methode kann auch bei der Früherkennung einer beginnenden Blastenkrise und bei der Unterscheidung zwischen lymphatischer und myeloischer blastischer Transformation helfen.28

Veränderungen von nicht-hämatopoetischem Gewebe. Das erste offensichtliche morphologische Merkmal bei der mikroskopischen Beurteilung bei geringer Vergrößerung ist die Verdrängung des fetthaltigen BM-Gewebes in der Regel auf weniger als 5 % des Knochenmarkvolumens (Abb. 24.2, 24.5-7). Ein weiteres typisches Merkmal ist das Auftreten von Speicherhistiozyten, die Gaucher-Zellen ähneln, den sogenannten Pseudo-Gaucher-Zellen29 (Abb. 24.2, 24.5). Diese Histiozyten gehören zum neoplastischen Klon,30 und ihr Gaucher-ähnliches Aussehen wird durch eine relative Enzyminsuffizienz infolge einer übermäßigen Phagozytose leukämischer Zellen verursacht, während die mesenchymalen Stammzellen, die sich zu Adipozyten, Fibroblasten und Osteoblasten differenzieren, nicht an der neoplastischen Proliferation beteiligt sind.31

Die Fibrose des Knochenmarks ist ein weiteres typisches Merkmal der CML (Abb. 24.5, 24.6).32 Sie betrifft nur eine Minderheit der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose, aber ein erheblicher Anteil der Patienten entwickelt im Verlauf der Erkrankung eine Fibrose, insbesondere wenn die Therapie ihre Wirksamkeit verloren hat.33,34 Bei Patienten, die nicht auf die Therapie ansprechen, beträgt der kumulative Anteil der Fälle mit BM-Fibrose mehr als 90 %.33 Somit ist die CML neben der primären Myelofibrose (PMF) die zweite myeloproliferative Neoplasie, die durch ein hohes Risiko einer BM-Fibrose gekennzeichnet ist.

Die Fibrose beginnt in der Regel fokal (fleckig), gefolgt von einer Umwandlung in eine diffuse, ausgedehnte Fibrose, die sich im Verlauf der Krankheit entwickelt.34 Wie bei der PMF sind die faserproduzierenden Zellen (Fibroblasten) nicht Teil des neoplastischen Klons.31 Ihre Faserproduktion wird jedoch durch Wachstumsfaktoren, die von der neoplastischen Hämatopoese produziert werden, hochreguliert, insbesondere durch den Thrombozyten-Wachstumsfaktor und den transformierenden Wachstumsfaktor-β, was zu vermehrten Kollagen-Typ-I- und -III-Faserablagerungen (Retikulin) führt.35

Die Fibrose wird nach Silberimprägnierung sichtbar (Abb. 24.6). Es wurden verschiedene Methoden zur Einstufung der Markfibrose vorgestellt (siehe Kapitel 3), aber ein weltweit einheitliches Konzept zur Diagnose und Quantifizierung der Markfibrose gibt es bisher nicht. Im Allgemeinen sind mehr als 5 % des Knochenmarkvolumens pro µm Gewebeschnittdicke mit Faserablagerungen >104 mm/mm3 bei gesunden Probanden ungewöhnlich, so dass dieser Grenzwert zur Diagnose einer BM-Fibrose herangezogen werden kann.36 In fibrotischen BM-Regionen bei CML übersteigt die Dichte der Faserablagerungen in der Regel 104 mm/mm3.36

BM-Fibrose korreliert mit einer erhöhten Megakaryozytenzahl, Splenomegalie und Mobilisierung von Normoblasten im PB.25 Sie kann auch mit einem Überschuss an Blasten korrelieren. Eine ausgedehnte diffuse Fibrose kann mit Osteosklerose einhergehen.

Ein weiteres charakteristisches Merkmal, das die CML mit anderen neoplastischen Erkrankungen teilt, ist eine erhöhte Vaskularität des Knochenmarks37 (Abb. 24.7). Sie resultiert aus einer erhöhten Produktion von pro-angiogenen Wachstumsfaktoren durch den neoplastischen Klon, insbesondere dem vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor A (VEGF). Es wurde festgestellt, dass das BCR-ABL1-Onkoprotein in vitro eine VEGF-Promotoraktivität und erhöhte VEGF-Proteinspiegel in Ba/F3-Zellen induzieren sowie die Expression von funktionell aktivem hypoxie-induzierbarem Faktor-1 (HIF-1), einem wichtigen Transkriptionsregulator der VEGF-Genexpression, fördern kann.38 Darüber hinaus scheint die pluripotente neoplastische Stammzelle in der Lage zu sein, sich in Endothelzellen zu differenzieren.39 Somit scheint die CML in der Lage zu sein, als Teil der neoplastischen Proliferation eine BM-Hypervaskularität zu induzieren.

Extramedulläre Manifestationen. Bis zu 70 % der CML-Patienten weisen bei der Diagnose eine mehr oder weniger ausgeprägte Hepato- und Splenomegalie auf.16 Die Milzvergrößerung resultiert aus einer Infiltration der roten Markstränge durch neoplastische Hämatopoese, hauptsächlich Granulopoese. Die Hepatomegalie ist eine Folge der intrasinusoidalen und periportalen Infiltration durch Hämatopoese.