Fragen und Antworten zu den Reformen des Krankenversicherungsmarktes

Beibehaltung alternativer Mechanismen

Q1: Was bedeutet dies angesichts der garantierten Verfügbarkeit im Jahr 2014 für Staaten mit alternativen Mechanismen?

Im Allgemeinen wird der Großteil der staatlichen Risikopool-Deckung nicht durch eine Versicherung bereitgestellt und ist keine Gruppen-Krankenversicherungsdeckung. Solche staatlichen Risikopools unterliegen nicht dem Titel XXVII des PHS-Gesetzes. Einige Bundesstaaten verlangen jedoch von den Emittenten (oder bestimmten Emittenten der letzten Instanz), dass sie die Verfügbarkeit eines Produkts oder einer bestimmten Leistungsgestaltung garantieren. Handelt es sich bei dem alternativen staatlichen Mechanismus um einen Versicherungsschutz auf dem Einzelmarkt, so unterliegt dieser dem Titel XXVII des PHS Act, sofern er nicht Bestandsschutz genießt.

Im Jahr 2014 haben Personen, die in staatlichen Hochrisikopools eingeschrieben sind, dieselben Rechte wie andere Personen auf garantierte Verfügbarkeit von Einzelmarktprodukten, die innerhalb und außerhalb des Krankenversicherungsmarktplatzes oder der Börse angeboten werden, und die Staaten dürfen Personen nicht daran hindern, zu anderen Produkten oder zu einer Börse in einem Staat zu wechseln. Beachten Sie, dass die staatlichen Risikopools auch nach 2014 fortbestehen können.

Abschnitt 2702 des PHS-Gesetzes, der die garantierte Verfügbarkeit aller Produkte auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt vorschreibt, hat Abschnitt 2741 in Bezug auf nicht grandsfathered Pläne hinfällig gemacht. Dementsprechend werden die Bundesstaaten ab 2014 nicht mehr verpflichtet sein, ihre alternativen Mechanismen beizubehalten, um die Deckung für HIPAA-berechtigte Personen zu garantieren. Das CMS wird auch nicht mehr prüfen, ob die alternativen Mechanismen der Bundesstaaten mit Abschnitt 2741 des PHS Act übereinstimmen.

Die Bundesstaaten können nach eigenem Ermessen entscheiden, wie lange ihre alternativen Mechanismen über Januar 2014 hinaus weiterbestehen können, oder, falls es sich um einen Bundesstaat handelt, der über keinen alternativen Mechanismus verfügt, ob die Krankenversicherungsunternehmen auf dem individuellen Markt weiterhin bestimmte Produkte für HIPAA-berechtigte Personen anbieten müssen.

Geografische Rating-Bereiche

Q2: Wird das Rating für den Kleingruppenmarkt auf der Adresse des Arbeitnehmers oder des Arbeitgebers basieren? Gilt dieser Ansatz nur für Pläne, die im Rahmen des FF-SHOP angeboten werden, oder auch für den Kleingruppenmarkt außerhalb der Börsen?

Wir beabsichtigen, in künftigen Vorschriften vorzuschlagen, dass der geografische Bewertungsfaktor und die Prämien auf dem Hauptgeschäftssitz des Arbeitgebers basieren. Dies würde sowohl innerhalb als auch außerhalb des SHOPs gelten. Im Zusammenhang mit dem FF-SHOP beabsichtigen wir vorzuschlagen, dass ein Arbeitgeber generell nur ein SHOP-Konto pro Staat haben darf. Diese Einschränkung würde jedoch nicht für Arbeitgeber mit mehreren Bundesstaaten gelten, die weiterhin die Möglichkeit haben, entweder ein SHOP-Konto für alle Mitarbeiter einzurichten (der primäre Geschäftssitz wird für die Bewertung herangezogen) oder mehrere SHOP-Konten einzurichten (der primäre Geschäftssitz in jedem Bundesstaat wird für die Bewertung herangezogen).

Q3: Welche Rating-Bereiche sollten für Pläne für den individuellen Markt verwendet werden, wenn Familienmitglieder an mehreren Standorten leben

CMS ist der Ansicht, dass der Standort des Hauptteilnehmers der Rating-Bereich sein sollte, der für die Bewertung von Plänen für den individuellen Markt verwendet wird, wenn diese im selben Staat erworben werden, unabhängig vom Standort anderer Personen, die durch den Plan abgedeckt sind.

Q4: Wie viele Rating-Faktoren kann ein Emittent in einem geografischen Rating-Bereich haben?

Ein Emittent kann einen geografischen Ratingfaktor pro genehmigtem geografischen Ratingbereich pro Einzelrisikopool in einem Staat haben.

Q5: Können Emittenten ihre geografischen Ratingfaktoren innerhalb eines Ratingbereichs je nach Produkt variieren, um Unterschiede in der Netzeffizienz widerzuspiegeln?

Nein. Um die Integrität des Erfordernisses eines einheitlichen Risikopools zu wahren, müssen die Ratingbereiche innerhalb jedes Marktes einheitlich gelten und dürfen nicht nach Produkt in diesem Markt variieren.

Q6: Wir verstehen, dass einige Emittenten eine Klärung der Vorschrift benötigen, die es den Emittenten verbietet, die Ratingfaktoren für geografische Bereiche nach Produkt innerhalb eines geografischen Ratingbereichs zu variieren, und Pläne gemacht haben, dies auf der Grundlage von Netzwerkkostenunterschieden zu tun. Würde das CMS einen Übergangszeitraum in Betracht ziehen, in dem Emittenten, die geografische Ratingfaktoren auf der Grundlage von Netzwerkkostenunterschieden für jeden einzelnen Plan variieren, vom CMS nicht als nicht konform eingestuft werden, bis sie diese konforme Änderung vornehmen?

Das CMS geht davon aus, dass die Pläne vor der Veröffentlichung der klärenden FAQs (/cciio/resources/factsheets/qa_himr) in gutem Glauben in Bezug auf diese Regeln gehandelt haben. Aufgrund des Zeitpunkts der Veröffentlichung dieser erläuternden FAQs räumt das CMS ein, dass die Vorschrift in Bezug auf die unterschiedlichen geografischen Ratingfaktoren für die einzelnen Produkte innerhalb eines geografischen Ratinggebiets klarer hätte ausfallen können, und ist sich darüber im Klaren, dass die Emittenten möglicherweise nicht genügend Zeit haben, um ihre Pläne so anzupassen, wie es erforderlich wäre, um diese spezifische Anforderung vor Ablauf der Frist für die Einreichung von Anträgen auf Zertifizierung von QHPs bei den Federally Facilitated Marketplaces zu erfüllen.

Dementsprechend wird nur für das Plan- oder Versicherungsjahr 2014 festgestellt, dass Emittenten mit Plänen, die den im Affordable Care Act auferlegten Ratingregeln unterliegen, nicht gegen die Beschränkung der Market Rule auf das geografische Rating verstoßen, wenn sie geografische Ratingfaktoren einführen, die je nach Plan variieren, vorausgesetzt, dass jegliche Variation des geografischen Ratingfaktors je nach Plan nur auf versicherungsmathematisch begründeten Netzwerkkostenunterschieden für jedes geografische Ratinggebiet basiert. In Übereinstimmung mit der endgültigen Marktregel und den häufig gestellten Fragen (FAQ) sind keine anderen Variationen des geografischen Ratingfaktors pro Plan zulässig.

Auf der Grundlage dieser Leitlinien werden alle Emittenten, die Pläne bei den bundeserleichterten Marktplätzen zur Zertifizierung als QHP einreichen, die Möglichkeit haben, ihre Pläne gegebenenfalls anzupassen. Für diejenigen Emittenten, die bereits Pläne bei den Federally Facilitated Marketplaces eingereicht haben oder die vor Ablauf der Einreichungsfrist keine Zeit mehr haben, solche Anpassungen vorzunehmen, wird das CMS die Möglichkeit bieten, solche Anpassungen während des Zeitraums vorzunehmen, der für die Überarbeitung von Plänen zur Korrektur festgestellter Mängel festgelegt wurde.

Definition der Verbandsdeckung

Q7: Können Staaten die an Einzelpersonen und kleine Gruppen über einen Verband verkaufte Deckung als Großgruppenversicherung definieren und so vermeiden, dass diese Deckung dem einheitlichen Risikopool und anderen Anforderungen des Einzel- und Kleingruppenmarktes unterliegt?

Nein. Für die Zwecke von Titel XXVII des PHS Act, einschließlich der Marktreformen, würde jedes staatliche Gesetz, das die an Einzelpersonen und kleine Gruppen über einen Verband verkaufte Deckung als Großgruppenversicherung definiert, dem Bundesrecht vorgreifen. Wie in früheren Leitlinien dargelegt, ist der Test zur Feststellung, ob es sich bei der Deckung durch einen Verband um eine Einzel- oder Gruppenversicherung im Sinne von Titel XXVII des PHS-Gesetzes handelt, derselbe Test, der für direkt an Einzelpersonen oder Arbeitgeber angebotene Krankenversicherungen gilt. Versicherungsschutz, der Vereinigungen angeboten wird, aber nicht mit einer Beschäftigung zusammenhängt, gilt nicht als Gruppenversicherung im Sinne von 45 CFR Teil 144 bis 148. Der Versicherungsschutz gilt als Versicherungsschutz auf dem individuellen Markt, unabhängig davon, ob er nach staatlichem Recht als Gruppenversicherung gilt. Wird der Krankenversicherungsschutz in Verbindung mit einem Gruppengesundheitsplan eines Verbandes gemäß der Definition in Abschnitt 2791 des PHS Act angeboten, gilt er als Gruppen-Krankenversicherungsschutz. In dem Maße, in dem ein Verband versicherte Mitglieder hat, die kleine Arbeitgeber sind, unterliegt der Emittent den Anforderungen, die für die Deckung kleiner Gruppen in Bezug auf jeden kleinen Arbeitgeber im Verband gelten. Wenn der Versicherungsschutz durch einen Verband, aber nicht in Verbindung mit einem Gruppen-Krankenversicherungsplan ausgestellt wird, gilt der Versicherungsschutz als individuelle Krankenversicherung.

In einem „gemischten“ Verband, in dem verschiedene Mitglieder Versicherungsschutz haben, der den Regeln des Einzelmarktes, des Kleingruppenmarktes und/oder des Großgruppenmarktes nach dem PHS Act unterliegt, muss jedes Verbandsmitglied Versicherungsschutz erhalten, der den Anforderungen entspricht, die sich aus seinem Status als Einzelperson, kleiner Arbeitgeber oder großer Arbeitgeber ergeben. So ist es nach dem PHS Act beispielsweise nicht zulässig, dass ein gemischter Versicherungsschutz nur den Vorschriften für den Großgruppenmarkt entspricht, selbst wenn es sich um Einzelpersonen und kleine Arbeitgeber handelt.

Prämienanpassung, wenn der Versicherungsschutz gegenüber Medicare zweitrangig wird

Q8: Kann ein Emittent die Prämien für ein Einzel- oder Kleingruppenprodukt anpassen, wenn es gegenüber Medicare zweitrangig wird?

Nein. Um zu gewährleisten, dass die Verbraucher das ganze Jahr über einen gleichbleibenden Tarif haben, sehen die Vorschriften vor, dass der Emittent, sobald sich eine Einzelperson oder ein Arbeitgeber für einen Plan mit einem festgelegten Prämiensatz einschreibt, diesen Satz im Allgemeinen während des Plan- oder Vertragsjahres nicht mehr ändern darf, sondern damit warten muss, bis der Plan oder Vertrag erneuert wird. Darüber hinaus dürfen die Prämien nur auf der Grundlage von Indexsätzen und Anpassungen gemäß PHS Act Section 2701 und 45 CFR 156.80 festgesetzt werden, die keine Anpassung zur Berücksichtigung des zusätzlichen Versicherungsschutzes eines Versicherten beinhalten. Der Emittent kann jedoch im Einklang mit der derzeitigen Marktpraxis anbieten, das Einzel- oder Kleingruppenprodukt durch einen Medicare-Zusatz-/Medigap-Plan mit einer niedrigeren Prämie zu ersetzen, was eine ausgenommene Leistung wäre und daher nicht den Anforderungen von Titel XXVII des PHS Act unterliegt, vorausgesetzt, es ist klar, dass ein solches Angebot nur auf Wunsch des Versicherten erfolgen kann (so dass es nicht auf eine Nichterneuerung oder Einstellung des Versicherungsschutzes gemäß den Anforderungen an die garantierte Verlängerbarkeit hinausläuft) und ansonsten den geltenden bundes- und einzelstaatlichen Gesetzen und Vorschriften entspricht, einschließlich der Anforderungen an Medicare-Zusatzkrankenversicherungen gemäß Abschnitt 1882 des Social Security Act

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); „Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,“ CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), verfügbar unter: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); „Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,“ CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), abrufbar unter: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. Ob ein Gruppenkrankenversicherungsplan existiert, und ob er auf Verbandsebene oder, was weitaus häufiger der Fall ist, auf der Ebene des einzelnen Arbeitgebers besteht, unterliegt der Zuständigkeit der Employee Benefits Security Administration des US-Arbeitsministeriums.