Une nouvelle technique chirurgicale pour l’hépatectomie droite étendue : Tourniquet dans la fissure ombilicale et occlusion de la veine porte droite (ALTPS). Cas clinique | Cirugía Española (English Edition)
Introduction
Dans les résections étendues ou dans les résections hépatiques en deux étapes (TSLR),1,2 lorsque le volume hépatique fonctionnel résiduel (VFR) est insuffisant, une embolisation percutanée de la veine porte (PPVE)3,4 ou une ligature peropératoire de la veine porte (IPVL) est réalisée5.-7 Plusieurs problèmes sont associés à l’occlusion de la veine porte dans les deux procédures : une hypertrophie retardée (entre 3 et 8 semaines) ou inexistante,3-7 en raison de la formation d’une circulation collatérale intrahépatique (avec un danger d’insuffisance hépatique post-hépatectomie8,9 (PLF après une résection hépatique majeure) et de progression de la tumeur,10,11 ce qui pourrait rendre les patients inopérables. En 2011, Baumgart et al.12 ont rapporté le cas de 3 patients présentant une RLV dans le secteur latéral gauche, traités par ligature de la veine porte droite et bipartition in situ au niveau de la fissure ombilicale, obtenant une hypertrophie de la RLV des segments II-III en 9 jours, afin de réaliser une TSLR et d’obtenir une trisectionectomie droite. Les mêmes résultats ont été reproduits par d’autres auteurs13,14 en sectionnant dans la ligne de Cantlie, selon la même technique. Cette nouvelle technique, appelée association de la partition hépatique et de la ligature portale pour l’hépatectomie étagée (ALPPS)15, est un grand pas en avant car elle permet d’obtenir une hypertrophie rapide et pourrait éviter les problèmes classiques de la technique d’occlusion, à savoir l’échec de l’hypertrophie et la progression tumorale. Cette technique n’a cependant pas été universellement acceptée parce que la chirurgie de première étape est très agressive et qu’il y a un taux élevé de morbimortalité (12%-27%)16-21 et certains auteurs considèrent qu’il y a un risque élevé de FPL.16-20 En septembre 2011, nous avons réalisé une nouvelle technique chirurgicale alternative, où nous avons inséré un garrot dans la ligne de Cantlie au lieu de la bipartition, associant garrot hépatique et occlusion de la veine porte pour l’hépatectomie étagée ), et avons obtenu une hypertrophie de la VLR en sept jours22.
Le but de cet article est de présenter un cas clinique dans lequel nous avons réalisé notre technique, en insérant le garrot dans la fissure ombilicale au lieu de la ligne de Cantlie, pour obtenir une hypertrophie des segments II-III chez un patient avec une grande masse hépatique du lobe droit nécessitant une trisectionectomie droite.
Cas clinique et technique chirurgicale
En octobre 2002, un homme de 51 ans a été opéré pour un hypernéphrome rénal droit de 6cm, sans adénopathie ni invasion vasculaire. Une néphrectomie droite et une lymphadénectomie ont été réalisées et le patient est resté asymptomatique pendant neuf ans. En novembre 2011, une augmentation des transaminases a été détectée et une échographie a été demandée. Celle-ci a détecté une grande masse englobant le lobe hépatique droit, le segment I et la veine cave inférieure (VCI). Les résultats de la bilirubine, des transaminases, de la coagulation et des marqueurs tumoraux étaient normaux. La tomodensitométrie (CT) a détecté une masse de 20cm envahissant une grande partie du lobe droit, la veine supra-hépatique droite et médiane, le segment I et la veine cave inférieure qui l’entoure sur plus de 70% de la circonférence (envahie de 3cm au-dessus de la bifurcation du rein gauche jusqu’à 2cm en dessous de la veine supra-hépatique gauche) (Fig. 1). L’analyse volumétrique hépatique a détecté un RLV de 3870ml (20% du volume total du foie) avec un quotient volume hépatique/poids corporel de 0,5. La maladie extra-hépatique n’a pas été détectée par la TEP. Nos critères23 nous ont amenés à penser que le VLF était insuffisant, et nous avons donc indiqué une résection hépatique en deux étapes selon la technique ALTPS.
Tomographie informatisée préopératoire montrant la volumineuse tumeur envahissant le lobe droit anatomique, le segment I et la veine cave inférieure (4 images), seuls les segments II-III restant libres (20% de volume résiduel).
Première intervention chirurgicale
Nous avons examiné le foie et la cavité abdominale par une incision bilatérale sous-costale, afin d’exclure une dissémination tumorale. Une cholécystectomie et un drainage transcystique par cholangiographie ont été réalisés. La dissection de l’artère hépatique droite susmentionnée a été réalisée à l’aide d’une boucle de vaisseau. La veine porte droite a été sectionnée. La VCI a été disséquée au-dessus de la veine rénale gauche et en dessous de la veine supra-hépatique gauche, à l’aide d’une boucle à vaisseaux. Une fois qu’il a été confirmé que la tumeur ne s’était pas étendue et qu’une résection R0 pouvait être réalisée dans un deuxième temps, le garrot Vicryl 3mm V152 Ethicon® a été inséré dans la fissure ombilicale. Le garrot est passé entre les veines supra-hépatiques moyenne et gauche, et a continué autour de la base du lobe gauche à travers la cavité de Rex jusqu’au pédicule de la veine porte gauche. Là, il a été passé de manière extraglissonienne pour éviter l’occlusion du pédicule lorsque le garrot a été fermé. Nous avons ensuite réalisé un sillon sur le côté droit du ligament falciforme (fissure ombilicale) qui a été noué, n’occluant que le parenchyme et les collatérales intrahépatiques. L’échographie a montré l’absence totale de circulation entre les segments II-III et le segment IV. La durée de l’opération a été de 180 minutes avec une perte de sang minimale. Pendant la période postopératoire, il y a eu une chute de 70% des niveaux de Quick et une augmentation du GPT à 240U/l. Le patient a été libéré le quatrième jour suivant l’opération, sans complications. Un scanner avec volumétrie a été réalisé le septième jour.
Volumétrie postopératoire et intervention secondaire
Le VRL est passé à 953ml (31% du volume hépatique total), avec une augmentation de 150% (573ml d’augmentation). Le scanner a révélé l’absence de circulation collatérale à travers le garrot, l’absence de progression tumorale et la résécabilité de la tumeur (Fig. 2). La chirurgie de deuxième étape a eu lieu le dixième jour suivant la première étape, un test de clampage de l’IVC a été réalisé, avec une tolérance parfaite et sans nécessité de by-pass veino-veineux. Une ligature du canal biliaire droit, de l’artère hépatique droite et des branches artérielles du segment IV a été effectuée, entraînant la séparation et l’isolement complets du pédicule portal gauche. Une partition à travers la fissure ombilicale (Fig. 3) a ensuite été réalisée, en ligaturant les branches portales occluses du segment IV jusqu’à la jonction entre la veine suprahépatique moyenne et gauche, la veine suprahépatique moyenne a été ligaturée (la partition a été réalisée in situ), séparant complètement les segments II-III du reste du lobe droit anatomique. L’ICV a été clampé au-dessus de la bifurcation rénale gauche et en dessous de la veine supra-hépatique gauche, puis l’ICV a été sectionné au-dessus du rein gauche et au niveau de l’ostium de la veine supra-hépatique droite. Enfin, le greffon annelé en Gore-tex mesurant 2cm de diamètre et 8cm de longueur a été inséré. La durée totale de l’occlusion de l’IVC a été de 70min, la durée de la chirurgie de 210min et la perte de sang de 600ml. Une cholangiographie de contrôle a été réalisée avant la fermeture, montrant correctement le canal biliaire restant. Il y a eu une baisse postopératoire de 57% du taux de Quick, une augmentation de 2mg/dl du nombre de globules rouges et de 267UI du taux de GPT, nécessitant une transfusion sanguine de 2UI. Le patient a été mis sous antiagrégants 48h après la chirurgie et le 5ème jour a présenté une fièvre de 38°C ; une collection péri-hépatique a été révélée au scanner. Un drain radiologique a été placé pour retirer la collection, et le patient a été libéré le 12e jour après la chirurgie. Le patient a depuis subi des contrôles périodiques, le dernier avec un CT-scan en juillet 2013 (Fig. 4). 20 mois après la deuxième intervention chirurgicale, il n’y avait pas eu de récidive de la maladie.
Tomographie informatisée de contrôle au septième jour montrant le marqueur de garrot sans circulation collatérale, les vaisseaux sanguins correspondants et l’hypertrophie obtenue (augmentation de volume de 150%).
Image peropératoire de la deuxième étape de l’intervention où l’on observe le sillon du garrot à droite de la fissure ombilicale.
Tomographie informatisée de contrôle 20 mois après la chirurgie où l’on observe le secteur latéral gauche hypertrophié, le greffon Gore-tex perméable et l’absence de récidive tumorale.
Discussion
Le patient que nous présentons est le premier cas dans la littérature qui associe une résection rétrohépatique complète de l’IVG avec une trisectionectomie droite, en le remplaçant par un greffon Gore-tex annelé de 2cm et en utilisant la technique d’hypertrophie ALPPS ou ALTPS. Grâce à notre technique, au 7e jour postopératoire, nous avons pu obtenir une hypertrophie suffisante pour réaliser la deuxième intervention chirurgicale, passant d’une VLR de base de 20 % à 31 % (une augmentation de 150 %), ce qui a permis de réaliser la deuxième étape au 10e jour postopératoire.
L’ALTPS repose sur les mêmes bases que l’ALPPS : l’intention des deux est d’obtenir une occlusion de la circulation collatérale entre les deux lobes24 pour obtenir une hypertrophie plus rapide. L’avantage de notre technique chirurgicale est que nous ne réalisons pas de scission, nous insérons seulement un garrot dans la ligne de bipartition (dans ce cas, dans la fissure ombilicale) ; cela modifie l’agressivité des deux interventions chirurgicales : « il s’agit de deux interventions de TSLR ayant le même fondement physiopathologique ». Ce cas démontre qu’avec l’ALTPS la première intervention est beaucoup moins agressive : la perte de sang est plus faible, la transfusion n’est pas nécessaire, le patient peut sortir quatre jours après l’intervention, et il n’est pas nécessaire d’utiliser la manœuvre de Pringle, contrairement à l’ALPPS dans 22%16 et 33%17, respectivement. Dans une étude multicentrique16 de l’ALPPS, la perte de sang pendant la première intervention chirurgicale était de 330 ml, avec un maximum de 7500 ml, et 2 patients ont eu besoin de transfusions massives de 15 UI.
Une complication fréquente de l’ALPPS est la nécrose du segment IV due à l’ischémie consécutive à la ligature des branches collatérales pendant la première intervention,11,16-19 qui entraîne des infections, des fistules biliaires et une seconde chirurgie retardée. Cette complication ne se présente pas avec notre technique puisque nous conservons une partie de la vascularisation artérielle en ne séparant pas le pédicule glissonien du segment IV.
Après la deuxième intervention chirurgicale, notre patient a présenté une collection infectée qui a été traitée par un drainage radiologique et des antibiotiques, sans aucun signe de PHI. Avec l’ALPPS, la morbidité varie entre 53% et 64%,16-20 et certains patients répondent aux critères de l’IHP.16-20 Les fistules biliaires et les collections infectées sont une complication fréquente, avec un risque de décès dans certaines séries.16,18-20 La majorité est associée à des collections biliaires infectées, une septicémie, une insuffisance rénale, une cholestase progressive et une défaillance de plusieurs organes.
Un inconvénient de l’EPP et de l’IPL traditionnels est la progression tumorale,10,11 liée à un temps de régénération prolongé.7,11,25 Dans notre cas, comme le patient a été réopéré après dix jours, nous n’avons trouvé aucun signe de progression tumorale : une résection R0 a été réalisée et le patient était sans maladie pendant 20 mois après la deuxième intervention.
En conclusion, notre technique chirurgicale est très différente des autres décrites et obtient la même régénération. Elle est moins agressive lors de la première intervention car nous ne sectionnons pas le parenchyme et un garrot est positionné dans la ligne de section et dans la section portale droite. Des séries plus importantes sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de l’ALPPS et de l’ALTPS, et de même l’efficacité de ces nouvelles techniques par rapport aux techniques classiques d’occlusion portale (EPP et LPI).
Conflit d’intérêt
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêt.
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