Geschichte der Entwicklung der geriatrischen Medizin in Großbritannien | Postgraduate Medical Journal

B. PIONIERE DER GERIATRISCHEN MEDIZIN IN GROSSBRITANNIEN

Marjory Warren (1897-1960)

Die „Mutter der Geriatrie“, Warren war die einflussreichste Pionierin der Geriatrie. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts waren nur wenige Ärzte an der Betreuung älterer Menschen interessiert. Das änderte sich, als Marjory Warren 1926 als Assistenzärztin an das West Middlesex Hospital berufen wurde.10 Als 1935 das nahe gelegene Poor Law Infirmary in ihre eigene Arbeitsstätte integriert wurde, erhielt sie die Verantwortung für die Betreuung von 714 chronisch kranken Patienten, darunter viele ältere Menschen.

Sie schuf die erste geriatrische Abteilung in Großbritannien. Sie untersuchte systematisch jeden neuen Patienten. Sie trennte die Kranken von den Gesunden und die Alten von den Jungen und leitete eine medizinische Behandlung und Rehabilitation ein. Entlassungen wurden geplant – ein Novum zu dieser Zeit. Als Ergebnis ihrer Arbeit reduzierte sie die Zahl der chronischen Betten auf 240 bei einer dreimal so hohen Fluktuation wie zuvor und überließ die nicht benötigten Betten den Thoraxärzten zur Behandlung von Tuberkulosepatienten.

Mit einfachen Maßnahmen verbesserte sie das Krankenhausumfeld für Patienten und Personal. Die Krankenstationen wurden neu gestrichen. Es wurden neue, bunte Bettwäsche und Vorhänge angebracht. Schließfächer für einzelne Patienten wurden angeschafft, und zum ersten Mal wurden die Patienten ermutigt, das Bett zu verlassen und zu gehen. Sie erregte die Aufmerksamkeit eines Gesundheitsministers, der ihre Abteilung besuchte, nachdem die Entlassungsrate 25 % erreicht hatte.

Marjory Warren veröffentlichte in den 1940er und 1950er Jahren 27 wissenschaftliche Arbeiten über ihre Rehabilitationskonzepte. Dazu gehörten ihre Ideen zur Rehabilitation behinderter älterer Menschen, insbesondere von Schlaganfallpatienten und Amputierten. In ihren beiden wichtigsten Veröffentlichungen beschrieb sie ihren Ansatz zur Behandlung und Klassifizierung chronisch kranker älterer Menschen (Kasten 1).11,12 Sie war der festen Überzeugung, dass ältere Menschen mit diesen Erkrankungen von chronisch kranken Patienten anderen Alters getrennt und in einer separaten geriatrischen Abteilung innerhalb des allgemeinen Krankenhauses behandelt werden sollten. Dieses Pflegemodell würde kranken älteren Menschen die besten Chancen auf eine Diagnose und Behandlung bieten. Darüber hinaus würden ihre Chancen auf Entlassung optimiert. Warren schloss sich Charcots Forderung nach einer Spezialisierung der Geriatrie an.12 Dies würde „zu besserer Arbeit anregen und Forschung initiieren“. Sie forderte auch eine Änderung der Einstellung des gesamten medizinischen und pflegerischen Personals gegenüber älteren Patienten.

Marjory Warren war nicht nur eine Pionierin der Rehabilitation, sondern auch eine begabte Lehrerin. Sie bildete medizinisches Nachwuchspersonal und Facharztkollegen aus und hatte großes Interesse an der Ausbildung von Pflegepersonal. Viele ihrer Ideen sind nach wie vor von zentraler Bedeutung für die moderne geriatrische Medizin.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon war der Vater der gemeindenahen geriatrischen Medizin.13,14 Er war Oberarzt am Royal Hospital in Wolverhampton, wo sein Interesse an älteren Menschen durch den Ausbruch einer Lebensmittelvergiftung geweckt wurde.

Sheldon beobachtete viele der Probleme, mit denen ältere Menschen zu Hause konfrontiert sind. Er erkannte die Bedeutung einer guten Selbstpflege, der Kontinenz, des Gehörs und des Schuhwerks. Besonders wichtig war, dass er Mobilitätsprobleme erkannte: Er dokumentierte, dass 11 % der älteren Menschen ans Haus gebunden waren. Sheldon empfahl Physiotherapie zu Hause. Diese sollte schließlich als Standardbehandlung anerkannt werden. Er setzte sich für Strategien zur Sturzprävention ein, wie z. B. eine angemessene Beleuchtung zu Hause und die Vorteile von Treppengeländern.

Norman Exton-Smith (1920-90) und Lord Amulree (1900-83)

Ein außergewöhnlicher, bahnbrechender klinischer Wissenschaftler und Forscher, Exton-Smith arbeitete am University College Hospital (UCH) in London unter der Aufsicht von Lord Amulree.15 Das UCH war lange Zeit das einzige Londoner Lehrkrankenhaus, das sich mit der Entwicklung der Geriatrie befasste. Amulree hatte zuvor am UCH gearbeitet, war aber 1936 Beamter im Gesundheitsministerium geworden. Sein Einfluss im Oberhaus erwies sich als nützlich, um die Bedingungen für chronisch kranke Patienten zu verbessern, um die er sich sehr sorgte. Mit der Einführung des Nationalen Gesundheitsdienstes setzte er sich dafür ein, dass deren Versorgung nicht mehr unter der Kontrolle der örtlichen Behörden stand. Dies geschah im Jahr 1948. Nach seiner Ernennung zum Facharzt und inspiriert durch die Arbeit von Marjory Warren machte er sich daran, die Situation älterer behinderter Patienten zu verbessern und auch die tristen Stationen des St. Pancras Hospitals (ein Teil des UCH) zu verändern. Seine Arbeit mit Exton-Smith war ein großer Erfolg. Durch die Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus wurden Betten frei. Die Dienste für ältere Menschen wurden ausgebaut, und das UCH zog einige der klügsten und eifrigsten Assistenzärzte an.

Sowohl Amulree als auch Exton-Smith waren Befürworter einer kontinuierlichen (d. h. langfristigen) Betreuung älterer Menschen und von Hausbesuchen zur Beurteilung (die nicht von einem Allgemeinmediziner angefordert wurden, sondern vom Geriater vor der Krankenhauseinweisung und ohne Vergütung durchgeführt wurden).16-20 Amulree war bei der Gründungsversammlung der British Geriatrics Society anwesend und war der erste Präsident, ein Amt, das er 25 Jahre lang verdienstvoll ausübte.

Exton-Smith arbeitete auch mit Doreen Norton zusammen, die später die erste Professorin für gerontologische Pflege wurde. Exton-Smith entwickelte die geriatrische Forschung und veröffentlichte viel. Er wurde 1973 der erste Professor für dieses Fachgebiet an der UCH in London. Ein besonderes Interesse galt Dekubitus (er leistete Pionierarbeit auf dem Gebiet der Druckmatratzen und war an der Entwicklung der modernen Ripple-Matratze beteiligt).21 Weitere Forschungsschwerpunkte waren Temperaturregulierung, das autonome Nervensystem, Ernährung und Osteomalazie.22-25 Sein Interesse an kognitiven Beeinträchtigungen führte zur Einrichtung einer der ersten Gedächtniskliniken.26

George Adams (1916-)

Ein weiterer herausragender akademischer Pionier war der erste Geriater, der geriatrische Medizin für Studenten lehrte.27 Er arbeitete als Hausangestellter von Professor Thomson im Royal Victoria Hospital in Belfast und wurde durch das Mitgefühl seines Chefs für die Patienten auf den Stationen für chronisch Kranke in den Poor Law Infirmaries inspiriert. Er nahm an der ersten Sitzung der Medical Society for the Care of the Elderly teil, die später in British Geriatrics Society umbenannt wurde. Er lernte Marjory Warren kennen und nahm an einer ihrer Visiten teil. Nach seiner Rückkehr nach Belfast schrieb er: „Sie gab mir eine praktische Veranschaulichung dessen, was wir eines Tages mit den menschlichen Trümmern in den überfüllten Stationen des City Hospitals zu erreichen hoffen“.

Adams eröffnete später die erste speziell für ältere Menschen errichtete Rehabilitationsabteilung im Vereinigten Königreich, das Wakehurst House im Belfast City Hospital. Er veröffentlichte zahlreiche Publikationen, wobei seine besonderen Forschungs- und klinischen Interessen den zerebrovaskulären Erkrankungen und Behinderungen galten. Er wurde 1971 auf den Lehrstuhl für Geriatrie in Belfast berufen, der zweite Geriater in dieser Position zu dieser Zeit, und war Präsident der British Geriatrics Society.

Geburt der British Geriatrics Society

Trevor Howell war ursprünglich Allgemeinmediziner, dessen Interesse an der Medizin älterer Menschen geweckt wurde, als er die Verantwortung für die Chelsea-Pensionäre übernahm. Er wurde zum Facharzt in Battersea ernannt und eröffnete dort eine der ersten geriatrischen Abteilungen.28-30 1947 berief er ein Treffen ein, um Ärzte und einen orthopädischen Chirurgen (Lionel Cosin) zusammenzubringen, die alle ein besonderes Interesse an älteren Menschen hatten. Sie verfügten über Fachkenntnisse in den Bereichen Rehabilitation, Inkontinenzmanagement und häusliche Beurteilung (Kasten 2).

Das Treffen war das erste der Medical Society for the Care of the Elderly. Naschers Begriff „Geriatrie“ wurde 1959 wiederbelebt, als die Gesellschaft in British Geriatrics Society umbenannt wurde, um die wissenschaftliche Grundlage der Altenmedizin zu betonen.

Dieses Treffen sollte eine Revolution in der Altenpflege einleiten. Diese Pioniere überzeugten den Gesundheitsminister, mehr Geriater im Rahmen der Erweiterung der Krankenhausärzte des neuen NHS zu ernennen. Nach dem Beispiel von Marjory Warren sollten gebrechliche oder behinderte Patienten von einem Geriater betreut und von einem interdisziplinären Team umfassend beurteilt werden. Diejenigen, die sich erholten, wurden nach Hause entlassen; diejenigen, die zwar gebrechlich waren, aber keine 24-Stunden-Pflege benötigten, wurden in Langzeiteinrichtungen untergebracht. Patienten, die zuvor als „senil“ oder behindert galten, wurden neu beurteilt, wobei sich oft herausstellte, dass sie modifizierbare organische Krankheiten hatten; viele konnten rehabilitiert werden. Da mehr ältere Patienten nach Hause zurückkehrten, gab es mehr Platz auf den Stationen, die neu gestrichen und modernisiert wurden.

Entwicklung der Orthogeriatrie

Zwei orthopädische Chirurgen verdienen besondere Aufmerksamkeit: Cosin und Devas sowie ein Arzt, Bobby Irvine.

Lionel Cosin war der Begründer der geriatrischen Tagesklinik,31 und auch ein Pionier der Orthogeriatrie und Rehabilitation. Er wurde als Allgemeinchirurg ausgebildet, hatte aber ein Genie für die Rehabilitation. Zunächst arbeitete er 1940 in Orsett in Essex, wo er Kriegsverletzte operierte. Außerdem übernahm er die Verantwortung für 300 Betten für chronisch Kranke. Cosin begann mit der Aufnahme von Patienten, von denen man annahm, dass sie aufgrund eines Oberschenkelhalsbruchs ständige Pflege benötigten. Nachdem er sie operiert hatte, leitete er mit Hilfe eines Physiotherapeuten eine frühe Rehabilitation ein, und viele von ihnen konnten entlassen werden. Cosin zog nach Oxford, wo er die erste zweckgebundene geriatrische Tagesklinik (im Wesentlichen ein Krankenhaus ohne Betten) entwickelte, die 1957 eröffnet wurde.32 Cosin erkannte die Notwendigkeit, ältere Menschen wieder in ihr eigenes Zuhause zurückzubringen. In der Tagesklinik konnten sie weiterhin eine multidisziplinäre Beurteilung, medizinische Behandlung und Rehabilitation erhalten. Die Ziele geriatrischer Tageskliniken wurden später von Brocklehurst und Tucker definiert.33,34 Dazu gehörten medizinische und pflegerische Betreuung, Rehabilitation, soziale und Freizeitaktivitäten sowie die Entlastung von Pflegekräften.

Michael Devas wurde 1957 zum orthopädischen Berater in Hastings ernannt. Er betrachtete sich selbst als „bescheidenen Zimmermann“ und brauchte „Ärzte, die ihm sagten, was mit den Patienten nicht stimmte“.35 Gemeinsam mit seinem Kollegen Bobby Irvine, einem Facharzt für Geriatrie, führte er kombinierte Arzt-Chirurg-Visiten durch. Auf diese Weise schufen sie die weltweit anerkannte orthogeriatrische Liaison in Hastings.36,37 Devas empfahl eine frühzeitige Operation selbst für die gebrechlichsten älteren Patienten und förderte eine frühzeitige Rehabilitation.38 Dieser Ansatz stellte sicher, dass viele dieser Patienten schließlich gehen und in die Unabhängigkeit zurückkehren konnten. Er stellte fest, dass „der erste Schritt in der Rehabilitation der erste Schritt ist“.35 Ein weiteres seiner klinischen Interessen war die Rehabilitation älterer Amputierter.39 Durch die Betonung der Bedeutung der orthogeriatrischen Rehabilitation nimmt der NSF für ältere Menschen dieses wichtige Thema in den Abschnitt über Stürze (Standard 6) auf.40

Entwicklung der Alterspsychiatrie

Die Alterspsychiatrie begann in den frühen 1950er Jahren. Psychogeriatrische Abteilungen befanden sich zunächst in Heimen. Später wurden zusätzliche Dienste eingeführt, darunter Tageskliniken, Pflege- und Wohnheime.41 Die Unterscheidung zwischen körperlichen und psychischen Erkrankungen bei gebrechlichen älteren Menschen kann eine große Herausforderung sein, die die kombinierten Fähigkeiten von Arzt und Psychiater auf die Probe stellt. Tom Arie leistete Pionierarbeit in einer Abteilung, in der Geriater und Psychiater Hand in Hand arbeiteten, um eine wirksame medizinische Versorgung zu gewährleisten.42 Er entwickelte die psychiatrisch-geriatrische Beurteilungseinheit, die damals von der Politik unterstützt wurde.43,44 Später stellte sich heraus, dass solche Einheiten nicht unbedingt notwendig waren, vorausgesetzt, beide Dienste befanden sich in unmittelbarer Nähe, um die Zusammenarbeit zwischen den Fachgebieten zu erleichtern. Dieser Ansatz gilt auch heute noch.

Die Tagespflege wird seit vielen Jahren von Psychiatern genutzt. Sie wurde als „ein Geschenk des Kriegsendes 1946 an die Medizin“ bezeichnet. Arie definiert die Rolle der Tagespflege kurz und bündig als Ausweitung der psychiatrischen Dienste auf Menschen, für die eine institutionelle Betreuung entweder unnötig, unerwünscht oder nicht verfügbar ist.45

Helden der Altersmedizin

Viele Ärzte haben wichtige Beiträge zur Betreuung älterer Menschen geleistet. Aus Platzgründen können nicht alle gewürdigt werden, aber wir haben einige Personen herausgegriffen, die dazu beigetragen haben, die Pflege alter Menschen zu verbessern und den Stellenwert des Fachgebiets zu erhöhen (Kasten 3).

Innovationen in der Altersmedizin

Die Innovationen in der Altersmedizin, die von Geriatern eingeführt oder angepasst wurden, können in Themen und Dienstleistungen unterteilt werden.

Themen

• Bewusstsein für atypische und unspezifische Präsentationen von akuten Erkrankungen im Alter.

• Ein ganzheitlicher Ansatz für ältere Menschen mit Komorbidität und komplexen Behinderungen.

• Interdisziplinäre Teamarbeit und umfassendes geriatrisches Assessment.

• Die zentrale Bedeutung der Rehabilitation.

• Erkennung des Stresses der Pflegenden; Entlastungspflege.

• Die Lehre der Altersmedizin für Medizinstudenten.

Dienstleistungen

• Multidisziplinäre Fallkonferenz.

• Geriatrische Tagesklinik.

• Domizilbesuche (Besuche eines Geriaters bei einem Patienten zu Hause auf Wunsch des Hausarztes).

• Gemeinschaftsgeriatrie.

• Aufsuchende Kliniken in Hausarztpraxen.

• Alterspsychiatrie.

• Orthogeriatrische Liaison.

• Rehabilitationseinheiten und -dienste für Schlaganfallpatienten.

• Spezialisierte Kliniken, z. B. für Stürze, Parkinsonismus, Schlaganfall.

• Schnelleinschätzungskliniken.

Die 1960er und 1970er Jahre: Expansion und Antipathie

Besonders die medizinische Versorgung von Patienten, die auf geriatrischen Stationen betreut wurden, hat sich verbessert. In den 1960er Jahren stieg die Zahl der Fachärzte für Geriatrie rapide an. Waren es 1947 noch vier Geriater, so waren es 1973 bereits über 300, viele davon aus dem Ausland. Akademische Abteilungen wurden eingerichtet. Der erste Lehrstuhl für geriatrische Medizin wurde 1965 in Glasgow eingerichtet.48

Trotz des Anstiegs der Zahl der Geriater gab es immer noch Probleme bei der Personalausstattung. Einige Allgemeinmediziner stellten die Notwendigkeit eines separaten Fachgebiets in Frage; manchmal wurde es als ein Fachgebiet angesehen, an das sich Ärzte wenden konnten, die in anderen Bereichen nicht erfolgreich waren. Einige hielten die Geriatrie für ein drittklassiges Fachgebiet mit einem minderwertigen Status (in Anlehnung an das Bild des „Arbeitshausarztes „55). Diese Abneigung gegen die Geriatrie spiegelte sich in der negativen Einstellung vieler Auszubildender wider, die eine Stelle in der Geriatrie mit Geringschätzung betrachteten. Die Medizinstudenten waren von dem Bild der Geriatrie nicht begeistert. Ein Student stellte dies jedoch in Frage und fragte, warum so viele Studenten und Ärzte das aufregende Potenzial des Fachgebiets nicht sehen.56