TEP/TDM au FDG dans la stadification initiale du sarcome des tissus mous de l’adulte
Abstract
Les sarcomes des tissus mous se propagent principalement vers le poumon et on ne sait pas très bien à quelle fréquence la TEP-FDG détectera les métastases qui ne sont pas déjà évidentes par la tomodensitométrie thoracique ou l’examen clinique. Les cas de sarcomes des tissus mous des membres et des parois corporelles chez les adultes ont été identifiés rétrospectivement. Les sarcomes d’Ewing, les rhabdomyosarcomes, les GIST, les tumeurs desmoïdes, les tumeurs viscérales, les tumeurs osseuses et les sarcomes rétropéritonéaux ont été exclus, tout comme les patients ayant fait l’objet d’une imagerie pour le suivi, l’évaluation de la réponse ou la récidive. Tous les patients ont subi un scanner thoracique de diagnostic. 109 patients répondaient à ces critères, dont 87 % avaient des tumeurs de grade intermédiaire ou élevé. Les diagnostics pathologiques les plus fréquents étaient le léiomyosarcome (17 %), le liposarcome (17 %) et le sarcome indifférencié ou pléomorphe (16 %). 98% des tumeurs primaires non réséquées auparavant étaient avides de FDG. Les examens TEP étaient négatifs pour la maladie à distance dans 91/109 cas. La valeur prédictive négative était de 89 %. Quatorze examens TEP étaient positifs. Parmi eux, 6 patients étaient déjà connus pour avoir des métastases, 3 étaient des faux positifs et 5 représentaient de nouvelles découvertes de métastases (valeur prédictive positive de 79 %). Au total, 5 patients ont été surclassés par la TEP-FDG (4,5 %). Bien que la TEP puisse être utile dans des circonstances spécifiques, l’utilisation systématique de l’imagerie TEP-FDG dans le cadre de la stadification initiale des sarcomes des tissus mous était peu susceptible de modifier la gestion dans notre série.
1. Introduction
Les sarcomes des tissus mous constituent un groupe histologiquement hétérogène de tumeurs malignes. Ce sont des tumeurs peu communes, représentant seulement 0,7% des tumeurs malignes de l’adulte et environ 6,5% des cancers de l’enfant. En 2011, on s’attendait à ce que 10 980 nouveaux sarcomes des tissus mous soient diagnostiqués aux États-Unis et que 3 920 décès soient dus à ces tumeurs .
Les sarcomes des tissus mous ont une propension aux métastases hématogènes, dont le risque est corrélé avec la taille, le grade, la localisation et le sous-type histologique de la tumeur . Le site le plus fréquent de métastases, tant à la présentation qu’en cas de récidive, est le parenchyme pulmonaire. Comme les lésions pulmonaires représentent environ 75 % de toutes les métastases, l’utilité d’ajouter une imagerie abdomino-pelvienne a été débattue. Il peut y avoir des exceptions à ce modèle de propagation, comme dans le cas des liposarcomes myxoïdes ou à cellules rondes qui sont connus pour avoir une plus grande propension aux métastases rétropéritonéales et osseuses .
L’imagerie TEP/TDM a été étudiée dans les sarcomes des tissus mous pour le guidage de la biopsie , l’évaluation de la réponse , le classement , le suivi et le pronostic . Bien que la sensibilité de la TEP/TDM pour l’identification des tumeurs primaires du sarcome des tissus mous soit bien connue, différentes études ont rapporté des sensibilités et des spécificités très variables pour la détection de la maladie métastatique. L’utilité, au-delà de la stadification conventionnelle, de la TEP-TDM-FDG pour la stadification initiale des sarcomes des tissus mous reste à définir. Dans notre institution, l’imagerie FDG-PET/CT a été réalisée de manière systématique chez les patients présentant des sarcomes de grande taille (AJCC T2) ou de haut grade (FNLCC grade 2-3) au moment du diagnostic. Ces études ont été réalisées dans le cadre d’une étude prospective plus large, approuvée par le comité d’éthique, qui étudie la sécurité et l’utilité du FDG dans l’imagerie des patients cancéreux.
2. Matériel et méthodes
2.1. Patients
Une revue de la base de données de l’unité TEP/CT du département de médecine nucléaire du Centre universitaire de santé McGill de mai 2004 à novembre 2010 a révélé 345 patients imagés par TEP-FDG corps total pour un sarcome des tissus mous ou des os. Les patients atteints de sarcome d’Ewing, de rhabdomyosarcome, de tumeurs stromales gastro-intestinales, de tumeurs desmoïdes, de tumeurs osseuses, de tumeurs viscérales et de sarcomes rétropéritonéaux ont été exclus, de même que les patients imagés pour un suivi, une évaluation de la réponse ou une récidive. Il restait donc 109 patients qui avaient subi une étude TEP/TDM pour la stadification initiale de leur sarcome des tissus mous des extrémités ou de la paroi corporelle. Les dossiers hospitaliers de ces patients ont été examinés à la recherche d’informations cliniques pertinentes.
2.2. Études conventionnelles de stadification
En plus de l’imagerie (généralement IRM) du site tumoral primaire, chaque patient a subi une étude tomodensitométrique dédiée du thorax. Les patients ont subi des études supplémentaires à la discrétion du médecin traitant, généralement pour examiner des symptômes ou des résultats cliniques suspects de maladie métastatique. Les rapports cliniques utilisés pour les soins aux patients servaient de base pour considérer une étude comme positive, négative ou indéterminée. Une étude indéterminée était typiquement un CT thoracique sur lequel des nodules millimétriques parenchymateux et/ou pleuraux étaient observés.
Les tomodensitométries du thorax, corroborées par les diagnostics histologiques ou l’évolution clinique ultérieure, étaient considérées comme l’étalon-or pour déterminer la présence ou l’absence de métastases.
2.3. TEP-FDG/CT Scanning
Après consentement éclairé écrit, les études de TEP-FDG ont été acquises sur le scanner hybride TEP/CT (Discovery ST, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, USA), qui combine un scanner TEP dédié à anneau complet avec un scanner spiralé à 16 coupes. Entre 370 et 500 MBq (10 et 13,5 mCi) de FDG ont été injectés par voie intraveineuse. Soixante minutes après l’injection de FDG, des images CT et PET ont été acquises consécutivement de la base du crâne à la partie supérieure des cuisses, avec des images supplémentaires acquises en fonction de la localisation du sarcome. Dans la partie TEP de l’étude, une acquisition 2D a été réalisée et les images ont été acquises en 4 à 5 minutes par position de lit (selon le poids du corps) avec 5 à 6 positions de lit (selon la taille du patient). Les images TEP corrigées de l’atténuation, TEP non corrigées de l’atténuation, CT et fusionnées ont été reconstruites dans les plans transaxial, coronal et sagittal avec un algorithme itératif de maximisation de l’espérance des sous-ensembles ordonnés (OSEM).
Chez les patients qui avaient encore leur tumeur primaire en place, les valeurs SUVmax ont été mesurées à l’aide d’un outil de région d’intérêt arrondi et en recherchant systématiquement tranche par tranche le voxel le plus intense au sein d’une lésion donnée. La tumeur primaire était considérée comme positive pour la TEP si elle présentait un SUVmax de 2,5 ou plus. Les rapports cliniques utilisés pour les soins aux patients ont servi de base pour considérer l’étude comme positive, négative ou indéterminée pour la présence d’une maladie métastatique. Une étude indéterminée était une étude sur laquelle on observait une lésion avide de FDG considérée comme atypique pour une métastase ou une anomalie non avide sur la composante CT de l’étude.
3. Résultats
De mai 2004 à novembre 2010, 109 patients ont subi une imagerie TEP/TDM au FDG corps total dans le cadre de la stadification initiale d’un sarcome des tissus mous. Les caractéristiques des patients et des tumeurs sont présentées dans le tableau 1. Pour 19 % des patients, la tumeur primaire avait été enlevée par biopsie d’excision ou par excision non planifiée avant la stadification. Parmi les tumeurs primaires non réséquées précédemment, 98 % étaient avides de FDG (SUVmax médian 7,7, intervalle 1,7-35,8). Quatre-vingt-sept pour cent des tumeurs étaient de grade intermédiaire ou élevé (FNCLCC grade 2-3). La tumeur primaire était de stade T2b dans 64 % des cas. Le site primaire le plus fréquent était le membre inférieur (66 %). Les diagnostics pathologiques les plus fréquents étaient le léiomyosarcome (17%), le liposarcome (17%), indifférencié ou pléomorphe (16%), le fibrosarcome (16%), le sarcome synovial (12%), la tumeur maligne de la gaine du nerf périphérique (10%) et le sarcome épithélioïde (6%).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La TEP était négative pour la maladie à distance dans 91/109 cas. Dix de ces 91 cas présentaient une maladie métastatique sur le scanner thoracique (faux négatif). La valeur prédictive négative de la TEP était de 89 % et la spécificité de 96 %. Quatorze patients ont eu une TEP positive. Parmi ceux-ci, 6 étaient des patients dont on savait déjà qu’ils avaient des métastases, 3 étaient des faux positifs et 5 étaient de nouvelles découvertes de maladie métastatique. Toutes les études faussement positives ont entraîné des interventions supplémentaires : dans un cas, une biopsie ouverte de la dysplasie fibreuse tibiale (figure 1), dans un autre, une dissection axillaire des ganglions lymphatiques réactifs (figure 2), et dans le dernier, une biopsie à l’aiguille des ganglions iliaques droits réactifs. Quatre patients ont eu des résultats indéterminés à la TEP. Après un suivi de 13 à 27 mois, aucun de ces quatre patients n’a développé de maladie métastatique. Deux tumeurs bénignes incidentes de la parotide ont été découvertes. La TEP a également découvert un cancer du poumon non à petites cellules incident qui n’avait pas été clairement identifié sur le scanner thoracique, qui avait rapporté un nodule parenchymateux indéterminé de 8 mm et une adénopathie médiastinale non spécifique.
Faux positif 48 ans avec un grand liposarcome myxoïde de la cuisse droite (flèche courte) avec une faible activité métabolique (SUV 2.6) a nécessité une biopsie pour démontrer qu’une lésion avide (SUV 7,4) du tibia distal droit (flèche longue) était une dysplasie fibreuse.
False Positive une personne de 29 ans avec un histiocytome malin angiomatoïde du deltoïde gauche (courte flèche) avec un SUV de 6,5. La TEP-FDG a mis en évidence un ganglion lymphatique axillaire gauche hypermétabolique (flèche longue) avec un SUV de 4,4. Ce dernier a été biopsié et était un ganglion lymphatique réactif sur la pathologie finale.
À la fin de la stadification, 19% des patients ont été considérés comme ayant une maladie métastatique. Sur ces 21 patients, 16 présentaient des métastases pulmonaires. Rétrospectivement, un patient atteint d’un liposarcome à grandes cellules rondes de la cheville (figure 3) présentait un ganglion lymphatique suprarénal non avide de 1,4 cm sur la partie tomodensitométrique de la TEP/TDM. La lésion, non mentionnée sur le rapport de TEP, était nettement plus grande sur une étude de suivi. Lors de la résection, il a été confirmé qu’il s’agissait d’une lésion métastatique et l’étude TEP originale est comptée dans cette série comme un faux négatif.
Faux négatif un patient de 35 ans atteint d’un liposarcome à grandes cellules rondes de la cheville droite (en haut, petite flèche) a dû subir une néphrectomie pour une grande masse infrarénale (en bas, longue flèche) qui, rétrospectivement, était une lésion non avide de FDG sur la TEP-FDG de stadification (au milieu, longue flèche).
Au total, 5 patients ont été surclassés par l’imagerie TEP (4,5%) : parmi eux, 3 avaient des métastases extrathoraciques uniquement, un avait des métastases pulmonaires non identifiées par le scanner thoracique, et un patient avait à la fois des métastases extrathoraciques et pulmonaires. La découverte d’une maladie métastatique a entraîné une biopsie des ganglions inguinaux, suivie d’un curage ganglionnaire inguinal et d’une radiothérapie chez un patient, d’une résection des métastases des tissus mous dans le membre inférieur chez un autre, et de l’ajout d’une chimiothérapie palliative pour les 3 autres patients. Les 5 patients ont subi une résection chirurgicale de la tumeur primaire, qui a nécessité une amputation chez un patient et une métastasectomie des tissus mous et des métastases pulmonaires chez un autre. Les 4 patients étaient en vie lors du dernier suivi. Deux patients ne présentent aucun signe de maladie récurrente, deux patients présentent une maladie métastatique progressive aux poumons et sont sous chimiothérapie palliative, et un patient présente une maladie métastatique résiduelle stable. Il convient de noter qu’un patient particulièrement intéressant, atteint d’une tumeur maligne de la gaine des nerfs périphériques de la cuisse, mentionnée plus haut, a présenté, à l’examen TEP/TDM, deux métastases des tissus mous dans le membre inférieur, ce qui a entraîné une excision chirurgicale (figure 4). La TEP, ainsi que le scanner thoracique, ont également révélé un nodule pulmonaire d’aspect suspect, qui a fini par grossir et s’est avéré être métastatique. Elle a subi une excision chirurgicale de la lésion pulmonaire également et a reçu une chimiothérapie systémique ; elle n’a actuellement aucun signe de maladie récurrente. Un vrai positif TEP d’une maladie extrathoracique insoupçonnée est illustré dans la figure 5.
Vraiment positif chez ce patient de 58 ans présentant une tumeur maligne de la gaine des nerfs périphériques de la cuisse droite (longue flèche). Le scanner FDG-PET a mis en évidence deux lésions hypermétaboliques supplémentaires dans le mollet gauche (flèche courte). Ces lésions ont été réséquées par la suite et il s’est avéré qu’il s’agissait de tumeurs synchrones de la gaine des nerfs périphériques. Quatre ans plus tard, le patient est en rémission et se porte bien.
Vrai positif qui a changé la prise en charge ; chez un patient de 45 ans présentant un angiosarcome de la paroi abdominale inférieure gauche récemment réséqué, la TEP/TDM a mis en évidence une captation dans la région inguinale gauche (flèche). Cette région a ensuite été biopsiée et il s’est avéré qu’il s’agissait d’un angiosarcome métastatique.
Enfin, la TEP n’a pas modifié la prise en charge des patients dont on savait déjà qu’ils avaient une maladie M1. La sensibilité de la TEP/TDM pour la détection de la maladie métastatique était de 52% et la valeur prédictive positive de 79% (tableau 2).
|
||||||||||||||||||
4. Discussion
Il existe peu d’autres rapports dans lesquels l’imagerie métabolique a été utilisée dans la stadification initiale des tumeurs des tissus mous. De plus, ces séries ont tendance à inclure des diagnostics hétérogènes ainsi que des tumeurs osseuses.
Dans une étude rétrospective, Tateishi et al. ont examiné les images de 117 patients ayant subi une stadification pour une tumeur osseuse ou des tissus mous suspectée. En plus de l’imagerie conventionnelle qui comprenait une scintigraphie osseuse au technétium-99 m-HMDP, une radiographie du thorax et un scanner du corps entier, une TEP-FDG a été réalisée dans chaque cas. L’imagerie métabolique a permis de découvrir des métastases à distance dans 14 % des cas supplémentaires par rapport à l’imagerie conventionnelle. Le site anatomique de ces métastases n’a pas été indiqué. Il convient également de noter que 41 % des patients présentaient des métastases et que la série comprenait des tumeurs osseuses ainsi que des ostéosarcomes des tissus mous et des sarcomes d’Ewing qui ont été exclus de notre étude.
Dans une autre étude rétrospective, Iagaru et al. ont fait état de 44 patients atteints de sarcomes osseux et de sarcomes des tissus mous imagés par une combinaison TEP/TDM. Les parties tomodensitométriques et métaboliques de l’examen ont été examinées séparément. La TEP s’est avérée moins sensible que la TDM pour la détection des métastases (78,6 % contre 82,3 %) mais plus spécifique (92,8 % contre 76 %). En plus des tumeurs osseuses et des sarcomes d’Ewing, cette série comprenait des rhabdomyosarcomes. D’après le manuscrit, il n’a pas été possible de dire si un patient aurait été surclassé par l’ajout de l’imagerie métabolique.
Dans une petite série de 16 patients imagés pour la stadification initiale d’un sarcome des os ou des tissus mous, Piperkova et al. ont rapporté qu’aucune lésion métastatique supplémentaire n’a été détectée par l’imagerie métabolique par rapport à l’imagerie CT.
Nos résultats ne sont pas surprenants au vu de la prévalence des métastases distantes dans notre population de patients et des modèles attendus de propagation des sarcomes des tissus mous. Si la probabilité prétest d’avoir une maladie métastatique est de 20 % et que 75 % des lésions métastatiques sont intrathoraciques (où la tomodensitométrie est plus sensible), un rendement inférieur à 5 % n’est pas inattendu, surtout si l’on tient compte des lésions symptomatiques, des lésions visibles à l’imagerie conventionnelle et des faux négatifs. Même en excluant toutes les tumeurs de bas grade, toutes les petites tumeurs (T1) et toutes les tumeurs superficielles dans notre série, la gestion n’a été modifiée que dans 3,3 % des cas. Les histologies étaient différentes dans les 5 cas où la prise en charge a été modifiée, mais aucune n’était de bas grade. Bien qu’il semble approprié d’augmenter le rendement de la stadification TEP en limitant son utilisation aux patients dont la proportion attendue de métastases extrathoraciques est plus élevée, ce n’est pas nécessairement une proposition simple. Par exemple, bien que le liposarcome myxoïde soit connu pour avoir une plus grande propension aux métastases osseuses, l’IRM peut être plus utile pour le dépistage. Dans les scénarios cliniques sélectionnés, la TEP peut être justifiée malgré le faible rendement en raison d’un impact important sur les soins cliniques.
Dans notre série, trois résultats faussement positifs et trois résultats indéterminés de la TEP ont entraîné des investigations et des procédures chirurgicales supplémentaires. Au-delà des coûts encourus, de tels résultats peuvent entraîner un retard dans la prise en charge de la tumeur primaire et une morbidité supplémentaire pour le patient.
À notre connaissance, il s’agit de la série la plus importante et la plus homogène de patients ayant subi une imagerie TEP-FDG comme stadification initiale pour un sarcome des tissus mous des membres et des parois corporelles chez l’adulte. Lorsque les tumeurs de type pédiatrique, les tumeurs osseuses et les primitifs viscéraux sont exclus, les informations supplémentaires fournies par rapport à l’imagerie thoracique standard se sont avérées limitées. Contrairement au cancer du poumon non à petites cellules, où l’argument en faveur de la stadification par TEP peut être avancé sur une base purement économique, aucune chirurgie coûteuse n’a été évitée dans notre série. Bien que le bénéfice soit difficile à quantifier, les patients pris en charge de manière plus agressive pour leur maladie métastatique détectée par TEP semblent avoir bénéficié d’une prise en charge agressive précoce.
5. Conclusion
Bien que nous ayons constaté que 98% des sarcomes primaires des tissus mous de l’adulte étaient avides de FDG, l’utilisation de l’imagerie TEP FDG de routine pour la détection de la maladie métastatique dans le cadre de la stadification initiale du sarcome des tissus mous a modifié la prise en charge chez moins de 5% de nos patients.
Conflit d’intérêts
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts ou contribution financière pendant leur travail sur cette étude.
Reconnaissance
Les données préliminaires ont été présentées à la réunion annuelle 2009 de l’American Society of Clinical Oncology, Orlando Florida, 29 mai-2 juin et les données préliminaires ont été publiées dans Current Oncology .
Leave a Reply