Sténose mitrale : Commissurotomie mitrale percutanée transveineuse

Tableau I.

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Une MV complètement normale est de grade 0, alors que la gravité croissante de la calcification ou de la restriction du mouvement augmente avec les grades jusqu’au grade 4, où le MV présente un mouvement des feuillets soit nul, soit minime en diastole, une épaisseur des feuillets >8 mm, une calcification sévère sur l’ensemble des feuillets, et un épaississement et un raccourcissement sévères de l’appareil sous-valvulaire jusqu’au muscle papillaire.

La PTMC doit être réalisée chez les patientes enceintes symptomatiques si la MV est souple et si le risque pour la patiente et le fœtus est généralement minime (surtout dans un centre qualifié). Chez les patients âgés de >65 ans, la MV est généralement plus calcifiée et fibrotique (score de Wilkins plus élevé), se prêtant à un taux de réussite inférieur à 50% avec une mortalité et une morbidité procédurales plus élevées.

Contra-indications

La PTMC n’est pas réalisée chez les patients présentant un thrombus de LA, une RM modérée à sévère (3+ ou 4+), une surface de MV >1.5 cm2, une régurgitation aortique >2+, une endocardite infectieuse, une calcification MV sévère ou une fibrose sous-valvulaire qui sont des candidats à la chirurgie.

Détails sur le déroulement de l’intervention

Les patients subissant une PTMC sont généralement admis le jour de l’intervention avec des instructions de jeûner à partir de minuit ; ils ont leur anticoagulation avec la warfarine suspendue pendant trois jours, visant un rapport international normalisé de 1,7 le jour de l’intervention. Dans la plupart des centres, on utilise l’ETO pour aider le procédurier et le patient est anesthésié. Un cathétérisme cardiaque droit est effectué pour obtenir une hémodynamique complète avant la procédure et un ventriculogramme gauche peut être effectué pour évaluer la MR de base.

Une fois la ponction transseptale effectuée à la fosse moyenne, l’héparine est administrée en visant un temps de coagulation activé (ACT) ≥ 250 secondes, et la pression LA est mesurée avec une pression ventriculaire gauche simultanée pour calculer le gradient transmitral.

À l’aide de la gaine transseptale, le fil-guide à ressort en acier inoxydable de 0,025 pouce de diamètre et de 175 cm de long fourni est introduit dans le LA. Par-dessus ce fil, le dilatateur conique de 14 Fr et 70 cm fourni est utilisé pour dilater la veine fémorale et le septum intra-atrial, puis est retiré.

Selon la taille du patient, la taille requise de l’IBC est choisie (diamètre maximal requis = 10+ (taille du patient (cm)/100)). Le tube interne du GRV est ensuite rincé avec du sérum physiologique hépariné.

Le contraste dilué (3 pour 1) est utilisé pour rincer le ballon via le tube d’évent, qui sort par le tube principal. Les robinets d’arrêt principal et de l’évent sont ensuite fermés.

La seringue fournie est vérifiée pour s’assurer qu’elle correspond au code alphabétique sur le connecteur en W. La seringue est ensuite remplie de contraste dilué jusqu’au diamètre minimal et injectée lentement dans le ballon via le robinet d’arrêt principal.

Une fois le ballon entièrement dilaté, le pied à coulisse fourni est utilisé pour mesurer la taille et celle-ci doit correspondre au diamètre minimal. Le ballon est ensuite entièrement aspiré. Cette étape est ensuite répétée en utilisant le diamètre maximal sur la seringue.

Le tube d’étirement du ballonnet 19G 80 cm fourni est ensuite rincé avec du sérum physiologique hépariné. Il est ensuite utilisé pour étirer le ballonnet afin de permettre le franchissement de la cloison intra-atriale.

Il est inséré dans la chambre à air du cathéter et les deux moyeux métalliques sont luer verrouillés (« métal sur métal »). Ces moyeux sont ensuite poussés vers le connecteur W où son moyeu en plastique est verrouillé par Luer au moyeu métallique (« métal à plastique »).

Cet ensemble est inséré sur le fil et partiellement dans le LA. Lorsqu’il s’approche de la paroi du LA, comme on peut le voir à l’ETO (et que la plus grande partie du ballon est de l’autre côté du septum), l’extrémité est rendue élastique en déverrouillant le tube d’étirement du ballon et en retirant 2 à 3 cm (déverrouillage « métal sur métal »). Une fois que le ballon entier a traversé le septum, comme on peut le voir à l’ETO, le tube interne est déverrouillé et retiré du connecteur en W (déverrouillage du « métal sur plastique »).

Le système est ensuite avancé plus loin dans le LA, s’arrêtant lorsqu’il est dans la forme de l’arc LA. Le fil-guide et le tube d’étirement du ballonnet sont retirés ensemble.

Remplir la seringue fournie jusqu’à 2 mm en dessous du diamètre maximal et la fixer au robinet principal. Insérez le stylet en acier inoxydable fourni de 0,038 pouce de diamètre et de 80 cm de long et dirigez le ballonnet courbe dans le MV. Gonflez partiellement le ballonnet distal et retirez le stylet de 3 à 5 cm ; le ballonnet se déplace vers l’avant et à travers la MV. Le mouvement antihoraire du stylet peut aider à diriger le ballon à travers la MV.

Le ballon distal est gonflé complètement et tiré d’avant en arrière plusieurs fois pour s’assurer qu’il n’est pas logé dans la chorde. Il est ensuite tiré contre la MV doucement, et le ballonnet proximal est gonflé rapidement pour effectuer une valvuloplastie.

Le ballonnet est ensuite dégonflé et ramené dans la LA. Le résultat de la valvuloplastie est vérifié à l’ETO, plus précisément le degré de sténose résiduelle et la sévérité de la RM.

S’il y a toujours une sténose significative avec une RM légère à modérée, le processus est répété à 1 mm en dessous du diamètre maximal et, si nécessaire, à l’inflation du ballon au diamètre maximal. A la conclusion, une pression LA est acquise et une pression ventriculaire gauche simultanée pourrait être acquise pour calculer le gradient transmitral résiduel.

Pour retirer le BAC, le fil est inséré et enroulé dans le LA, et le tube d’étirement du ballon est inséré et verrouillé dans le tube interne (« métal à métal »). Le connecteur en W est ensuite ramené vers l’arrière jusqu’au moyeu de la chambre à air (« plastique sur métal ») pour éviter d’endommager le LA. L’ensemble est ensuite retiré.

Un cathétérisme cardiaque droit est réalisé pour évaluer l’hémodynamique finale et un ventriculogramme gauche peut être réalisé pour évaluer la sévérité finale de la régurgitation mitrale. Une échographie est nécessaire quelques jours après la PTMC car le calcul de la mi-temps de pression pour la surface de la MV peut être inexact en raison des changements de compliance post-procédure dans l’oreillette et le ventricule.

Une évaluation de la RM et de la communication interauriculaire doit également être effectuée. Un examen clinique annuel et une évaluation échocardiographique sont nécessaires. L’anticoagulation est maintenue chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique.

Si la SEP réapparaît, la PTMC peut être retentée ; mais s’il y a une déformation significative de la valve, un remplacement chirurgical de la MV peut être nécessaire.

Interprétation des résultats

La PTMC réussie est une procédure non compliquée avec une surface finale de MV >1,5 cm2avec une pression LA de <18 mm Hg. Cela se produit généralement dans 80 à 90 % des cas et entraîne un soulagement symptomatique immédiat avec une diminution de 50 à 60 % du gradient transmitral. En quelques mois, on observe une régression progressive de la pression artérielle pulmonaire.

Les patients post-PTMC dont le score de Wilkins est supérieur à 8 présentent un taux plus élevé de récidive des symptômes en raison d’une resténose ou d’une valvuloplastie inadéquate.

Caractéristiques de performance de la procédure

La PTMC surpasse la commissurotomie mitrale fermée (CMC) comme la commissurotomie mitrale ouverte (OMC) ; à ce titre, la CMC a été abandonnée. En comparaison avec l’OMC, les résultats de la PTMC sont similaires ; certaines études ont montré des améliorations similaires de la surface de la valve mitrale et de la NYHA, ainsi que des taux de réintervention et de resténose. Les principaux avantages de la PTMC sont le coût plus faible et l’évitement d’une thoracotomie et d’un pontage cardio-pulmonaire.

Résultats

Les principaux prédicteurs du succès immédiat de la PTMC comprennent une plus grande surface de la valve mitrale pré-PTMC, un grade plus faible de RM pré-PTMC, des patients plus jeunes, pas de commissurotomie chirurgicale préalable, des hommes et un score de Wilkins ≤8.

Les principaux prédicteurs des résultats combinés de décès, de chirurgie de la valve mitrale ou de PTMC répétée comprennent un grade de RM post-PTMC ≥3+, un score de Wilkins >8, des patients plus âgés, une commissurotomie chirurgicale préalable, une classe NYHA IV de base, un grade de RM pré-PTMC ≥2+ et une pression artérielle pulmonaire post-PTMC. En outre, la fibrillation auriculaire, la faible surface de la valve mitrale post-PTMC et le gradient moyen post-PTMC élevé contribuent à de mauvais résultats.

Alternatives et/ou procédures supplémentaires à envisager

Chez les patients qui ne sont pas adaptés à la PTMC, une réparation chirurgicale pourrait être effectuée si la morphologie de la valve est adaptée à la réparation. Si ce n’est pas le cas, le remplacement de la MV est indiqué.

La mortalité chirurgicale à l’hôpital avec le remplacement de la MV est inférieure à 5% dans les groupes plus jeunes mais augmente jusqu’à 10% à 20% dans les groupes plus âgés avec une hypertension pulmonaire sévère ou d’autres problèmes médicaux. Cependant, les avantages l’emportent sur le risque chez ces patients, surtout s’ils sont en classe fonctionnelle IV de la NYHA, avec les remplacements chirurgicaux de MV.

Complications et leur gestion

La complication la plus fréquente est un risque de 2 % à 10 % de RM sévère. Les autres complications sont un risque inférieur à 5 % d’anomalie septale auriculaire résiduelle significative (shunt gauche-droite de 1,5:1 ou plus), un risque de 0,5 % à 4,0 % de perforation ventriculaire gauche, 0,5 % à 3 % d’événements emboliques, 0,3 % à 0,5 % d’infarctus du myocarde et moins de 1 % de mortalité. Chez les patients présentant une RM sévère ou une communication interauriculaire significative, une orientation chirurgicale précoce est nécessaire.

Quelles sont les preuves ?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. « Dilatation percutanée par ballonnet de la valve mitrale : une analyse des variables échocardiographiques liées au résultat et au mécanisme de dilatation ». Br Heart J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (Les résultats optimaux après PTMC avaient un score moyen de Wilkins de 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. « Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy : seven-year follow-up results of a randomized trial ». Circulation. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Étude prospective randomisée menée dans un seul centre auprès de 90 patients. La PTMC et la MOC ont eu des résultats similaires, notamment en ce qui concerne la surface de la valve mitrale, la resténose avec une AMV <1,5 cm2 NYHA I et l’absence de réintervention. La CMC avait des résultats plus défavorables.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. « Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy : a comparative study ». Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Étude non randomisée, dans un seul centre, portant sur 193 patients. Le suivi à moyen et à long terme, le risque opératoire et les complications étaient similaires ; cependant, l’OMC a permis d’obtenir une plus grande surface de la valve mitrale, une meilleure récupération fonctionnelle selon la NYHA et une incidence plus faible de régurgitation mitrale modérée à sévère ).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. « Valvuloplastie mitrale percutanée par ballonnet en comparaison avec la commissurotomie de la valve mitrale ouverte pour la sténose mitrale pendant la grossesse ». J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Étude non randomisée, monocentrique, portant sur 45 femmes enceintes. Le taux de réussite de la PTMC était de 90,5 % avec une mortalité néonatale et fœtale plus faible).