Syndrome de Fabella

Définition/Description

Un syndrome est un terme donné à un groupe de symptômes qui indiquent ou caractérisent collectivement une maladie, un trouble psychologique ou un autre état anormal. Dans le cas d’un syndrome de fabella, il indique un état anormal causé par un petit os postéro-latéral dans l’articulation du genou. Une douleur postéro-latérale du genou peut être associée à la présence d’une fabella et cette incidence peut être désignée comme un syndrome de fabella. Le syndrome doit être considéré lorsque la sensibilité est trouvée sur la face postérieure du condyle fémoral latéral.

Anatomie cliniquement pertinente

Fabelle

La fabella est un os sésamoïde dans la capsule postéro-latérale de l’articulation du genou humain. La fabella est située à la face postérieure du genou, là où se croisent les lignes de contrainte de traction. Elle s’articule avec la partie postérieure de la surface articulaire du condyle fémoral latéral et est encastrée dans les fibres musculaires du muscle gastrocnémien. En avant, la fabella est bordée par la capsule postérieure de l’articulation du genou et en arrière, elle est située à l’extrémité du ligament poplité oblique et du tendon du gastrocnémien latéral. En outre, le ligament fabellofibulaire (ou lig. de Vallois) court jusqu’à son insertion distale au niveau de la tête fibulaire. Sur le plan fonctionnel, la fabella aurait un rôle similaire à celui de la rotule en redirigeant les forces d’extension de l’articulation du genou d’un point à un autre alors que la fabella redirige les forces du côté fléchisseur

Epidémiologie /Aétiologie

La présence de la fabella chez l’homme est très variable et est rapportée dans la littérature entre 20% et 87%. La fabella peut être trouvée chez 10 à 30 % de la population et si elle est présente, il y a 50 % de chances qu’elle soit bilatérale. Une tendance familiale à une variante anatomique (os accessoire) peut être notée dans certains cas. Des études anatomiques récentes suggèrent que la présence d’une fabella est plus élevée dans la population asiatique. L’incidence accrue dans la population asiatique pourrait être liée à des habitudes différentes en matière d’agenouillement et d’accroupissement et donc à des forces de traction accrues. Un autre facteur de risque suggéré pour le développement de symptômes est lié au somatotype ; les types de corps ectomorphes sont plus susceptibles de développer une neuropathie que les endomorphes. Cela est potentiellement dû à une moindre isolation par le tissu adipeux sous-cutané chez les individus ayant un somatotype ectomorphe.

Le syndrome de Fabella a été identifié comme une cause peu commune, mais pertinente, de douleur post-TKA due à une irritation mécanique des tissus postéro-latéraux du genou. Les symptômes du syndrome de Fabella sont une douleur postéro-latérale et une sensation d’accrochage (ou un bruit de claquement) lors de la flexion du genou. Prichett a suggéré une association entre la présence de fabella et un risque accru d’arthrose du genou.

Certains des symptômes sont une douleur dans la région postéro-latérale qui fait encore plus mal en extension complète du genou et en raison de la compression contre le condyle fémoral, il peut y avoir une sensibilité locale. La plupart de ces symptômes sont le résultat de la friction répétitive de la fabella sur le condyle fémoral postéro-latéral.

L’examen microscopique d’échantillons histologiques de fabelles excisées a montré deux tendances visibles :

1. La première était une fabelle osseuse qui présentait des caractéristiques similaires à celles d’un os long typique. L’os compact entourait un noyau d’os spongieux, qui présentait une moelle osseuse ou une cavité médullaire. Un examen approfondi à fort grossissement a montré que cette tendance comporte des adipocytes et du tissu conjonctif. On a également trouvé du fibrocartilage à la périphérie et des fibres de collagène.
2. La deuxième tendance existait hors du cartilage hyalin éosinophile avec des chondrocytes aplatis dans des lacunes. Ceci a été identifié comme superficiel à l’os sous-chondral.

Caractéristiques/Présentation clinique

Dans la plupart des cas, la fabelle ne fait pas mal. Si elle est douloureuse, on parle de syndrome de la fabelle. Il est reconnu par une douleur vive, une sensibilité locale et une intensification de la douleur dans la zone de la fabella par une extension complète du genou. Il peut également provoquer une douleur lors de la flexion du genou, de la montée des escaliers, de la position assise jambes croisées et des activités sportives. La douleur est associée à une contrainte de type varus sur le genou et à une rotation interne passive et active du tibia. Lorsque la fabella est trop proche du nerf fibulaire commun, elle peut être à l’origine de fourmillements, de pied tombant et de démarche steppage ( c’est-à-dire qu’en soulevant une jambe pendant la marche, le pied va pendre avec les orteils pointant vers le bas, la personne devra soulever la jambe plus haut pour que les orteils ne raclent pas le sol…).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de la douleur et de la dysfonction du genou postéro-latéral peut être difficile mais est important pour une bonne intervention. Le kyste de Baker, l’instabilité ligamentaire latérale, les déchirures méniscales et l’hypomobilité de l’articulation tibiofibulaire proximale doivent également être envisagés. Il existe d’autres structures anatomiques multiples qui pourraient être la source, notamment les structures de l’angle postéro-latéral, la bande ilio-tibiale et le tendon du biceps fémoral.

L’aspect irrégulier de la fabelle peut être confondu avec un corps étranger. A l’IRM, elle peut apparaître comme une anomalie postérieure du condyle fémoral qui peut parfois être interprétée comme un défaut ostéochondral ou un corps étranger. Cependant, ce corps meuble est facile à différencier de la fabella car celle-ci s’éloigne du condyle fémoral latéral pendant la flexion du genou.

Procédures de diagnostic

L’os fabella peut être détecté par la palpation, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie.

Mesures des résultats

Échelle visuelle analogique

Le questionnaire KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) évalue l’état fonctionnel et la qualité de vie (QoL) des patients présentant tout type de blessure au genou et présentant un risque accru de développer une arthrose, c’est-à-dire les patients présentant une blessure du ligament croisé antérieur (LCA), une blessure du ménisque ou une blessure chondrale.

Examen

L’examen physique peut révéler la présence d’un gonflement/une sensibilité dans la face postéro-latérale du genou.

La palpation de la fabelle peut suggérer la présence d’un nodule ferme dans la fosse poplitée postéro-latérale gauche, médial au tendon du biceps fémoral, et d’environ 1 cm de diamètre.

L’amplitude des mouvements montre que les exercices de la recherche active les plus susceptibles d’être sensibles sont le squat profond, l’extension complète du genou. L’évaluation des mouvements accessoires de la fabella dans le sens médio-latéral et supéro-inférieur doit être réalisée. Un examen du jeu articulaire de l’articulation tibiofibulaire proximale et de l’articulation fémoro-patellaire doit être effectué pour différencier les symptômes liés à la fabella des articulations fémoro-patellaires et tibiofibulaires proximales.

Un dépistage général de l’intégrité des structures articulaires du genou comprenant le test de varus-valgus, le test de Lachman, le test du tiroir antéro-postérieur et le test de traction est nécessaire pour évaluer les ligaments croisés, les ligaments collatéraux et les ménisques et exclure d’autres causes de douleur postéro-latérale.

Un examen approfondi de la force des muscles doit être effectué,

La provocation mécanique de l’atteinte du nerf fibulaire commun est justifiée en raison de la proximité de la fabella. Des fourmillements latéraux du bas de la jambe sont observés lors de la compression du nerf (signe de Tinel)

Les radiographies et parfois l’échographie sont utilisées pour confirmer la présence d’un sésamoïde fabella. L’imagerie par résonance magnétique peut être précieuse pour exclure d’autres causes de douleurs du genou. En outre, l’imagerie par résonance magnétique peut montrer des changements associés à une irritation de la fabella, une inflammation, un épaississement du tendon du gastrocnémien latéral et des preuves de rainurage du cartilage articulaire sur le condyle fémoral latéral postérieur.

Gestion médicale

Le syndrome douloureux de la fabella doit initialement être géré de manière conservatrice mais si les symptômes persistent la résection chirurgicale de la fabella avec la reconstruction appropriée de l’angle postéro-latéral du genou, est un traitement définitif efficace. L’injection d’anesthésiques locaux ou de stéroïdes à proximité du site doit être effectuée comme première intervention. Le traitement non chirurgical comprend l’injection de stéroïdes, l’immobilisation avec attelle et plâtre, la restriction temporaire de l’activité, la modalité physique, la thérapie manuelle et les agents analgésiques.

La thérapie par ondes de choc extracorporelles radiales (rESWT) attire de plus en plus l’attention en tant que nouvelle stratégie de traitement de divers problèmes musculo-squelettiques, en raison de son efficacité, de son caractère non invasif et de son applicabilité. La rESWT consiste à délivrer trois mille ondes de choc à une fréquence de 12 Hz. Cette procédure peut être effectuée à intervalles de deux semaines pour un total de une à quatre fois. Le mécanisme de la TOCEr implique la destruction des nerfs sensoriels non myélinisés, un effet analgésique d’hyperstimulation et une néovascularisation dans les tissus dégénérés. Dans une série, après le traitement, les patients ont remarqué une diminution soudaine de l’intensité de la douleur : dans trois cas, l’intensité de la douleur est passée de huit à un ; et dans un cas, l’intensité de la douleur est passée de quatre à zéro. Ces diminutions de l’échelle d’intensité de la douleur sont restées lors d’une visite clinique de suivi à deux mois.

Cependant, chez les patients qui ne répondent pas au traitement non opératoire, un traitement chirurgical peut être effectué. Une excision de la fabelle peut être réalisée avec succès en tant que procédure ouverte ou arthroscopique.

Gestion par la physiothérapie

Les recherches suggèrent un soulagement des symptômes par la physiothérapie. La thérapie manuelle peut être une solution temporaire. L’utilisation de la mobilisation de la fabella et des tissus mous du gastrocnémien latéral suivie de glissements médiaux, latéraux et inférieurs de la fabella entraîne une réduction immédiate de la douleur postéro-latérale du genou. Elle augmente la tolérance aux activités impliquant la flexion, l’extension et la rotation du genou. La flexion active limitée du genou peut être améliorée pour atteindre une amplitude de mouvement complète de l’articulation du genou. Le nerf péronier commun peut être mobilisé dans la direction latérale, loin de la fabella. Un rapport de cas clinique de T.Zipple et al a suggéré une réduction des symptômes chez un patient par une technique d’autogestion consistant à fléchir le genou affecté à 90 degrés en position couchée, puis à tirer la jambe vers le haut par un proche.

Selon l’étude après une excision ouverte de la fabelle, il n’y a pas de restriction de l’amplitude de mouvement (ROM), et des exercices de flexion/extension sont initiés immédiatement en postopératoire pour éviter la perte de mouvement. Une attelle n’est pas systématiquement utilisée. Le patient est autorisé à supporter le poids qu’il tolère avec l’aide de béquilles jusqu’à ce qu’il puisse se déplacer sans boiter. En général, les béquilles sont nécessaires pendant les deux premières semaines postopératoires. Cependant, l’utilisation de béquilles est laissée à la discrétion du patient. Les pompes à cheville, les élévations de jambes droites et les exercices de quadriceps sont commencés immédiatement après l’opération, selon la tolérance du patient, et la fréquence augmente progressivement jusqu’à 3 à 5 fois par jour. Le retour aux activités compétitives est autorisé après environ 3 à 4 mois, lorsque la capsule et les tissus mous ont suffisamment guéri.

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