Syndrome de Heyde : un diagnostic commun chez les patients âgés atteints de sténose aortique sévère

Abstract

Le syndrome de Heyde est une triade de sténose aortique, d’une coagulopathie acquise et d’une anémie due à des saignements dus à une angiodysplasie intestinale. Les preuves que la sténose aortique est la cause première de cette coagulopathie sont convaincantes. La résolution de l’anémie suit généralement le remplacement de la valve aortique. Cet article aborde les études liant la sténose aortique à d’autres affections de la triade ainsi que le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie complexe.

Introduction

En 1958, EC Heyde a publié 10 cas de sténose aortique calcifiante et de saignements gastro-intestinaux sévères. L’association d’une sténose aortique calcifiante et d’une anémie ferriprive due à des saignements gastro-intestinaux a été décrite comme le syndrome de Heyde . La même année, Goldman a examiné 37 423 notes de cas et a constaté une incidence de saignements gastro-intestinaux trois fois plus élevée que prévu dans les cas de sténose aortique. En 1965, Cattell a suggéré que les patients atteints de sténose aortique pouvaient saigner à partir d’une lésion dans le côlon ascendant qui n’avait pas été démontrée par les pathologistes, et a recommandé une hémicolectomie droite aveugle chez ces patients comme remède à l’anémie récurrente .

L’association entre la sténose aortique et l’angiodysplasie intestinale a été controversée, car les études rétrospectives et les études de cohorte ont abouti à des conclusions opposées . La preuve que la sténose aortique est la cause profonde de la coagulopathie est beaucoup plus forte que la preuve d’une association fortuite avec l’angiodysplasie.

Le syndrome de Hyde se réfère maintenant à une triade de sténose aortique, de coagulopathie acquise (syndrome de von Willebrand de type 2A, abrégé ici vWS-2A) et d’anémie due à des saignements provenant de l’angiodysplasie intestinale ou d’un site idiopathique. Cet article examine ces conditions, le diagnostic et le traitement du syndrome de Heyde.

Sténose aortique

La calcification dystrophique des valves cardiaques a été décrite pour la première fois par Mönckeberg en 1904 . La sténose aortique est aujourd’hui la lésion valvulaire acquise la plus fréquente chez les personnes âgées. La prévalence de la sténose aortique critique est de 1 à 2 % à 75 ans et atteint 6 % à 85 ans. La cause déclenchante est inconnue, mais une inflammation chronique des valves entraînant un épaississement et une fusion des cuspides de la valve aortique et une calcification semble plausible. Les facteurs de risque de la sténose aortique sont similaires à ceux de l’athérosclérose artérielle. Une sténose aortique critique peut se présenter avec une syncope, une angine et une dyspnée.

Angiodysplasie intestinale

L’angiodysplasie peut se produire n’importe où dans le tractus gastro-intestinal, mais elle est plus fréquente dans le côlon ascendant, en particulier le cæcum. Dans une étude prospective des coloscopies de 1 938 patients, une angiodysplasie typique a été trouvée dans 3 % des cas, mais 80 % étaient asymptomatiques. Les sites où la prévalence des lésions est la plus élevée sont le cæcum (37 %) et le côlon sigmoïde (18 %). Au total, 1 à 6 % des hémorragies gastro-intestinales des patients hospitalisés sont dues à l’angiodysplasie, tandis que 30 à 40 % des hémorragies gastro-intestinales de source obscure sont liées à l’angiodysplasie, qui est probablement la cause la plus fréquente d’hémorragie gastro-intestinale inférieure chez les personnes âgées. Les angiodysplasies sont découvertes fortuitement chez 3 % des patients de plus de 65 ans qui ne saignent pas. Elles sont présentes chez 2,6 à 6,2 % des patients examinés pour des saignements gastro-intestinaux .

Association entre sténose aortique et angiodysplasie

Il existe des difficultés méthodologiques pour prouver des liens statistiques ou de causalité, en partie parce que la sténose aortique et l’angiodysplasie intestinale sont des conditions communes chez les personnes âgées. La sténose aortique peut n’être détectée qu’à un stade symptomatique avancé, tandis que l’angiodysplasie intestinale n’entraîne pas toujours une anémie, et les examens de routine peuvent ne pas révéler qu’elles sont la cause de l’anémie d’un patient. Ainsi, la prévalence du syndrome de Heyde n’est pas claire, et il est probable que de nombreux cas bénins restent non diagnostiqués.

Certaines des premières études sur le syndrome de Heyde ont montré une corrélation entre un souffle typique de sténose aortique et des saignements gastro-intestinaux idiopathiques, tandis que des études ultérieures ont utilisé des diagnostics échocardiographiques et endoscopiques. La sigmoïdoscopie est l’examen le plus couramment utilisé pour visualiser le côlon, mais les diagnostics coloscopiques sont généralement utilisés dans des études rétrospectives. De nombreuses études n’ont pas distingué l’angiodysplasie hémorragique de l’angiodysplasie non hémorragique ; les prothèses valvulaires peuvent empiéter sur les orifices valvulaires et provoquer une légère sténose (inadéquation patient-prothèse). Mehta et al. ont examiné 29 patients présentant une angiodysplasie gastro-intestinale détectée par endoscopie avec échocardiographie, mais n’ont trouvé aucun cas de sténose aortique . De même, Oneglia et al. ont examiné 59 patients et ont constaté qu’un seul d’entre eux présentait une sténose aortique. Dans une étude prospective, appariée au cas par cas, de 40 patients chez qui on a découvert une angiodysplasie, Bhutani et ses collègues n’ont pas trouvé de prévalence accrue de sténose aortique .

Pate et ses collègues ont étudié rétrospectivement 3,8 millions de résumés de sortie et ont trouvé une association significative (P < 0,0001) entre la sténose aortique et les saignements gastro-intestinaux présumés être dus à une angiodysplasie. L’âge était un facteur de confusion statistiquement significatif, car les patients chez qui les deux affections avaient été diagnostiquées étaient plus âgés que ceux qui n’en avaient qu’une ou aucune (P < 0,0001) . Dans une autre étude rétrospective de 3 623 patients présentant soit une sténose aortique, soit une sténose mitrale, on a constaté que les hémorragies gastro-intestinales étaient significativement plus fréquentes dans le groupe des sténoses aortiques (P < 0,001) .

Dans une étude de patients diagnostiqués avec une angiodysplasie du tractus gastro-intestinal sur une période de 10 ans, l’échocardiographie présentait une corrélation significative avec la sténose aortique mais pas avec la sténose mitrale. Une sténose aortique significative était 2,6 fois plus fréquente que chez les témoins, et une sténose aortique sévère était 4,1 fois plus fréquente que dans la population générale. L’étude incluait des patients diagnostiqués par angiographie ainsi que par endoscopie, contrairement à l’étude de Bhutani et al. .

Théories étiologiques

En 1971, Boss et Rosenbaum ont décrit la distension des vaisseaux de la muqueuse intestinale dans des cas post-mortem de sténose aortique et ont attribué la perte de sang à ce phénomène . Une hypoxie chronique de faible degré peut stimuler une vasodilatation sympathique réflexe et une relaxation des muscles lisses, progressant vers une véritable ectasie des parois des vaisseaux .

Une autre théorie est que l’hypoxie de la muqueuse colique pourrait être causée par des emboles de cholestérol provenant de la valve aortique ou par l’altération de l’onde de pouls dans la sténose aortique. Des angiodysplasies ont été décrites dans la cardiomyopathie hypertrophique, dans laquelle on trouve également une altération de la forme de l’onde de pouls. Plusieurs études comparant des cas de sténose de la valve aortique et de la valve mitrale ont montré une prévalence plus élevée de saignements gastro-intestinaux dans le premier cas. D’autres lésions valvulaires peuvent provoquer une hypoxie chronique de la muqueuse intestinale, mais n’induisent pas de modification de l’onde de pouls. Certains n’ont trouvé aucune association de la sténose aortique avec l’angiodysplasie mais ont trouvé une fréquence élevée de polypes et de tumeurs coliques alors que d’autres ont suggéré que le syndrome de Heyde est le résultat final d’une dégénérescence sénile à la fois de la valvule aortique et du tissu muqueux gastro-intestinal .

Coagulopathie

Il a été démontré que la sténose aortique provoque un vWS-2A acquis. Décrit pour la première fois en 1968, environ 270 cas de vWS acquis avaient été publiés en 2000. Dans 12 % des cas, il était causé par un trouble cardiovasculaire. Le facteur de von Willebrand (FvW) synthétisé par les cellules endothéliales est stocké sous forme de multimères ultra-larges et sert de médiateur à l’adhésion des plaquettes aux sites de lésions vasculaires. Il circule sous forme de multimères de grande taille, dont l’un dépasse la taille des plaquettes. La vitesse élevée du flux sanguin dans les télangiectasies nécessite les plus grands multimères de vWF pour maintenir l’hémostase.

Le vWS-2A acquis dans la sténose aortique provient de la dégradation des multimères de vWF par la contrainte de cisaillement à travers la valve malade. Un gradient de pression aortique de 50 mmHg peut provoquer une coagulopathie . Les multimères du vWF se déploient d’une structure enroulée à un filament allongé et sont ensuite clivés . La dégradation des multimères les plus lourds du vWF, qui sont les plus efficaces dans l’hémostase médiée par les plaquettes, est à la base de la coagulopathie dans le syndrome de Heyde .

Dans une étude portant sur 50 patients consécutifs atteints de sténose aortique, dont 84% ont été traités par remplacement valvulaire aortique (RVA), 21% des patients atteints de sténose aortique sévère ont souffert de saignements cutanés ou muqueux, et 67-92% présentaient des anomalies hématologiques en corrélation avec la sévérité. Les examens hématologiques ont été effectués 1 jour, 7 jours et 6 mois après l’opération. Les anomalies se corrigeaient le premier jour, mais avaient tendance à réapparaître à 6 mois, en particulier lorsqu’il y avait un décalage entre le patient et la prothèse .

Yoshida et ses collègues ont montré des déficits électrophorétiques de grands multimères de vWF chez les patients atteints de sténose aortique qui se sont résolus après l’opération, mais aucune différence de vWF pré et postopératoire n’a été trouvée chez les patients atteints de régurgitation mitrale sévère .

Dans une étude de patients atteints de sténose aortique, on a constaté une incidence plus élevée de temps de saignement prolongé qui s’est corrigé après la chirurgie . D’autres ont rapporté une perte de grand multimère vWF en préopératoire mais le temps de saignement s’est normalisé 2 jours après la chirurgie et les multimères vWF se sont normalisés après 7 jours . D’autres encore ont démontré une relation de cause à effet entre la sténose aortique et le vWS-2A .

En 1987, 30 cas d’angiodysplasie gastro-intestinale supérieure et inférieure avaient été guéris par AVR. L’angiodysplasie pourrait rester visible à l’endoscopie même après l’AVR, mais seul 1 des 30 cas a jamais développé des saignements gastro-intestinaux récurrents .

Diagnostic

Chez un patient âgé avec une sténose aortique établie, le développement d’une anémie ferriprive devrait soulever la possibilité d’un syndrome de Heyde. Les investigations initiales doivent explorer d’autres possibilités telles qu’une tumeur maligne gastro-intestinale sous-jacente, une maladie cœliaque ou une carence nutritionnelle. La présence d’une angiodysplasie lors d’une sigmoïdoscopie ou d’une coloscopie, ou l’impossibilité de trouver un site clair d’hémorragie gastro-intestinale lors des examens, doivent faire penser au syndrome de Heyde. Pour les patients chez qui les investigations initiales ne montrent pas d’anomalie, l’angiodysplasie peut être diagnostiquée par une capsule endoscopique.

Les patients présentant des saignements gastro-intestinaux doivent être examinés attentivement à la recherche d’une sténose aortique et il doit y avoir un seuil bas pour organiser une échocardiographie chez les patients ayant des coloscopies normales ou des malformations artério-veineuses avérées. Il est important de prendre en compte la présence éventuelle d’un syndrome de Heyde si une AVR métallique est envisagée, car il est nécessaire d’avoir une anticoagulation à vie par la suite.

Dans le vWS-2A, les tests de dépistage de routine du vWS sont généralement normaux. L’étalon-or est l’électrophorèse sur gel du vWF . Le vWS-2A est caractérisé par l’absence de grands multimères de vWF vus sur l’électrophorèse SDS-agarose . La sensibilité des différents tests pour le vWS-2A a été classée comme suit : électrophorèse sur gel (la plus sensible), temps de fermeture du PFA-100, temps de saignement de la peau, activité du cofacteur de la ristocétine du vWF et niveau d’antigène du vWF (le moins sensible) .

Traitement

Les patients atteints du syndrome de Heyde qui sont traités par résection intestinale continuent généralement à saigner d’autres sites, tandis que la RVA guérit généralement le trouble de la coagulation et l’anémie. Une étude rétrospective portant sur 91 patients atteints de sténose aortique et présentant des saignements gastro-intestinaux chroniques inexpliqués a révélé que les saignements avaient cessé chez 93 % des patients traités par remplacement valvulaire, contre 5 % de ceux traités par chirurgie, avec ou sans résection intestinale. Le chiffre de 5% représente cependant un patient qui a eu des saignements récurrents dus à une toxicité de la warfarine.

Les traitements du vWS-2A lui-même comprennent des concentrés de facteur VIII/vWF et la desmopressine, mais le vWS acquis ne répond pas bien à ces traitements. Les patients atteints de vWS-2A acquis peuvent être plus enclins à saigner sous CEC, et il y a lieu de l’étudier et de le traiter de manière prophylactique, même s’il n’est pas symptomatique. Il a été proposé que les lignes directrices pour la gestion de la sténose aortique ajoutent les saignements dus à l’angiodysplasie intestinale avec un vWS acquis démontrable comme indication pour le remplacement de la valve, et que la surveillance de la sévérité du vWS-2A acquis soit considérée comme l’un des facteurs déterminant le moment de la chirurgie. Le système PFA-100 peut fournir un outil de dépistage du vWS-2A disponible dans le commerce.

Les épisodes d’hémorragie grave peuvent nécessiter des transfusions sanguines et une résection intestinale d’urgence. La résolution des saignements gastro-intestinaux après une AVR a renforcé la recommandation d’une AVR dans le syndrome de Heyde . Certains auteurs ont soutenu l’AVR en présence d’une anémie ferriprive, même si la sténose de la valve aortique est cliniquement insignifiante.

De nombreux patients âgés peuvent être inaptes à l’AVR ou peuvent refuser la chirurgie. Le traitement conservateur comprend des suppléments de fer oraux, mais des transfusions sanguines régulières peuvent être nécessaires. Des œstrogènes et de la progestérone combinés ont été utilisés pour réduire les saignements dus à l’angiodysplasie, bien que le mécanisme d’action ne soit pas compris . Dans les cas graves, cela pourrait réduire de moitié les besoins en transfusions. Chez les patients présentant des saignements récurrents graves, l’endoscopie avec thérapie au laser peut être une option. Dans ces circonstances, un traitement à l’octréotide peut être envisagé. De nombreux patients âgés ont des comorbidités nécessitant des anticoagulants ou des agents antiplaquettaires, mais ils devraient être évités, en particulier dans les cas graves.

Conclusion

L’anémie ferriprive et la sténose aortique sont fréquentes chez les personnes âgées, mais leur association avec l’angiodysplasie et les saignements n’est pas généralement reconnue. Le syndrome de Heyde est un trouble complexe, résultant d’interactions entre la sténose aortique, l’angiodysplasie intestinale et le vWS-2A acquis. L’AVR plutôt que la résection intestinale entraîne une résolution à long terme de l’anémie et doit être envisagée dans les cas graves. Un diagnostic précoce et un traitement approprié du syndrome de Heyde sont essentiels mais nécessitent un travail d’équipe et une liaison entre les différentes spécialités.

Points clés

• Il existe une association entre la sténose aortique sévère et les saignements dus à l’angiodysplasie intestinale.

• La sténose aortique entraîne un vWS-2A acquis.

• Le remplacement de la valve offre une résolution à long terme des saignements.

• Tous les patients atteints de sténose aortique devraient être dépistés pour une anémie ferriprive.

• Les antiplaquettaires et les anticoagulants doivent être utilisés avec prudence chez ces patients pour réduire le risque de saignement.

Conflits d’intérêts

Aucun.

Données supplémentaires

Des données supplémentaires sont disponibles sur Age and Ageing online.