Gegenwärtige und zukünftige Behandlungsmethoden für Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankungen

Behandlung von CDAD

Die Behandlung von CDAD umfasst häufig das Absetzen des auslösenden Antibiotikums, eine C. difficile-gerichtete Antibiotikatherapie, Elektrolytnormalisierung, Flüssigkeitsersatz und die Vermeidung von Antimotilitätsmitteln (wegen des Potenzials für eine erhöhte toxinassoziierte Schädigung aufgrund einer längeren Toxinexposition). Zu den Behandlungsschemata können auch Probiotika, Gallensäuresequestratoren (z. B. Cholestyramin) und in begrenzten Fällen intravenöses Immunglobulin (IVIG) gehören. In seltenen Fällen muss die pseudomembranöse Kolitis, eine schwere Komplikation der CDAD, durch einen chirurgischen Eingriff behandelt werden.

CDAD-Behandlungsrichtlinien wurden von der Society for Healthcare Epidemiology of America, dem American College of Gastroenterology (ACG) und der American Society of Health-System Pharmacists entwickelt und werden von ihnen befürwortet. Die amerikanische Gesellschaft für Infektionskrankheiten (Infectious Diseases Society of America) hat Leitlinien für die Behandlung infektiöser Diarrhöe entwickelt und unterstützt diese. Insgesamt empfehlen die Leitlinien für die Behandlung von CDAD eine unterstützende Therapie, einschließlich Rehydrierung bei leichter Erkrankung und Entzug des mutmaßlich verursachenden Erregers, wahrscheinlicher Antibiotika und Erreger, die zur Diarrhöe beitragen, wenn möglich. Die ACG befürwortet eine empirische Metronidazol-Behandlung bei schwerkranken Patienten, bis die CDAD-Diagnose bestätigt werden kann. Oral verabreichtes Metronidazol wird als Erstbehandlung empfohlen, mit einer empfohlenen Dosierung von 500 mg oral dreimal täglich oder 250 mg oral viermal täglich über 10 Tage. Orales Vancomycin für 10 Tage wird für schwerere CDAD-Fälle, bei Versagen der Metronidazol-Behandlung oder wenn Metronidazol nicht verwendet werden kann, empfohlen. Wenn möglich, sollten Antibiotika für zwei Monate nach Abklingen der CDAD vermieden werden. Erste Rückfälle sollten mit demselben Mittel behandelt werden, das bei der ersten CDAD-Behandlung eingesetzt wurde.

Antibiotika zur Behandlung von CDAD werden normalerweise oral, intravenös oder rektal verabreicht. Oral verabreichtes Metronidazol wird hauptsächlich über den Urin ausgeschieden, 6-15 % werden mit den Fäkalien ausgeschieden. Oral verabreichtes Vancomycin wird im Magen-Darm-Trakt nicht resorbiert und unverändert mit den Fäkalien ausgeschieden. Eine Ausnahme hiervon kann auftreten, wenn der Dickdarm aufgrund einer fortgeschrittenen CDAD perforiert ist; in diesem Fall kann eine Übertragung in den Blutkreislauf erfolgen.

Orales Metronidazol und Vancomycin wurden miteinander verglichen, um festzustellen, ob ein Wirkstoff wirksamer ist als der andere. In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten klinischen Studie wurde Metronidazol 250 mg oral viermal täglich mit Vancomycin 500 mg oral viermal täglich über jeweils 10 Tage verglichen. Bei der Verwendung von Vancomycin kam es zu weniger Behandlungsfehlern, aber der Unterschied war nicht signifikant. Auch die Rückfallquoten waren zwischen den Behandlungsgruppen ähnlich. Bei der Wahl zwischen Vancomycin- und Metronidazoltherapie sollten die Kostenunterschiede berücksichtigt werden. Da Vancomycin-Kapseln wesentlich teurer sind als eine Vancomycin-Suspension, die aus i.v. Vancomycin hergestellt wird, und da nur wenige ambulante Apotheken orale Vancomycin-Lösungen herstellen, ist Vancomycin für einige ambulante Patienten möglicherweise keine Option.

Während mehrere Studien ähnliche Ansprech- und Rückfallquoten mit Vancomycin und Metronidazol gezeigt haben, ist der Unterschied in der Symptomdauer mit jedem Mittel signifikant. Beim Vergleich von 58 Patienten, die nach dem Zufallsprinzip mit Vancomycin oder Metronidazol behandelt wurden, wiesen die mit Vancomycin behandelten Patienten eine kürzere Symptomdauer auf als die mit Metronidazol behandelten (3 Tage gegenüber 4,6 Tagen, p < 0,01). Pepin et al. fanden heraus, dass Patienten mit CDAD, die zunächst mit Metronidazol behandelt wurden, ein 79 % höheres Risiko für Komplikationen hatten als Patienten, die zunächst mit Vancomycin behandelt wurden (p = 0,02). Ein Versagen der Metronidazol-Behandlung muss frühzeitig erkannt werden, um die mit einem Therapiewechsel verbundenen Komplikationen zu begrenzen. Kliniker müssen die Patienten sorgfältig untersuchen, da das Nichtansprechen auf die anfängliche Therapie mit Metronidazol möglicherweise nicht auf eine Antibiotikaresistenz zurückzuführen ist, sondern auf andere zugrundeliegende Erkrankungen, die zu Durchfall, osmotischem Ungleichgewicht und mangelnder Therapietreue der Patienten führen.

Zur Behandlung von CDAD wurden verschiedene orale Vancomycin-Schemata verwendet. Es wurden Vergleiche zwischen Vancomycin-Dosierungsstärken und relativen Wirksamkeiten angestellt. Sechsundvierzig hospitalisierte Patienten mit komplizierten Grunderkrankungen und CDAD wurden randomisiert, um entweder 125 oder 500 mg orales Vancomycin viermal täglich für 10 Tage zu erhalten. Das Ansprechen auf die Behandlung und die Rückfallquote waren in beiden Gruppen ähnlich, und beide Schemata schienen gut verträglich zu sein. Da die niedrigere Dosierung ebenso wirksam zu sein schien wie die höhere, wäre es für die Patienten sinnvoll, mit einer niedrigeren Dosierung für die CDAD-Behandlung zu beginnen und die Dosierung zu erhöhen, wenn der Schweregrad der Erkrankung des Patienten zunimmt.

CDAD-Rückfälle treten bei 10-25 % der Patienten auf. In einer Studie hatten Patienten mit einem oder mehreren Rückfällen eine 65%ige Chance auf ein weiteres Rezidiv. McFarland et al. untersuchten verschiedene Schemata mit oralem Vancomycin und Metronidazol, einschließlich der Variation der Dosisintensität, der Verjüngung der Dosis und der Impulsdosierung für die Behandlung der rezidivierenden CDAD. Bei Patienten, die über einen Zeitraum von etwa drei Wochen eine verjüngte oder pulsierende Dosierung von Vancomycin 125 oder 500 mg alle 2-3 Tage erhielten, traten signifikant weniger Rezidive auf (p = 0,01 bzw. p = 0,02) als bei Patienten, die ein herkömmliches Dosierungsschema erhielten. Das wirksamste Verjüngungsschema umfasste Vancomycin-Dosierungen von 500 mg/Tag oder 1 g/Tag, die über 19-25 Tage auf 125 mg/Tag reduziert wurden. Einige Patienten erhielten eine Kombination aus Impuls- und Verjüngungsschemata, wurden aber nicht als separate Gruppe analysiert. Künftige Studien mit stärker standardisierten Schemata könnten sich als hilfreich erweisen, um die wirksamste Vancomycin-Behandlungsstrategie für Patienten mit rezidivierender CDAD zu ermitteln. Theoretisch sollte die pulsierende Vancomycindosierung auf neu gekeimte C.-difficile-Sporen abzielen, was zu einer geringeren Rate von CDAD-Rezidiven führen könnte.

Fusidinsäure, ein bakteriostatisches Antibiotikum, hemmt die RNA-Translation, indem es den Aminosäuretransfer von der tRNA zu den Ribosomen stört. Fusidinsäure wurde in einer randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudie bei Patienten mit C. difficile-assoziierter Diarrhö direkt mit Metronidazol verglichen. Zu den gemessenen primären Ergebnissen gehörten die klinische Heilung und die Toxin-Clearance; als sekundäres Ergebnis wurde das klinische Wiederauftreten von C.-difficile-assoziierter Diarrhöe gemessen. Die Heilungsraten waren zwischen den Behandlungsgruppen ähnlich. Auch der Prozentsatz der Patienten, bei denen es zu einem erneuten Auftreten von Durchfall kam, war in beiden Gruppen ähnlich (27 % bei Fusidinsäure gegenüber 29 % bei Metronidazol). Diese Ergebnisse lassen darauf schließen, dass Fusidinsäure und Metronidazol bei der Behandlung von C.-difficile-assoziierter Diarrhöe gleich wirksam sind. Während Fusidinsäure in der Vergangenheit als Behandlungsmittel eingesetzt wurde, wird ihre Verwendung in der neueren Literatur aufgrund von Berichten über C. difficile-Resistenzen nicht unterstützt.

Eine prospektive, randomisierte klinische Studie zum Vergleich der Wirksamkeit von oralem Vancomycin und Teicoplanin bei der Behandlung von C. difficile-assoziierter Diarrhöe wurde durchgeführt. Teicoplanin ist ein Glykopeptid-Antibiotikakomplex, ähnlich wie Vancomycin, der die Zellwandsynthese durch Hemmung der Peptidoglykanpolymerisation beeinträchtigt. Die Patienten erhielten 10 Tage lang entweder Vancomycin 500 mg viermal täglich oder Teicoplanin 100 mg zweimal täglich. Die klinische Heilung, die Rezidiv- und die asymptomatischen Übertragungsraten unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Behandlungsgruppen.

In einer weiteren randomisierten klinischen Studie wurden Fusidinsäure, Teicoplanin, Metronidazol und Vancomycin bei Patienten mit C. difficile-assoziierter Diarrhöe verglichen. Metronidazol und Vancomycin wurden 10 Tage lang dreimal täglich in einer Dosis von 500 mg verabreicht, während Teicoplanin 10 Tage lang zweimal täglich in einer Dosis von 400 mg verabreicht wurde, nachdem es in Tee aufgelöst worden war. Die Fusidinsäure-Behandlung wurde nicht beschrieben. Die Wirksamkeitsraten waren bei allen Schemata ähnlich. Teicoplanin war Fusidinsäure klinisch überlegen, was die anfängliche Heilung (p = 0,042), die Zytotoxinpersistenz (p = 0,001) und die Wiederauftretensrate (p = 0,001) betraf. Auch bei der Zytotoxinpersistenzrate war Teicoplanin dem Metronidazol überlegen (p = 0,031). Die klinischen Heilungsraten unterschieden sich nicht signifikant zwischen Metronidazol-, Teicoplanin- und Vancomycin-Therapien, was darauf hindeutet, dass diese Therapien bei der Behandlung von C. difficile-assoziierter Diarrhöe gleich wirksam sind. Andere Studien haben jedoch erhöhte Resistenzraten bei Teicoplanin festgestellt.

Cholestyramin und Colestipol, Anionenaustauscherharze, die häufig zur Behandlung von Hypercholesterinämie eingesetzt werden, binden vermutlich Toxin B und werden als ergänzende Behandlungsoptionen für Patienten mit CDAD eingesetzt. Allerdings kann es bei ihrer Verwendung zu erheblichen Arzneimittelwechselwirkungen kommen, einschließlich der Bindung und möglichen Inaktivierung von Vancomycin. In einer Studie wurde 12 Patienten mit Antibiotika-assoziierter pseudomembranöser Kolitis Cholestyramin verabreicht. Der Durchfall verschwand nach durchschnittlich 2,1 Tagen. Die Forscher empfahlen, die Therapie nach dem Abklingen der Diarrhöe weitere 5 Tage fortzusetzen, um ein erneutes Auftreten zu verhindern. In einer anderen Studie erhielten 11 Patienten mit rezidivierender CDAD Vancomycin und Cholestyramin. Alle Patienten sprachen auf die Behandlung an und waren bei der Nachuntersuchung sechs Wochen später asymptomatisch. Es ist nicht bekannt, ob dies auf beide Wirkstoffe oder einfach auf die Vancomycin-Empfindlichkeit des Stammes zurückzuführen war.

Eine Doppelblindstudie zum Vergleich von Vancomycin und Colestipolhydrochlorid bei der Behandlung postoperativer Diarrhöe wurde mit 63 Patienten mit C. difficile-Infektion durchgeführt. Während die Patienten auf die Vancomycin-Therapie ansprachen, kam es bei den Patienten, die eine Colestipol-Monotherapie erhielten, weder zu einem Wiederauftreten der Diarrhöe noch zu einer Eradikation von C. difficile.

Eine weitere alternative Therapie mit einem ähnlichen Wirkmechanismus wie Cholestyramin ist Tolewamer, ein lösliches, hochmolekulares anionisches Polymer, das die Toxine A und B bindet. In einer randomisierten, kontrollierten klinischen Studie wurde die Wirksamkeit von eskalierten Tolevamer-Dosierungen (1 g dreimal täglich oder 2 g dreimal täglich über 14 Tage) mit Vancomycin 125 mg viermal täglich über 10 Tage zur Behandlung von CDAD verglichen. Bei 6 g Tolevamer täglich war die mediane Zeit bis zum Abklingen der Diarrhöe kürzer als bei 3 g täglich (4,0 Tage bzw. 2,57 % gegenüber 2,5 Tagen bzw. 83 %) und der Prozentsatz der Patienten, bei denen die Diarrhöe verschwand, größer. Die Behandlung mit Vancomycin hatte jedoch die kürzeste mediane Zeit bis zum Abklingen der Diarrhöe und die höchste Rate (2,0 Tage und 91 %). Eine Kombinationstherapie mit zeitlich getrenntem Harz und Vancomycin wird häufig angewandt und könnte eine additive Wirkung auf die Auflösung der CDAD und die Toxinausscheidung haben.

Nisin, ein hemmendes polyzyklisches Peptid, das derzeit als Lebensmittelkonservierungsmittel verwendet wird, wird als potenzielles Mittel zur Behandlung von CDAD untersucht. Es zeigt eine signifikante In-vitro-Aktivität gegen C. difficile und hat eine vergleichbare bakteriozide Kinetik wie Vancomycin. Es hat sich auch gezeigt, dass es die Keimung von Clostridium botulinum-Sporen verhindert, was sich als klinisch nützlich erweisen könnte, wenn diese Aktivität auch gegen C. difficile-Sporen, die wesentlich zu klinischen Rückfällen beitragen, nachgewiesen wird.

Intrakolonisches Vancomycin. Patienten mit schwerer CDAD sind erfolgreich mit intrakolonischen Vancomycin-Präparaten behandelt worden. Intrakolonisches Vancomycin wird häufig mit oralem oder i.v. Metronidazol oder oralem Vancomycin kombiniert. Es wurde über die Verwendung verschiedener Dosierungsschemata von intrakolonischem Vancomycin berichtet.

Ein 80-jähriger Mann, der nach einer postoperativen Behandlung mit Imipenem, Ceftazidim und Ciprofloxacin Fieber, Leukozytose, Durchfall und Bauchkrämpfe entwickelte, erhielt eine intrakolonische Bolusdosis von 2 g Vancomycin, gefolgt von einer intrakolonischen Dosis von 100 mg alle sechs Stunden und einer zusätzlichen intrakolonischen Dosis von 100 mg nach jedem wässrigen Stuhlgang, kombiniert mit 125 mg oralem Vancomycin viermal täglich über 14 Tage. Bei diesem Patienten führte die Kombinationstherapie zu einer deutlichen Verbesserung. Die intrakolonische Verabreichung von Arzneimitteln kann jedoch mit erheblichen Risiken verbunden sein, wie z. B. der Perforation entzündeter Stellen aufgrund der Einführung von Kathetern in den Dickdarm.

Ein anderes vorgeschlagenes intrakolonisches Schema beinhaltet die Verabreichung von 2 g Vancomycin alle 24 Stunden nach Anpassung an die Nierenfunktion. Einzelne Dosen von 500 mg in 1 l 0,9 %iger Natriumchloridinjektion wurden als Retentionseinläufe unter Verwendung eines Ballonkatheters verwendet. Patienten können auch Koloninfusionen nach Kolostomien erhalten. Transabdominale Vancomycin-Injektionen wurden auch zur Behandlung der pseudomembranösen Kolitis eingesetzt.

Die kombinierte Anwendung von i.v. und intrakolonischem Vancomycin wurde ebenfalls dokumentiert. In einem Fallbericht erhielt ein Patient 1 g i.v. Vancomycin, gefolgt von 1 g/l Einläufen alle sechs Stunden. Die Symptome verschwanden nach 2 Tagen der Behandlung, und die Kolitis besserte sich nach 7 Tagen Behandlung. Eine vollständige Auflösung der CDAD wurde nach 12 Tagen Therapie beobachtet. Theoretisch wird i.v. verabreichtes Vancomycin jedoch hauptsächlich über die Nieren abgebaut. Obwohl Vancomycin im Darm vorhanden ist, ist nicht bekannt, ob es ausreicht, um CDAD wirksam zu behandeln.

Nitazoxanid. Die FDA hat Nitazoxanid aufgrund seiner nachgewiesenen Aktivität gegen C. difficile in vivo und in vitro den Status eines Prüfpräparats für die Behandlung von Durchfallerkrankungen bei Patienten mit erworbenem Immunschwächesyndrom zuerkannt. McVay und Rolfe verglichen die minimale Hemmkonzentration (MHK) von Nitazoxanid, Vancomycin und Metronidazol gegen 15 C. difficile-Isolate. Die In-vitro-MHKs waren für alle Wirkstoffe ähnlich, allerdings war die MHK von Nitazoxanid gegen Isolate aus dem Zäkuminhalt von Hamstern deutlich erhöht. Dieser Unterschied in der MHK schien die Wirkung von Nitazoxanid bei Hamstern, die nach einer Clindamycin-induzierten Zökitis mit C. difficile infiziert waren, nicht zu beeinflussen. Die Verabreichung von Nitazoxanid nach der Provokation verhinderte einen raschen Ausbruch der Krankheit während des Behandlungszeitraums. Die Zeit bis zum Rückfall war mit Nitazoxanid am kürzesten und mit Vancomycin am längsten.

Da in einigen Studien über Behandlungsmisserfolge mit Metronidazol berichtet wurde, wurde eine offene Studie mit Nitazoxanid 500 mg zweimal täglich mit 35 CDAD-Patienten durchgeführt, die nicht auf eine Behandlung mit Metronidazol ansprachen. Insgesamt 26 Patienten sprachen zunächst auf die Therapie an, von denen 7 später ein Wiederauftreten der CDAD hatten.

Rifaximin. Rifaximin, ein schlecht resorbierbares Rifamycin-Derivat, das bei durch Escherichia coli verursachtem Reisedurchfall eingesetzt wird, wurde acht Frauen verabreicht, die nach ihrer letzten Vancomycin-Behandlung, aber vor dem Wiederauftreten der Symptome, mindestens vier Anfälle von CDAD hatten. Die Patientinnen erhielten zwei Wochen lang täglich 400-800 mg Rifaximin in zwei oder drei geteilten Dosen. Bei sieben der acht Patientinnen traten während der Nachbeobachtungszeit von 51 bis 431 Tagen keine weiteren Rezidive auf. Die achte Patientin erhielt eine zweite Rifaximin-Kur, und obwohl ihre Stuhlkultur positiv für C. difficile mit einer hohen MHK war, berichtete sie bei der Nachuntersuchung über keine weiteren Durchfallepisoden.

IVIG. Eine weitere Behandlungsoption, die weiter untersucht werden muss, ist IVIG. Obwohl es fragwürdige Beweise dafür gibt, dass eine Immunität gegen C. difficile-Infektionen besteht, scheint es einen Zusammenhang zwischen einer systemischen Reaktion auf das Vorhandensein von Toxin A und der Entwicklung von CDAD zu geben. Bei einem Vergleich von Patienten, die mit C. difficile kolonisiert waren, wiesen Patienten, die asymptomatisch blieben, einen signifikant höheren Anstieg des Antitoxin-A-Immunglobulins (Ig) G im Serum auf als diejenigen, die CDAD entwickelten (p < 0,001). Daher kann ein Anstieg der Antitoxin-A-IgG-Spiegel zu einer erhöhten asymptomatischen C.-difficile-Belastung und einem geringeren Fortschreiten der CDAD führen, obwohl der Mechanismus, der zu den unterschiedlichen Krankheitsverläufen führt, unbekannt ist.

Die FDA hat die Verwendung von IVIG zur Behandlung der CDAD nicht zugelassen. Die meisten Daten, die den Einsatz von IVIG unterstützen, beschränken sich auf nicht kontrollierte Studien und Fallberichte. In einer retrospektiven Analyse von Patienten mit schwerer CDAD, die für eine IVIG-Behandlung in Frage kamen, erhielten 18 Patienten eine Einzeldosis von 200-300 mg/kg IVIG in Kombination mit i.v. Metronidazol mit oder ohne Vancomycin oral oder rektal. Die Fälle wurden mit einer Standardtherapie bestehend aus i.v. Metronidazol oder oralem Vancomycin oder beiden Medikamenten verglichen. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten, die IVIG zusammen mit der Standardtherapie erhielten, und solchen, die nur die Standardtherapie erhielten. Es ist nicht bekannt, ob dies auf die geringe Stichprobengröße (18 fallgleiche Patienten) zurückzuführen ist oder ob ein anderer IVIG-Verlauf die Therapie beeinflusst hätte.

In einer weiteren Studie wurden 5 Patienten mit anhaltender oder rezidivierender C.-difficile-Infektion untersucht, die für eine Behandlung mit einer mittleren IVIG-Dosis von 400 mg/kg ausgewählt wurden. Zwei Patienten erhielten eine Dosis, 2 erhielten zwei Dosen und 1 Patient erhielt insgesamt sechs Dosen. Alle Patienten waren zuvor sowohl mit Metronidazol als auch mit Vancomycin behandelt worden (mediane Behandlungsdauer 17 bzw. 14 Tage). Zwei Patienten erhielten außerdem eine alternative Behandlung, eine mit Rifampicin und eine mit probiotischen Kulturen von Saccharomyces boulardii. Die C.-difficile-Infektion wurde bei 3 der Patienten innerhalb von 11 Tagen nach der Behandlung ausgerottet. Der vierte Patient erlitt sechs Wochen nach der Behandlung eine erneute Infektion. Der fünfte Patient (der sechs Dosen erhielt) starb infolge einer hartnäckigen Infektion.

In einer anderen Studie erhielten 14 Patienten mit rezidivierender, refraktärer oder sekundär immunsupprimierter CDAD 150-400 mg/kg IVIG gefolgt von Metronidazol oder Vancomycin. Bei 6 der 14 Patienten bildete sich die CDAD zurück, bei 4 kam es zu einem Rezidiv, und die anderen 4 starben aus verschiedenen Gründen. Das Ansprechen auf IVIG war relativ langsam und dauerte bei den 6 Patienten mit CDAD-Resolution 7-13 Tage.

In separaten Fallberichten wurden 2 Patienten mit schwerer pseudomembranöser Kolitis und Versagen der Metronidazol-Behandlung mit 200-300 mg/kg IVIG-Dosen behandelt. Beide Patienten zeigten ein vollständiges therapeutisches Ansprechen. Die Untersuchung der Immunglobulinpräparate auf das Vorhandensein von Antikörpern gegen die Toxine A und B war positiv. Dies deutet darauf hin, dass Patienten mit schwerer CDAD möglicherweise nicht über ausreichende Mengen an körpereigenen Antikörpern gegen C. difficile-Toxine verfügen und dass eine Ergänzung dieser Antikörper die Heilungsraten beeinflussen kann. Um diese Behandlungsoption vollständig zu bewerten, sind weitere Studien mit größerer Wirksamkeit und einer stärkeren Standardisierung des Behandlungsschemas erforderlich.

Probiotika. Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die oral eingenommen werden und die Zusammensetzung der Wirtsflora beeinflussen können. Man geht davon aus, dass sie den Dickdarm besiedeln und Krankheitserreger verdrängen können, um so Infektionskrankheiten des Darms und CDAD vorzubeugen. Mit Hilfe von Probiotika wurde versucht, die Häufigkeit von Antibiotika-assoziierten Durchfällen zu verringern. Einige Lactobacillus-Arten, die teilweise die normale Darmflora bilden, Lactobacillus paracasei und Lactobacillus plantarum, haben in vitro eine Wirkung gegen C. difficile-Stämme gezeigt. In einer kleinen doppelblinden, placebokontrollierten Studie wurde die Fähigkeit von L. plantarum 299v zur Behandlung wiederkehrender CDAD untersucht. Jeder Patient erhielt Metronidazol zusätzlich zu Placebo oder einem Probiotikum. Bei einer größeren Anzahl von Patienten, die L. plantarum zusammen mit Metronidazol erhielten, traten wiederkehrende Symptome auf als bei denen, die Metronidazol zusammen mit Placebo erhielten. Andere Studien, in denen die Wirkung von Lactobacillus-Spezies auf CDAD und antibiotikainduzierte Diarrhöe untersucht wurde, kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Ob ihre Verwendung einen Nutzen bringt, ist nicht bekannt.

Probiotische Kulturen von S. boulardii wurden für die Behandlung der ersten und wiederkehrenden CDAD untersucht. Obwohl der Wirkmechanismus unbekannt ist, wird vorgeschlagen, dass er die Produktion einer S. boulardii-Protease einschließt, die die Inaktivierung des Toxin-A-Rezeptors katalysiert. In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 151 Patienten erhielten 73 zweimal täglich S. boulardii und 78 ein Placebo. Die Häufigkeit der Entwicklung von Durchfall in den beiden Gruppen betrug 1,4 % bzw. 9 % (p < 0,05). Von den Stuhlproben, die von jedem Patienten mit Durchfall entnommen wurden, waren zwei Proben aus der Placebogruppe positiv für C. difficile.

In einer anderen Studie wurden die Hefekonzentrationen in Stuhlproben von Patienten gemessen, die vier Wochen lang zweimal täglich 500 mg orale S. boulardii-Kapseln erhielten, und es wurden Vergleiche zwischen Patienten mit und ohne Rückfälle angestellt. Patienten mit Rezidiven wiesen im Vergleich zu Patienten ohne Rezidive eine niedrigere mittlere Konzentration koloniebildender Einheiten pro Gramm (KBE/g) im Stuhl auf (2,5 × 104 KBE/g gegenüber 1 × 106 KBE/g, p = 0,02). Es ist jedoch zu beachten, dass es sich bei den entnommenen Proben lediglich um eine Stichprobe und nicht um eine vollständige Stuhlsammlung handelte, was zu einer unterschiedlichen Anzahl von KBE geführt haben könnte.

Andere Studien unterstützen die Verwendung von Saccharomyces-Probiotika nicht. Eine Studie wurde an Patienten über 65 Jahren durchgeführt, die während des Krankenhausaufenthalts Antibiotika erhielten, und die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip für die Dauer der Antibiotikatherapie entweder mit Probiotika der Saccharomyces-Spezies oder mit Placebo behandelt. Bei keinem der gemessenen Endpunkte, einschließlich der Anzahl der Patienten mit wässrigem Stuhl und dem Vorhandensein von C. difficile-Toxin, gab es einen Unterschied.

Von den Berichten über Kombinationstherapien war die einzige nennenswerte Studie eine randomisierte, placebokontrollierte klinische Studie, in der die Patienten vier Wochen lang entweder mit Metronidazol oder Vancomycin und Placebo oder 1 g Saccharomyces-Probiotikum täglich behandelt wurden. Zwar gab es bei den Patienten mit einer ersten CDAD keinen signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen, doch könnte dies auf einen Fehler vom Typ 2 zurückzuführen sein. Von den 60 Patienten mit rezidivierender CDAD sprachen jedoch signifikant weniger Patienten, die Saccharomyces-Probiotika erhielten, nicht auf die Behandlung an, verglichen mit denen, die ein Placebo erhielten (p < 0,04). Auch hier sollte eine Risiko-Nutzen-Analyse durchgeführt werden, bevor probiotische Therapien eingeleitet werden, da ihre Wirksamkeit fraglich ist und das Risiko einer Fungämie im Zusammenhang mit Saccharomyces-Spezies-Probiotika in Fallberichten nachgewiesen wurde.

Obwohl in Fallberichten Saccharomyces-Spezies-Probiotika mit Fungämien in Verbindung gebracht wurden, konnte nur in einem Fall durch molekulare Typisierung nachgewiesen werden, dass die Fungämien mit dem ursprünglichen probiotischen Organismus identisch waren. In einer in Frankreich durchgeführten retrospektiven Analyse wurden die Organismen, die eine Fungämie verursachten, daraufhin untersucht, ob sie mit den aus Kulturen isolierten Organismen identisch waren. Von den 437 Fällen war Saccharomyces mit 16 Fällen die fünfthäufigste Ursache. Von den 13 Stämmen, die für eine molekulare Analyse zur Verfügung standen, wurden 12 als S. boulardii identifiziert und auf die Verwendung von Probiotika zurückgeführt. Dieses Ergebnis sollte vor der Verabreichung von S. boulardii-Probiotika berücksichtigt werden.

Oligofruktose wird von fäkalen Bifidobakterien verstoffwechselt, die den Dickdarm besiedeln und mit pathogenen Bakterien konkurrieren. Mit Oligofruktose-Behandlungsschemata wurden gemischte Ergebnisse erzielt. Lewis et al. verteilten 435 Patienten über 65 Jahre, die mit Breitbandantibiotika behandelt wurden, nach dem Zufallsprinzip auf ein Placebo oder Oligofruktose. Patienten, die Oligofruktose erhielten, wiesen höhere Konzentrationen an Bifidobakterien im Stuhl auf als Patienten, die Placebo erhielten (p < 0,001). Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen hinsichtlich der Häufigkeit von Durchfall, der Häufigkeit von C. difficile-Infektionen und der Dauer des Krankenhausaufenthalts festgestellt.

In einer weiteren Studie von Lewis et al. wurden 142 Patienten untersucht, die mit C. difficile infiziert waren und eine antibiotische Behandlung erhielten. Diese Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und erhielten 30 Tage lang Oligofructose oder Placebo. Dreißig der Patienten entwickelten im Durchschnitt 18 Tage nach Beendigung der Behandlung erneut Durchfall. Ein Rückfall war bei den Patienten, die Placebo erhielten, häufiger als bei denen, die Oligofruktose erhielten (34,3 % gegenüber 8,3 %, p < 0,001). Insgesamt ist die Wirksamkeit von Oligofruktose fraglich, doch könnte sie in Fällen eingesetzt werden, in denen Ärzte sie für therapeutisch sinnvoll halten, da das mit dieser Therapie verbundene Risiko gering ist.

Andere Probiotika, die für die Behandlung von CDAD und deren Rückfällen untersucht wurden, lieferten gemischte Ergebnisse. Ihr therapeutischer Nutzen ist daher bestenfalls fraglich. In einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse wurden Studien ausgewertet, in denen die Prävention oder Behandlung von CDAD das gemessene Ergebnis war. Die Gesamtdaten hatten eine geringe Aussagekraft und lieferten keinen zuverlässigen Beweis dafür, dass Probiotika CDAD vorbeugen können. Damit Probiotika empfohlen werden können, müssen aussagekräftigere, kontrollierte Studien durchgeführt werden, um die Wirksamkeit der Prävention nachzuweisen.