Thrombectomie guidée par l’image en chirurgie vasculaire
Le cathéter d’embolectomie artérielle Fogarty (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) a introduit en chirurgie vasculaire le concept et la capacité de traitement à distance de la pathologie artérielle. Depuis son introduction en 1963, il est devenu la norme pour l’élimination des emboles et des thrombus périphériques et a donné lieu à de nombreuses imitations. Le développement parallèle de la technique de Seldinger et d’une multitude d’autres technologies de cathéter à fil a conduit à la dernière itération compatible avec le fil-guide du cathéter à ballonnet Fogarty, le cathéter d’embolectomie à travers la lumière Fogarty. Le cathéter d’embolectomie Thru-Lumen intègre la même technologie de ballonnet concentrique conforme et le même cathéter que le cathéter Fogarty standard, mais ajoute une lumière supplémentaire qui peut être utilisée pour guider le cathéter sur un fil, ou pour l’administration de fluides.
Embolectomie et thrombectomie guidées par l’image
Les procédures d’embolectomie et de thrombectomie ont été révolutionnées par l’introduction du cathéter Fogarty. Cette innovation a rendu possible l’extraction d’emboles et de thrombus à distance par un accès artériel ouvert proximal ou distal. Les principaux critères de réussite ou d’échec des techniques originales étaient (1) la capacité de faire passer le cathéter dans le segment artériel, (2) l’extraction du thrombus et (3) le rétablissement ou l’amélioration de la rétrocirculation au niveau de l’artériotomie. La technique était « aveugle » en ce sens qu’elle ne permettait pas de visualiser l’étendue et l’emplacement du thrombus. Bien que les résultats aient été largement supérieurs aux contrôles historiques de l’époque, il y avait encore des échecs significatifs, ainsi que des blessures iatrogènes dues au gonflage du ballonnet et au traumatisme répétitif du cisaillement du ballonnet sur la paroi artérielle. La régulation du gonflage du ballonnet est subjective, et un gonflage et un dégonflage corrects pendant le retrait est une compétence acquise au cours de nombreuses années d’utilisation de la technique.
L’ajout de la fluoroscopie dans de nombreux environnements de salle d’opération, et l’ajout de la lumière du fil-guide dans le cathéter Fogarty Thru-Lumen Embolectomy, rendent possible une technique beaucoup plus contrôlée, reproductible et accessible pour la thrombectomie et l’embolectomie.
Accès artériel
Un site d’accès approprié est choisi en fonction de la localisation présumée du thrombus et de la facilité d’accès et de cicatrisation. L’embolie des membres inférieurs peut impliquer l’artère fémorale commune (AFC), l’artère fémorale profonde (AFP) et l’artère fémorale superficielle (AFS) séparément ou en combinaison. Si l’on sait, grâce à une échographie ou une artériographie préalable, que la CFA et la PFA ne sont pas touchées, l’ASF peut être abordée sous la bifurcation fémorale commune par une petite incision, en évitant le pli de l’aine et le bassin ganglionnaire. Dans le cas le plus typique, l’approche optimale expose la bifurcation de l’AFC. Si une échographie est disponible et que la bifurcation peut être localisée, une petite incision transversale peut être placée juste au-dessus de cet endroit pour faciliter la cicatrisation sans nuire à l’exposition. Si le vaisseau est très malade et qu’une endartériectomie locale ou une angioplastie par patch est possible, il est recommandé d’envisager sérieusement une artériotomie longitudinale. La CFA, la SFA et la PFA sont contrôlées séparément avec des boucles de vaisseaux. Chaque vaisseau est ensuite libéré séquentiellement pour vérifier l’entrée iliaque de l’AFC et le ressaut de l’AFP et de l’ASF.
Sélection et préparation du cathéter à ballonnet
La taille française du cathéter de thrombectomie est choisie en fonction du plus grand diamètre de vaisseau prévu à traiter, qui est souvent l’artère iliaque externe (diamètre moyen de 7-10 mm), et donc un cathéter 5-F ou 6-F est sélectionné qui peut accueillir un fil-guide de 0,035 pouce.
La lumière centrale du cathéter est rincée avec une solution saline héparinée. La solution utilisée pour remplir le ballonnet doit être une solution saline, à laquelle on ajoute suffisamment de produit de contraste pour faciliter la visualisation du gonflage du ballonnet (par exemple, habituellement une concentration de 30 à 50 % d’agent de contraste iodé). Le ballonnet gonflé doit être placé sous le fluoroscope pour s’assurer qu’il peut être facilement visualisé. Le ballon est gonflé avec la solution de contraste et dégonflé pour éliminer autant d’air que possible du système. Le volume dans la seringue est ensuite ajusté au volume maximal nominal du cathéter à ballonnet.
Il est important de vérifier la concentricité du ballonnet avant de l’utiliser. Un gonflage excentrique peut entraîner une pression inégale du vaisseau et/ou une élimination incomplète du caillot (figure 1). Veillez à ne pas dépasser le volume d’inflation maximum recommandé.
Sélection du fil-guide
Un fil-guide droit et souple (par exemple, Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) est généralement utilisé pour traverser le(s) segment(s) occlus. Des fils avec ou sans revêtement hydrophile peuvent être utilisés, mais un fil-guide sans revêtement est le plus souvent utilisé initialement. Le fil-guide est inséré dans le cathéter à ballonnet de sorte que son extrémité se trouve juste à l’intérieur du cathéter. Typiquement, 90% des lésions sténotiques peuvent être traversées avec un fil.
FOGARTY Embolectomie à travers la lumière PASSAGE DU CATHETER
L’extrémité du cathéter est doucement insérée dans l’orifice de l’ASF, et la boucle du vaisseau est resserrée juste assez pour empêcher le saignement. Le fluoroscope est mis en position et, sous guidage fluoroscopique, le fil-guide est avancé le long de l’ASF et dans l’artère poplitée distale. Le ballonnet est doucement gonflé juste en dessous de l’articulation du genou jusqu’à ce qu’il commence à prendre une forme rectangulaire par opposition à une forme ovoïde (Figure 2).
Cela indique le profil du ballonnet par rapport à la paroi du vaisseau, et un gonflage excessif ne fera que traumatiser le vaisseau. Le fil-guide est retiré. En utilisant l’angiographie par soustraction, une artériographie des vaisseaux poplités et tibiaux proximaux est obtenue. S’il n’y a pas de preuve d’occlusion tibiale aiguë (par exemple, occlusion brutale d’un vaisseau non malade), le reste de la procédure de thrombectomie sera alors dirigé uniquement sur le poplité et le SFA. S’il semble y avoir un thrombus dans un ou plusieurs des tibiaux, il existe une variété d’options pour traiter le thrombus tibial.
THROMBECTOMIE
S’il y a une implication tibiale, des fils guides et des ballons plus petits peuvent être choisis pour faciliter la canulation sélective de ces vaisseaux (par exemple, 3-F, fil guide de .018 pouces compatible) (Figure 3). On peut gonfler un ballonnet juste à proximité d’une occlusion et administrer un traitement thrombolytique local pour éviter le traumatisme du ballonnet sur la paroi du vaisseau.
Si un fil-guide traverse facilement l’occlusion, il s’agit probablement d’un thrombus frais. Dans ce cas, un petit ballonnet peut être avancé sur le fil et le ballonnet très doucement gonflé sous une image fluoroscopique agrandie. Au premier signe de profil du ballonnet, le ballonnet doit alors être retiré dans l’artère poplitée.
Il est utile de restreindre toute entrée par le haut afin que le thrombus ne soit pas simplement repoussé dans la circulation tibiale. Le petit ballon peut être gonflé à une taille plus grande une fois dans l’artère poplitée, et s’il peut atteindre le profil dans l’artère poplitée et la SFA, il est retiré sous guidage fluoroscopique jusqu’à l’artériotomie proximale. Cela évitera également la perte du thrombus dans la circulation tibiale.
S’il n’y a pas d’implication tibiale, le cathéter à ballonnet qui a été utilisé pour tirer l’artériographie originale est regonflé pour atteindre le profil dans l’artère poplitée distale et est retiré lentement avec une observation constante par fluoroscopie. Si le ballonnet « s’accroche » à une zone sténosée ou malade, la traction est relâchée à une force très légère et le ballonnet est dégonflé doucement jusqu’à ce qu’il traverse la zone sténosée (figure 4).
Une fois traversé, le ballon est regonflé pour maintenir le profil dans la zone non sténosée. La zone malade/sténotique peut être marquée pour une éventuelle angioplastie ultérieure ou un traitement par endoprothèse. On ne saurait trop insister sur l’importance de réduire la traction lors du passage dans les zones sténotiques. Si la traction exercée sur le cathéter à ballonnet lors de la traversée de la sténose est importante, le cathéter reculera lorsqu’il franchira la zone étanche, et le thrombus pourra à nouveau migrer sous le ballonnet. Si le thrombus migre sous le ballonnet, il peut souvent être visualisé dans la colonne de produit de contraste qui est souvent tirée derrière le cathéter à ballonnet lorsqu’il est retiré. Si cela est observé, il est important de répéter le passage du ballonnet avant de rétablir le flux.
Si le premier passage du ballonnet de l’artériotomie poplitée distale à l’artériotomie proximale est productif de thrombus/embole et qu’il n’y a pas de suspicion que l’apposition du ballonnet au vaisseau ait été perdue lors de la remontée, une angiographie de complétion peut être réalisée après ce seul passage. Replacer le cathéter à ballonnet dans l’artère poplitée proximale et effectuer une artériographie à travers l’articulation du genou et dans les tibias. Si cela est acceptable, le cathéter peut être retiré jusqu’à l’ASF proximale et une artériographie de complétion de l’ASF peut être réalisée.
Avantages potentiels
Certains avantages de la thrombectomie par fil guidée par l’image sont :
-Un cathéter et un ballon plus grands peuvent être utilisés en toute sécurité lorsque l’inflation est guidée par la visualisation, évitant l’utilisation de plusieurs cathéters et ballons.
-Un gonflage variable permet d’éviter les traumatismes et les dissections endovasculaires.
-La déformation du ballon constitue un » artériogramme local « , permettant de localiser les zones malades pour une imagerie détaillée ou un traitement direct.
-Le passage du fil avant le déploiement du cathéter est un indicateur fort de l’étiologie embolique ou thrombosténotique. La capacité à faire passer un fil est un facteur prédictif important du résultat. Diverses techniques peuvent être employées pour traverser des lésions inaccessibles au cathéter seul.
-Le positionnement distal du ballonnet est rendu possible par le guidage par fil et par image. Cela évite les passages multiples avec un ballon gonflé et augmente la probabilité d’un traitement complet avec un seul passage du ballon.
-La perfusion d’agents de contraste locaux ou thérapeutiques est réalisée en gonflant doucement le ballon et en délivrant l’agent par la lumière du fil. Le site d’accès peut être choisi avec plus de liberté car la proximité des points de ramification n’est pas aussi cruciale pour le passage du cathéter en utilisant les techniques de cathétérisme sélectif par-dessus le fil. Par exemple, il n’est pas nécessaire d’exposer le poplité distal pour aborder les vaisseaux tibiaux.
Contrôle vasculaire intraluminal et angiographie spécifique au site
Le cathéter d’embolectomie Fogarty Thru-Lumen peut également être utilisé comme une pince endoluminale, ce qui est particulièrement utile lors de l’approche de lésions difficiles. Il est possible d’obtenir d’abord un contrôle distal ou un autre accès artériel pratique, puis de positionner un cathéter d’embolectomie Fogarty Thru-Lumen sur le site souhaité du contrôle proximal. Une quantité prédéterminée d’inflation du ballonnet peut être déterminée sous fluoroscopie, et la seringue est limitée à ce volume. Lorsqu’une occlusion est nécessaire, le ballonnet est simplement gonflé et la valve d’arrêt est appliquée pour fixer le gonflage à ce niveau. Un fil peut être laissé en place dans les cas où le risque de délogement est important, ce qui permet de repositionner rapidement le ballonnet dans ce cas. Cette technique est particulièrement utile lors de l’approche de lésions fémorales réopérées, de lésions infectées ou dégénératives, ou de toute autre lésion qui nécessiterait un contrôle proximal ou distal difficile. Les artères calcifiées ou celles qui sont difficiles ou dangereuses à clamper pour une raison quelconque sont également de bons candidats pour le contrôle intraluminal. Le cathéter peut être utilisé simultanément pour perfuser une solution saline héparinée lorsqu’il est utilisé pour le contrôle, ce qui évite la nécessité d’une héparinisation systémique dans certains cas.
Une autre utilisation potentielle du cathéter d’embolectomie à travers la lumière de Fogarty est l’artériographie spécifique au site. Dans cette utilisation, le ballonnet est gonflé près de la zone d’intérêt. Un volume de contraste moins important peut alors être utilisé pour obtenir un meilleur artériogramme qu’en utilisant un bolus de contraste provenant d’un endroit plus éloigné. Il s’agit par exemple d’angiographies tibiopoplitées avec le ballon gonflé de manière proximale, ou de la visualisation du flux entrant d’une greffe axillofémorale avec le ballon gonflé juste distalement par rapport à l’anastomose.
David H. Deaton, MD, est chef du service de chirurgie endovasculaire de l’hôpital universitaire de Georgetown à Washington, DC. Il a révélé qu’il est un consultant rémunéré par Edwards Lifesciences. Le Dr Deaton peut être joint au (202) 687-1265 ; [email protected].
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