Gesundheitszustand und klinische Praxis

In Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Ein neues Gesundheitssystem für das 21. Jahrhundert) schlägt das Institute of Medicine sechs spezifische Ziele vor, um die Qualität der Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten zu verbessern.1 Diese spezifischen Ziele bestehen darin, eine sichere, wirksame, zeitnahe, effiziente, gerechte und patientenzentrierte Versorgung zu gewährleisten. Von diesen Zielen hat die patientenzentrierte Versorgung sowohl in der Wissenschaft als auch bei den praktizierenden Ärzten die geringste Aufmerksamkeit erhalten. Die patientenzentrierte Versorgung gibt den Patienten die Möglichkeit, „in die medizinische Entscheidungsfindung einbezogen zu werden“, und leitet die Leistungserbringer an, „sich um die körperlichen und emotionalen Bedürfnisse ihrer Patienten zu kümmern und ihre Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern „1

Um die patientenzentrierte Versorgung zu fördern, sollten die Kliniker den Gesundheitszustand ihrer Patienten mit Hilfe standardisierter Erhebungen messen und diese Informationen dann zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung nutzen. Die Erhebungen zum Gesundheitszustand haben erhebliche Fortschritte gemacht, und diese Messungen werden zunehmend als primäre Ergebnisse in klinischen Studien verwendet. Dennoch werden formale Messungen des Gesundheitszustands in der klinischen Praxis nur selten, wenn überhaupt, verwendet. Die Gründe für diese offensichtliche Kluft zwischen Forschung und klinischer Praxis sind komplex, umfassen aber wahrscheinlich ein mangelndes Verständnis der Definition des Gesundheitszustands, eine mangelnde Vertrautheit mit Erhebungen zum Gesundheitszustand, die Wahrnehmung, dass diese Messungen „weich“ sind, und vor allem die fehlende Akzeptanz, dass Messungen des Gesundheitszustands in der klinischen Praxis nützlich sein können.

Gesundheitszustand: Definition und Messung

Gesundheitszustand ist die Auswirkung einer Krankheit auf die Funktion des Patienten, wie sie vom Patienten selbst angegeben wird. Genauer gesagt kann der Gesundheitszustand definiert werden als die Bandbreite der Krankheitsmanifestationen bei einem bestimmten Patienten, einschließlich der Symptome, der funktionellen Einschränkungen und der Lebensqualität, wobei die Lebensqualität die Diskrepanz zwischen der tatsächlichen und der gewünschten Funktion darstellt (Abbildung 1). Ein wichtiger Punkt dabei ist, dass sich Kliniker traditionell auf die Diagnose der Krankheit und die Bewertung der Symptome konzentrieren, während Patienten auf das gesamte Spektrum des Gesundheitszustands achten. Darüber hinaus ist der Patientenbericht von entscheidender Bedeutung, denn es hat sich gezeigt, dass Kliniker den Gesundheitszustand ihrer Patienten nicht genau einschätzen. Häufig besteht eine große Diskrepanz zwischen der vom Arzt und vom Patienten eingeschätzten Symptombelastung und Funktionseinschränkung,2,3 und herkömmliche klinische Tests sind nur begrenzt hilfreich, da die Testergebnisse (z. B. der Schweregrad der Koronarerkrankung bei der Koronarangiographie) und der vom Patienten angegebene Gesundheitszustand im Allgemeinen schlecht miteinander korrelieren.4 Um die Versorgung stärker auf den Patienten auszurichten, müssen wir daher standardisierte Patientenbefragungen einsetzen, um das gesamte Spektrum des Gesundheitszustands zu erfassen.

Gesundheitszustandserhebungen wurden in den letzten Jahrzehnten vor allem durch sozialwissenschaftliche Arbeiten entwickelt.5 Dazu gehört auch ein beträchtlicher Anteil an grundlegender wissenschaftlicher Arbeit auf dem Gebiet der Psychometrie, analog zu den grundlegenden Laborarbeiten zur Entwicklung diagnostischer Tests wie Serumtroponin. Als Ergebnis dieser Arbeit können wir den Gesundheitszustand unserer Patienten mit Hilfe standardisierter Umfragen genau messen, die kostengünstig und einfach durchzuführen sind und Informationen liefern, die auf andere Weise nicht genau ermittelt werden können. Dazu gehören allgemeine Erhebungen wie die Short-Form 36 (SF-36), die den allgemeinen körperlichen und geistigen Gesundheitszustand ohne krankheitsspezifische Fragen misst,6 und krankheitsspezifische Erhebungen wie der Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 Der SAQ wurde speziell für die Verwendung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) entwickelt und misst die Häufigkeit von Angina pectoris, die Stabilität der Angina pectoris, körperliche Einschränkungen, die Lebensqualität und die Zufriedenheit mit der Behandlung von Angina pectoris.

Ein wichtiges Hindernis für die Akzeptanz und den Einsatz von Erhebungen wie dem SF-36 und dem SAQ durch Kliniker ist die Wahrnehmung, dass Messungen des Gesundheitszustands weich sind oder nicht so wissenschaftlich sind wie physiologische Messungen wie der Belastungs-Laufband-Test (ETT). Instrumente wie der SF-36 und der SAQ wurden jedoch unter Anwendung solider psychometrischer Prinzipien entwickelt und umfangreichen Validitäts- und Zuverlässigkeitstests unterzogen.6-8 Tatsächlich ist der SAQ reproduzierbarer als der ETT oder die ärztliche Interpretation der Koronarangiographie.8,9 Wenn der Nutzen eines diagnostischen Tests oder einer klinischen Maßnahme von seiner Validität und Zuverlässigkeit abhängt, dann gehören die gegenwärtigen Erhebungen zum Gesundheitszustand an die Seite traditioneller klinischer Maßnahmen und physiologischer Tests.

Gesundheitszustand und klinische Praxis

Die Messung des Gesundheitszustands fördert direkt die patientenzentrierte Versorgung, kann aber auch mehrere andere Ziele der Qualitätsversorgung unterstützen, wie sie vom Institute of Medicine dargelegt wurden. So gehört zu einer wirksamen Versorgung die „Anwendung evidenzbasierter Medizin, um sowohl die Unterversorgung mit wirksamen Behandlungen als auch die Überversorgung mit unwirksamen Behandlungen zu vermeiden, die dem Patienten eher schaden als nützen“.1 Indem wir die Symptombelastung, die Funktion und die Lebensqualität unserer Patienten genau messen, können wir fundiertere klinische Entscheidungen über den Einsatz von Therapien treffen, deren Hauptziel die Verbesserung des Gesundheitszustands ist. Ein KHK-Patient beispielsweise, der angibt, dass die Häufigkeit seiner Angina pectoris, die körperlichen Einschränkungen und die Lebensqualität auf der SAQ-Skala für ihn kein Problem darstellen (z. B. Werte von ≥75 auf diesen Skalen), benötigt wahrscheinlich keine Aufdosierung von Medikamenten gegen die Angina pectoris, und es ist unwahrscheinlich, dass er einen Nutzen für seinen Gesundheitszustand aus einer perkutanen Koronarintervention ziehen kann. Andererseits deuten die niedrigen Werte eines Patienten auf diesen Skalen darauf hin, dass erhebliche Defizite bei den Symptomen, der Funktion und/oder der Lebensqualität bestehen, die behoben werden müssen.

In dieser Ausgabe von Circulation zeigen Spertus et al10, dass der von den Patienten angegebene Gesundheitszustand, der mit dem SAQ gemessen wird, unabhängig von der späteren Sterblichkeit und Krankenhauseinweisung bei ambulanten Patienten mit KHK ist. Sie fanden signifikante Zusammenhänge zwischen den SAQ-Werten und sowohl der Sterblichkeit als auch der anschließenden Krankenhauseinweisung wegen akuter Koronarsyndrome, selbst nach Anpassung für traditionelle klinische Risikofaktoren. Mit anderen Worten: Der von den Patienten angegebene Gesundheitszustand hat einen zusätzlichen Wert bei der Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Risiko für ungünstige Ergebnisse.

Dieser Artikel reiht sich ein in andere Studien, die gezeigt haben, dass der Gesundheitszustand unabhängig die Sterblichkeit bei Patienten mit und ohne kardiovaskuläre Erkrankungen vorhersagt.11-15 Entgegen seiner Wahrnehmung als weicher Maßstab scheint es also, dass die quantitative Bewertung des Gesundheitszustands harte Ergebnisse vorhersagen kann. Darüber hinaus zeigt die Studie von Spertus et al.10 , dass der Gesundheitszustand als Risikofaktor bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen im Vergleich zu etablierten Risikovariablen wie Diabetes und linksventrikulärer Hypertrophie eine positive Rolle spielt.16

Die Ergebnisse dieser Studie sprechen dafür, die Messung des Gesundheitszustands in unser derzeitiges klinisches Arsenal aufzunehmen. Die Verwendung von Daten zum Gesundheitszustand in der klinischen Praxis kann den Patienten die Möglichkeit geben, sich stärker an ihrer Versorgung zu beteiligen, in diesem Fall durch die Bereitstellung von Informationen, die für ihre Risikostratifizierung nützlich sind. Ein Patient mit hohen SAQ-Werten hat eine deutlich bessere Prognose als ein Patient mit ähnlicher Koronaranatomie und Begleiterkrankungen, der niedrigere SAQ-Werte aufweist. Umgekehrt hat ein Patient mit niedrigen SAQ-Werten ein erhöhtes Risiko für eine spätere Sterblichkeit und einen Krankenhausaufenthalt wegen eines ACS, und zwar über die traditionellen demografischen, kardialen und komorbiden Faktoren hinaus.

Die Studie von Spertus et al10 hat mehrere Einschränkungen, die Beachtung verdienen. Erstens ist ein potenzieller Selektionsfehler aufgrund fehlender Bewertungen bei fast allen Studien mit erhebungsbasierten Daten ein Problem. In diesem Fall fehlten 19 % der Erhebungen, und die Autoren setzten mehrere Imputationsmethoden ein, um dieses Problem zu beheben. Fehlende Bewertungen sind die Achillesferse der Forschung zum Gesundheitszustand, aber neuere statistische Verfahren können helfen, dieses Problem zu überwinden.17

Zweitens sollte der Gesundheitszustand, wann immer möglich, im Längsschnitt gemessen werden. Auch wenn diese Studie den Wert einer einzelnen Messung des Gesundheitszustands für die Vorhersage von Ergebnissen aufzeigt, ist es wichtig zu wissen, ob serielle Messungen ein genaueres Bild des Gesundheitszustands eines Patienten ergeben würden und ob Veränderungen des Gesundheitszustands (z. B. eine Verschlechterung von einer Messung zur nächsten) eine zuverlässigere Vorhersage von Ergebnissen ermöglichen würden als eine einzelne „Momentaufnahme“.

Abschließend ist festzustellen, dass die Studie von Spertus et al10 zwar dazu beiträgt, die klinische Bedeutung der Messung des Gesundheitszustands weiter zu definieren, aber nicht beweist, dass die standardisierte Messung des Gesundheitszustands und die verbesserte Kenntnis der Prognose zu besseren Ergebnissen für unsere Patienten führt. Dies ist ein wichtiger Schwerpunkt für die künftige Forschung in diesem Bereich.

Future Directions

Der Bereich der Gesundheitsstatusforschung hat enorme Fortschritte gemacht, aber die Forscher müssen sich weiterhin bemühen, mehrere wichtige Herausforderungen zu bewältigen (Abbildung 2), wie z. B.:

(1) Entwicklung von Erhebungen, die für eine schnelle Verwaltung, Auswertung und Interpretation in der klinischen Praxis ausgelegt sind (d.h. von Patienten im Wartezimmer ausgefüllt werden, wobei die Ergebnisse den Klinikern sofort zur Verfügung stehen).

(2) Bessere klinische Interpretation der Umfrageergebnisse. Obwohl viele Erhebungen zum Gesundheitszustand „gültig und zuverlässig“ sind, liefern die meisten Ergebnisse keine offensichtliche klinische Bedeutung oder legen eine offensichtliche klinische Reaktion nahe. So sind beispielsweise die SAQ-Ergebnisse für sich genommen nicht sehr aussagekräftig, es sei denn, sie werden in Kategorien wie „schwer“, „mäßig“, „leicht“ oder „keine nennenswerte“ körperliche Einschränkung aufgrund von Angina pectoris umgewandelt.

(3) Durchführung von Studien mit Längsschnittmessungen des Gesundheitszustands und Einsatz neuerer statistischer Verfahren zur Behandlung von Antwortverzerrungen aufgrund fehlender Erhebungen.

(4) Am wichtigsten ist die Durchführung von Studien, die speziell darauf ausgerichtet sind, zu bewerten, ob Maßnahmen zur Messung des Gesundheitszustands, wenn sie in der klinischen Praxis angewandt werden, die Ergebnisse der Patienten verbessern können, einschließlich Sterblichkeit, Krankenhausaufenthalte und Lebensqualität. Damit diese Studien erfolgreich sind, muss der Gesundheitszustand veränderbar sein und die Umfrageergebnisse müssen umsetzbar sein (d. h. die Umfrageergebnisse müssen mit spezifischen klinischen Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung verknüpft werden). Glücklicherweise scheinen einige der Determinanten des Gesundheitszustands bei Patienten mit KHK gute Ziele für Interventionen zu sein. So sind beispielsweise Angina pectoris und depressive Symptome bei KHK-Patienten weit verbreitet, stehen in engem Zusammenhang mit einer schlechteren Lebensqualität und können bei entsprechender Erkennung und Behandlung verändert werden.16,18-20

Es ist sinnvoll, eine Analogie zwischen Gesundheitszustand und Blutdruck zu ziehen. Erstens lässt sich beides ohne formale Messung aus der Beobachtung ableiten. Zweitens ist die Messung des Gesundheitszustands genauso reproduzierbar, wenn nicht sogar besser, als die Messung des Blutdrucks. Und schließlich ist der Gesundheitszustand ein ebenso unabhängiger Prädiktor für das Ergebnis wie der Blutdruck. Künftige Forschungsarbeiten sind erforderlich, um zu beweisen, dass eine standardisierte Messung des Gesundheitszustands klinische Entscheidungen in einer Weise leiten kann, die die Ergebnisse für die Patienten verbessert, so wie die Behandlung von Bluthochdruck die Ergebnisse verbessert.

In der Zwischenzeit sollte die Verwendung von Erhebungen zum Gesundheitszustand in der klinischen Praxis weiterhin in Betracht gezogen werden. Auf der Grundlage der vorhandenen Evidenz, einschließlich der Studie von Spertus et al.10 , können diese Erhebungen den Gesundheitszustand unserer Patienten genau messen und so ein besseres Verständnis der Auswirkungen von Krankheiten und medizinischen Eingriffen auf ihr Leben ermöglichen; sie können bei klinischen Entscheidungen über Behandlungen wie der antianginösen Therapie und der perkutanen Koronarintervention helfen, die speziell auf die Verbesserung der Symptomkontrolle, des funktionellen Status und der Lebensqualität abzielen, und sie können unsere Einschätzung der Patientenprognose verbessern. Es bleibt zu hoffen, dass in Zukunft die standardisierte Messung des Gesundheitszustands als wichtiges klinisches Instrument eingesetzt wird, das unser derzeitiges klinisches Instrumentarium ergänzt und durch die Förderung der patientenzentrierten Pflege die Qualität der von uns erbrachten Leistungen direkt verbessert.

Fußnoten