Utilisation du Combitube pour le maintien des voies aériennes pendant la trachéostomie dilatationnelle percutanée

Discussion

Dans cette étude, nous avons évalué le Combitube pour le maintien de la ventilation pendant la trachéostomie dilatationnelle percutanée. Les avantages potentiels par rapport à notre technique standard avec le tube trachéal sont les suivants : pas besoin de laryngoscopie et de réajustement du tube trachéal existant ; la trachée est libre et non obstruée ; le flux sanguin vers la trachée n’est pas entravé par le tube trachéal ; possibilité réduite de perte des voies aériennes. Le Combitube a été utilisé avec succès pour la gestion des voies aériennes lors d’une trachéotomie chirurgicale, mais pas pour une trachéotomie dilatationnelle percutanée. Cette dernière technique est utilisée de manière routinière pour toutes les trachéotomies dans notre unité de soins intensifs (environ 600 TDP au cours des 5 dernières années). Par rapport à la trachéotomie chirurgicale, elle peut être réalisée au chevet du patient par les anesthésistes, ce qui évite les problèmes de transport des patients gravement malades.

Toutes les mises en place de Combitube étaient nécessairement œsophagiennes car les patients avaient un tube trachéal in situ. Aucun problème n’a été associé au passage d’une voie aérienne trachéale au Combitube, sauf pour un patient présentant une sténose œsophagienne non diagnostiquée qui rendait impossible le passage du Combitube. Nous ne disposons d’aucune information sur l’incidence réelle du rétrécissement de l’œsophage supérieur, mais nous pensons qu’elle est très faible, de sorte que ce problème devrait rarement entraver l’utilisation du Combitube en milieu clinique. Nous avons également été incapables d’établir une ventilation adéquate chez deux patients en raison d’une mauvaise compliance pulmonaire. Ce problème aurait pu être évité par une sélection plus rigoureuse des patients. Un patient a dû être réintubé en raison d’un œdème laryngé important, un résultat inattendu qui aurait peut-être pu être évité par une laryngoscopie directe avant l’insertion du Combitube. Le passage d’une sonde trachéale au Combitube ne présente qu’un faible risque de problèmes des voies respiratoires et ce dernier peut être très efficace chez les patients présentant une anatomie anormale. En outre, ce risque subsiste si la sonde trachéale est retirée pour l’insertion de la trachéotomie. Une solution pour le patient qui doit être réintubé pourrait être de laisser une bougie élastique en gomme dans la trachée jusqu’à ce que le placement du Combitube soit certain.

La PaO2 moyenne pendant la ventilation via le Combitube s’est avérée être significativement plus élevée dans des études précédentes et on pensait que cela était dû à une auto-PEEP (pression positive endo-expiratoire) générée pendant la ventilation via le Combitube. Cependant, dans notre étude, nous n’avons pu démontrer aucun changement significatif des pressions partielles d’oxygène, bien que des réglages de ventilateur et une FIO2 similaires aient été maintenus tout au long de l’opération. L’augmentation de la PaCO2 lors de la ventilation via le Combitube n’était pas statistiquement significative et, d’un point de vue clinique, les valeurs moyennes se situaient dans la plage normale. L’augmentation de la pression des voies respiratoires qui s’est produite pendant la ventilation via le Combitube n’était pas non plus statistiquement significative.

Chez les 17 patients ayant une ventilation adéquate via le Combitube, la réalisation de la TPD était à la fois sûre et facile. Après l’insertion du Combitube, l’anesthésiste n’a pas eu besoin d’ajuster les voies respiratoires, contrairement à la réalisation d’un TPD standard avec le tube trachéal in situ. Cependant, nous ne recommandons pas une technique unique anesthésiste-opérateur qui, selon nous, est intrinsèquement dangereuse chez un patient gravement malade. Les 17 trachéostomies ont été établies avec succès dans les 30 min.

Bien que la trachée ait été facilement canulée dans tous les cas, nous étions préoccupés par le fait que, avec le Combitube en position œsophagienne, il était possible que le gonflement du brassard entraîne un déplacement de la trachée. Nos tomodensitométries du cou avec un Combitube en place ont montré un déplacement de la trachée vers la droite. Nous pensons que cela pourrait être dû à un mouvement vers l’avant et latéral de la trachée après le gonflage de la manchette distale. Par conséquent, il se peut que le volume d’air dans la manchette distale doive être maintenu au minimum adéquat pour une étanchéité efficace, car tout déplacement plus important pourrait causer des problèmes lors de la réalisation de la trachéotomie. De plus, les précautions nécessaires doivent être prises lors de l’insertion de l’aiguille percutanée dans la trachée.

La voie aérienne du masque laryngé (LMA) a été utilisée pendant la réalisation de la TPD. Son utilisation est exclue chez les patients présentant une motilité gastro-intestinale réduite et chez ceux dont les poumons sont raides et non compliants . Bien que le LMA puisse être utilisé avec une ventilation à pression positive, des pressions de gonflage élevées sont nécessaires chez les patients ayant une faible compliance pulmonaire, chez qui une ventilation adéquate est peu probable et une insufflation gastrique possible. Nous avons rencontré des problèmes similaires avec le Combitube chez deux de nos patients, lorsqu’une ventilation adéquate n’a pu être établie en raison de leur faible compliance pulmonaire. L’avantage du Combitube par rapport au LMA dans cette circonstance serait qu’il scellerait l’œsophage avec sa manchette distale contre l’insufflation gastrique et l’aspiration du contenu gastrique.

Il avait été noté précédemment que la langue pouvait développer une décoloration pendant la ventilation avec le Combitube et cela nous a incités à mesurer les pressions dans les brassards pour voir si elles étaient excessives. Nous avons mesuré la relation pression-volume obtenue lors du gonflage incrémentiel des brassards pharyngés et œsophagiens avant, pendant et après l’insertion. Les volumes de gonflage utilisés se situaient dans les fourchettes recommandées par les fabricants. De manière rassurante, la différence de pression dans le brassard proximal s’est avérée être dans une plage acceptable. Cependant, une différence de pression moyenne (SD) élevée (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) a été observée dans le brassard distal (œsophagien). Une réduction substantielle du volume du brassard est nécessaire pour réduire la pression intra brassard à une pression de perfusion capillaire inférieure à celle attendue et nous pensons que cela nécessite une étude plus approfondie. Lors d’une évaluation par fibre optique, il a été démontré que des pressions supérieures à 5,0 kPa exercées sur la muqueuse trachéale sous le brassard entraînaient une occlusion totale du flux sanguin muqueux. Une intubation trachéale prolongée et sûre exige un brassard trachéal souple, déformable et facile à gonfler jusqu’à un volume supérieur à celui de la trachée, avec maintien d’une pression intracavitaire inférieure à 4,0 kPa . La pression exercée sur la muqueuse œsophagienne qui ne compromettrait pas la circulation sanguine de la muqueuse n’est pas connue, mais elle peut être plus élevée que dans la trachée, car la première est plus distensible que la seconde. Il peut être possible de modifier le brassard distal en un type à haut volume et basse pression afin de minimiser l’effet de pression sur la muqueuse oesophagienne. Les changements de compliance de la manchette distale à des volumes de gonflage élevés indiquent que le composant élastique de cette manchette est excessivement étiré. Pour autant que nous le sachions, il reste à déterminer quelle pression intracuffle est nécessaire pour protéger contre la régurgitation du contenu gastrique.

Un inconvénient potentiel que nous avons rencontré chez un patient était qu’il était par la suite impossible d’effectuer une aspiration trachéale via le Combitube en position œsophagienne bien que cela ait de toute façon été effectué avant la mise en place du Combitube. Ce n’était pas un problème important car cette aspiration et toutes les trachéotomies ont été établies dans les 30 minutes. L’hémorragie pharyngée observée chez deux patients peut être due à un traumatisme causé par l’extrémité du Combitube qui est relativement rigide ou peut-être à un manque d’expertise dans l’utilisation du Combitube. L’extension de la tête et du cou doit être évitée et l’extrémité du Combitube doit être bien lubrifiée avant l’insertion pour minimiser ce problème.

En conclusion, cette petite étude indique que chez des patients sélectionnés de l’unité de soins intensifs, le Combitube peut être une technique alternative de contrôle des voies aériennes, fournissant une trachée claire et non obstruée pendant la trachéotomie dilatationnelle percutanée. D’après nos résultats, les patients qui ne conviennent pas à cette méthode sont ceux qui ont des antécédents de maladie œsophagienne, qui ont des poumons nettement non compliants, un œdème des voies aériennes supérieures et ceux qui ont besoin d’une aspiration trachéale très fréquente.