Soulager les symptômes de la ménopause : Des herbes aux hormones

Introduction

Une enquête menée en 1998 par la North American Menopause Society a montré que 51 % des femmes ménopausées ont déclaré être les plus heureuses et les plus épanouies entre 50 et 65 ans, par rapport à l’époque où elles avaient 20 ans (10 %), 30 ans (17 %) ou 40 ans (16 %). Elles ont également déclaré s’intéresser aux activités saines et aux informations sur la ménopause afin de prendre des décisions éclairées en matière de santé.

Les médecins ont la possibilité de jouer un rôle clé dans la vie des femmes d’âge moyen en disposant d’informations actualisées, en étant conscients des préférences des femmes et en étant ouverts à la discussion et au changement.

Quelles sont les principales préoccupations des femmes périménopausées ?

Pendant les années périménopausiques (du début de la quarantaine à 12 mois après les dernières règles), la plus grande préoccupation des femmes est de trouver un soulagement aux symptômes pénibles qui affectent leur vie active. Celles qui présentent les symptômes les plus graves sont les plus susceptibles de demander l’aide d’un médecin. D’autres femmes essaieront d’abord de modifier leur mode de vie et/ou de recourir à des traitements alternatifs. La connaissance de la modification du mode de vie, des remèdes alternatifs et des traitements sur ordonnance aidera la plupart des femmes à traverser ces années avec grâce.

Si l’inquiétude liée aux symptômes de la périménopause est la principale raison pour laquelle une femme consulte son médecin, la crainte du cancer du sein est une préoccupation omniprésente pour toutes les femmes périménopausées. Les données démographiques des baby-boomers indiquent que le nombre total de femmes âgées de 40 à 55 ans atteintes d’un cancer du sein va augmenter. Les maladies cardiaques et l’ostéoporose resteront des préoccupations lointaines pour la plupart des femmes entre la quarantaine et le milieu de la cinquantaine. Par conséquent, les traitements symptomatiques à court terme qui n’ont aucun impact sur le cancer du sein sont plus faciles à accepter. Les femmes périménopausées sont heureuses de réévaluer les options de traitement sur une base annuelle, ou plus tôt, en cas d’effets secondaires ou d’absence de réponse.

Quels sont les symptômes de la périménopause ?

La transition vers la ménopause peut commencer dès le milieu de la trentaine, mais débute le plus souvent au début ou au milieu de la quarantaine. Les femmes se sentent souvent « pas tout à fait bien » car leur milieu hormonal interne change radicalement d’un mois à l’autre. Au début de la transition, les règles sont souvent plus fréquentes (tous les 15 à 21 jours), plus abondantes, accompagnées de symptômes importants du syndrome prémenstruel (SPM), de sautes d’humeur, d’insomnie, de douleurs musculaires, d’une augmentation des migraines (chez les femmes migraineuses) et de symptômes vasomoteurs intermittents. La nature cyclique de ces symptômes les distingue des autres causes. Avec le temps et à l’approche de la ménopause, les menstruations deviennent moins fréquentes (tous les 2 à 3 mois) et les symptômes tels que les bouffées de chaleur (également appelées « bouffées de chaleur »), les sueurs nocturnes, la sécheresse vaginale, la fatigue et les douleurs musculaires et articulaires deviennent proéminents. Une fois les menstruations terminées, les symptômes se stabilisent, mais peuvent être très invalidants pour 30 % des femmes ménopausées (tableau 1). Les symptômes de la ménopause peuvent durer de quelques mois à plusieurs années. Ils sont généralement pires au cours de la première année suivant la ménopause et diminuent progressivement avec le temps. Environ 20 % des femmes continueront à avoir des bouffées de chaleur pendant de nombreuses années.

Quelles sont les options thérapeutiques disponibles ?

Lorsque l’on aide les femmes d’âge moyen, il faut envisager toutes les options pour soulager les symptômes : mode de vie, remèdes alternatifs et traitements sur ordonnance.

Changements du mode de vie, y compris l’exercice, le régime alimentaire et les vitamines

Plusieurs des principales causes de décès sont influencées par des facteurs modifiables, notamment le tabagisme, le régime alimentaire et l’exercice. Les changements de mode de vie peuvent à eux seuls améliorer les symptômes, et cette connaissance peut aider à motiver les femmes à abandonner des comportements malsains.

Le tabagisme est un facteur de risque indépendant important de maladie cardiovasculaire, d’accident vasculaire cérébral, de maladie vasculaire périphérique, d’ostéoporose et de certains cancers. On ne saurait trop insister sur les effets cardioprotecteurs et anticarcinogènes d’une alimentation pauvre en graisses saturées et trans-insaturées et riche en fibres. Les exercices de port de poids améliorent le bien-être, favorisent l’équilibre et l’agilité et ont des effets cardioprotecteurs et ostéoprotecteurs. La pratique régulière d’exercices d’aérobic et d’exercices périodiques de respiration profonde comme le yoga peut entraîner une réduction de 40 à 50 % des bouffées de chaleur. La réduction de la consommation d’alcool et de caféine peut atténuer les changements d’humeur périménopausiques. Une consommation d’alcool supérieure à sept verres par semaine augmenterait le risque de cancer du sein.

Les phytoestrogènes sont des composés végétaux qui ont une activité biologique semblable à celle des œstrogènes et présentent des actions mixtes œstrogène-agoniste et œstrogène-antagoniste sur différents tissus cibles. Les phytoestrogènes sont présents en concentrations les plus élevées dans les produits à base de soja et de graines de lin. Outre les aliments à base de soja les plus connus (tofu, tempeh, miso et lait de soja), de nouveaux produits plus appétissants pour un régime occidental ont été introduits (voir la teneur en isoflavones de divers produits à base de soja). Les données épidémiologiques et certaines preuves cliniques suggèrent que le régime asiatique typique, qui contient 20 à 50 g de protéines de soja par jour, réduit le cholestérol total, le LDL et les triglycérides. Des preuves moins solides indiquent une incidence plus faible du cancer du sein et de l’endomètre, une amélioration des symptômes de la ménopause et une diminution de la perte osseuse post-ménopausique. Les études sur les graines de lin sont peu nombreuses.

L’efficacité de la vitamine B6 pour le traitement des symptômes du syndrome prémenstruel périménopausique reste controversée. Certaines études montrent un effet positif alors que d’autres sont ambiguës ou négatives. Il faut veiller à limiter la dose à 150 mg par jour. Des doses plus élevées peuvent être neurotoxiques. Bien que les capsules de vitamine E soient souvent utilisées par voie orale pour soulager les bouffées de chaleur et par voie intravaginale pour soulager la sécheresse, les études montrent une efficacité minimale.

Les remèdes alternatifs (à base de plantes)

La Conférence canadienne de consensus sur la ménopause et l’ostéoporose de la Société des obstétriciens et gynécologues (SOGC) de 1998 a évalué les remèdes à base de plantes utiles pour traiter les symptômes périménopausiques. Le récent Menopause Core Curriculum Study Guide 20004 de la North American Menopause Society a mis à jour cette analyse. L’intérêt pour la phytothérapie croît rapidement au Canada et aux États-Unis. Les consommateurs considèrent souvent que les herbes sont intrinsèquement sûres, même si elles contiennent des ingrédients biologiquement actifs. Plusieurs centaines de produits à base de plantes ont maintenant été examinés par le Programme des produits thérapeutiques de Santé Canada et ont reçu des numéros d’identification de médicament (DIN) ou des numéros grand public (GP). Ces numéros indiquent que leur formulation, leur étiquetage et leurs instructions ont été examinés, mais ne confirment pas leur bioactivité ou leur efficacité clinique. Trouver des médicaments à base de plantes qui ont fait l’objet d’essais cliniques prend du temps et les essais sont de mauvaise qualité. Les femmes qui présentent des symptômes périménopausiques mineurs ou qui ne peuvent ou ne veulent pas prendre de THS apprécieront des informations fiables sur les remèdes à base de plantes les plus utiles, la posologie, les effets secondaires et les précautions à prendre (Tableau 3). L’Association médicale canadienne, en collaboration avec l’Association des pharmaciens du Canada, a récemment publié un excellent ouvrage de référence fondé sur des données probantes : Herbes : Everyday Reference for Health Professionals (voir Ressources, ci-dessous).

Les deux remèdes à base de plantes pour les symptômes de la ménopause qui ont fait l’objet d’essais cliniques contrôlés par placebo sont l’actée à grappes noires et le millepertuis.

Quatre essais cliniques contrôlés ont montré que l’actée à grappes noires (plus précisément Remifemin, un produit allemand) améliore les bouffées de chaleur et les troubles de l’humeur chez les femmes périménopausées sans modifier les taux d’hormones, l’endomètre (par échographie transvaginale) ou le tissu mammaire (par des études in vitro). D’autres études sont justifiées pour examiner l’effet de l’actée à grappes noires sur l’endomètre (par biopsie), le tissu mammaire, les os et les lipides. Son mode d’action n’a pas été entièrement déterminé ; il semble exercer des actions semblables à celles des œstrogènes dans certains tissus et des effets anti-œstrogènes dans d’autres. Compte tenu de son début d’action lent (6 semaines), les essais cliniques sont courts (6 mois). Cependant, les études toxicologiques chez l’animal sont rassurantes et les essais cliniques montrent peu d’effets secondaires.

Le millepertuis a été évalué dans 23 essais contrôlés randomisés (d’une durée de 2 à 4 mois) portant sur des patients souffrant de dépression légère à modérée. Il semble aussi efficace que les antidépresseurs standard, avec moins d’effets secondaires. Des études supplémentaires sont nécessaires pour caractériser le mécanisme d’action précis et les effets à long terme du composé. Il ne doit pas être utilisé en conjonction avec d’autres antidépresseurs. Il peut modifier le métabolisme d’autres médicaments (warfarine, digoxine). Le millepertuis peut être utile pour gérer les légers troubles de l’humeur qui accompagnent souvent la périménopause. Une étude récente portant sur 900 patientes (en Allemagne) a révélé qu’un médicament combinant ces deux plantes (Remifemin Plus) améliorait les symptômes globaux (bouffées de chaleur, humeur et insomnie) chez 80 % des utilisatrices.

Les autres plantes utilisées par les femmes sont la valériane, le ginkgo et le kava. La valériane est utilisée depuis plus de 1000 ans comme tranquillisant et sédatif. Trois essais contrôlés par placebo ont montré un léger effet hypnotique dépendant de la dose (tableau 3). La valériane peut être utile dans le traitement à court terme des troubles du sommeil de la ménopause.

Le ginkgo biloba a été évalué dans au moins trois essais contrôlés randomisés qui montrent qu’il est utile pour certaines femmes ménopausées ayant des difficultés de mémoire. Il faut toutefois faire preuve de prudence, car le ginkgo peut réduire davantage le temps de coagulation chez les femmes sous anticoagulants.

Le kava s’est avéré utile pour traiter les troubles anxieux dans sept essais randomisés contrôlés par placebo.

Thérapies sur ordonnance

Les remèdes sur ordonnance sont plus utiles pour les femmes qui présentent des symptômes graves ou qui ont épuisé les avenues alternatives, et qui ont une attitude positive envers les thérapies fondées sur des preuves. Pendant la transition de la préménopause, lorsque les règles sont fréquentes et parfois abondantes, la progestérone (Provera 5 mg ou Prometrium 200 mg) prise quotidiennement pendant les 2 dernières semaines du cycle menstruel peut réguler les cycles anovulatoires et améliorer le sommeil (dosage au coucher, surtout avec Prometrium). Si cette mesure échoue, le contrôle optimal des symptômes et des schémas de saignement peut être obtenu par l’utilisation d’un traitement contraceptif oral combiné à faible dose (OCT). Un essai contrôlé randomisé mené auprès de non-fumeuses en bonne santé a permis de constater des effets positifs sur les schémas de saignement, le contrôle du cycle et la qualité de vie globale. Les migraines avec aura sont une contre-indication à cette thérapie. Les traitements contraceptifs oraux peuvent être utilisés à tout moment pendant la transition périménopausique pour masquer les signes et les symptômes de la ménopause. La question de savoir à quel moment il convient d’interrompre les TOC ou de passer à un traitement hormonal substitutif (THS) se posera. Une brève période (1 mois) d’arrêt de l’OCT suivie d’un dosage sérique de l’hormone folliculo-stimulante (élevée) et de l’œstradiol (faible) et d’une évaluation des symptômes permettront de décider de la prochaine étape. Le THS standard est généralement commencé après une période d’aménorrhée car il peut être associé à des saignements irréguliers et abondants s’il est utilisé lorsque les niveaux d’œstrogènes sont encore fluctuants, ce qui donne aux femmes une attitude négative à l’égard du THS.

Les antidépresseurs sur ordonnance sont utiles pour la dépression clinique sévère. En outre, l’utilisation prémenstruelle intermittente à faible dose peut soulager le SPM chez certaines femmes (Zoloft 25 mg, Paxil 10 mg, Prozac 10 mg ou Effexor 75 mg pendant 10 à 14 jours par cycle peuvent soulager les bouffées de chaleur et sont un excellent choix pour les femmes atteintes d’un cancer du sein).

Une fois les menstruations arrêtées, le THS standard fournit le soulagement symptomatique le plus efficace. Il existe de nombreux produits à base d’œstrogènes, par voie orale ou transdermique, disponibles au Canada (un tableau énumérant les diverses préparations ainsi que leurs doses et leurs coûts figurera dans l’article du Dr Timothy Rowe dans le numéro de novembre 2001 du BCMJ). Tous les œstrogènes sont également efficaces pour le soulagement des symptômes et la prévention de l’ostéoporose. Il est utile de se familiariser avec les différents produits car les femmes réagissent différemment selon les produits. L’œstrogène oral est associé à une augmentation des HDL et des triglycérides, tandis que le traitement transdermique abaisse les triglycérides, le cholestérol total et le cholestérol LDL et a un effet minime sur les HDL. D’autres différences entre les œstrogènes oraux et transdermiques sont énumérées dans le (Tableau 4). L’œstrogène transdermique est préférable lors de la prescription chez les diabétiques, les hypertriglycéridémiques et les fumeurs.

Il a été démontré que l’ajout de progestérone ou de progestatif (acétate de médroxyprogestérone, noréthindrone) à l’œstrogénothérapie réduit le risque d’hyperplasie ou de cancer de l’endomètre attribuable aux œstrogènes (ajout non nécessaire chez les femmes hystérectomisées). Les effets protecteurs maximaux sont obtenus avec 12 à 14 jours de progestérone/progestatif cyclique par mois. De nombreux schémas thérapeutiques sont utilisés dans le but d’améliorer l’observance (tableau 5). Parmi les produits oraux disponibles, seule la progestérone micronisée n’atténue pas les effets des œstrogènes sur les lipides. Une étude récente a révélé une association entre l’utilisation à long terme de l’acétate d’œstrogène/médroxyprogestatif et le cancer du sein qui était significativement plus importante que l’utilisation à long terme de l’œstrogène seul. Cela a conduit certains médecins à éviter le progestatif Provera en faveur du produit à base de progestérone micronisée Prometrium. D’autres encore utilisent des doses continues plus faibles ou des doses intermittentes de progestatifs/progestérone. De nouveaux produits combinés œstrogène/progestatif récemment introduits contiennent de la noréthindrone (FemHRT, Estalis). Leur effet sur le cancer du sein est inconnu. Les crèmes à la progestérone ne sont pas recommandées pour la protection de l’endomètre. Ces préparations contiennent des quantités variables de progestérone ou de précurseurs de progestérone (wild yam, discorea), et il y a peu d’uniformité ou de contrôle de qualité. La quantité de progestérone absorbée par les différentes préparations est très variable. Une étude récente ne montre aucune protection de l’endomètre lorsque la crème de progestérone a été ajoutée à l’œstrogène transdermique. Cependant, la crème à la progestérone de qualité pharmaceutique s’est avérée utile pour contrôler les bouffées de chaleur.

Lorsque vous utilisez des œstrogènes pour soulager les symptômes, titrez la dose, en commençant par une faible dose et en l’augmentant si les bouffées de chaleur ne sont pas contrôlées et en la diminuant en cas de sensibilité des seins ou de saignements abondants. Restez flexible en essayant différents produits. Une réévaluation fréquente favorise l’observance, de même qu’une attention rapide à tout effet secondaire ou préoccupation. Les plaintes les plus fréquentes sont la sensibilité des seins, les nausées, les maux de tête et les ballonnements. Ces effets secondaires sont souvent liés à la dose et peuvent disparaître avec une diminution de la dose ou le passage à un produit transdermique. Les effets secondaires des progestatifs comprennent des altérations de l’humeur, une sensibilité des seins et des ballonnements. Ils peuvent être moins graves avec un régime continu à faible dose.

Ajout d’androgènes à l’œstrogénothérapie

Envisager l’ajout d’androgènes à l’œstrogène chez les femmes sous œstrogène substitutif présentant une baisse de la libido suite à une ovariectomie bilatérale. Un essai de 8 à 12 semaines d’androgénothérapie peut également être approprié chez les femmes spontanément ménopausées sous œstrogénothérapie sans autre explication à leur perte de libido, en particulier en présence d’autres symptômes de carence androgénique (perte de poils pubiens ou perte d’énergie et de bien-être). La thérapie à la testostérone n’a actuellement aucun rôle à jouer chez les femmes préménopausées. Les symptômes doivent être réévalués après la période d’essai, et si le degré de soulagement des symptômes justifie la poursuite du traitement, il est prudent de surveiller le profil lipidique et le taux de testostérone libre et d’être attentif aux effets secondaires androgéniques. Lors de la gestion des problèmes de libido, de nombreux facteurs non hormonaux peuvent influencer la santé sexuelle, notamment :

– La fatigue
– Les problèmes de santé, les maladies chroniques
– Les médicaments (antihypertenseurs, antidépresseurs ISRS)
– La dépression, insomnie
– Difficultés relationnelles
– Absence de partenaire fonctionnel
– Attitude antérieure à l’égard du sexe (positive ou négative)
– Changements liés à l’âge
– Changement d’apparence (prise de poids)
– Incontinence

Un traitement symptomatique de la zone urogénitale peut être suffisant pour certaines femmes ménopausées. Le choix des thérapies locales va du non hormonal (Replens, gelée lubrifiante K-Y, Astroglide) à l’hormonal (crèmes à l’œstrogène, anneaux vaginaux à l’œstradiol). L’œstrogénothérapie locale avec un applicateur de moins de 1/8e (crème vaginale Premarin, crème au diénestrol) ou un anneau vaginal à l’estradiol (Estring) n’élève pas les taux sériques d’estradiol et peut donc être utile pour les femmes atteintes d’un cancer du sein.

Quel est le résultat final ?

S’attaquer au soulagement des symptômes avec une gamme complète d’options aidera la majorité des femmes périménopausées à améliorer leur qualité de vie. Leurs choix vont de la modification du mode de vie ou des thérapies alternatives au THS.

Il existe quelques exceptions : Les femmes ayant perdu leur fonction ovarienne à la fin de la trentaine et au début de la quarantaine à la suite d’une insuffisance ovarienne prématurée, d’une ménopause chirurgicale ou d’une chimiothérapie devront être encouragées à prendre des œstrogènes au moins jusqu’à l’âge de 50 ans, date à laquelle une réévaluation des symptômes et des facteurs de risque d’ostéoporose devra être entreprise. Les femmes à haut risque de cancer du sein devront éviter les hormones et utiliser presque exclusivement la modification du mode de vie et les thérapies complémentaires et alternatives.

Ressources

Site web
www.menopause-center.org

Société
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

Livre
Chandler F (ed). Herbes : Référence quotidienne pour les professionnels de la santé Association médicale canadienne. Tél : 1 888 855-2555, télécopieur (613) 236-8864, courriel [email protected].

Tableau 1. Symptômes associés à la ménopause.

Généraux
– Fatigue

Vasomoteurs
– Bouffées de chaleur
– Sueurs nocturnes
– Maux de tête
– Palpitations
-. Insomnie
– Étourdissements

Psychologiques
– Irritabilité
– Dépression
– Anxiété
– Sautes d’humeur
– Diminution du désir sexuel
– Mémoire du désir sexuel
– Perte de mémoire

Musculo-squelettique
– Douleurs articulaires et musculaires

Peau
– Sécheresse
– Nouvelle pilosité faciale
– Sensation de ramper sous la peau

Urogénital
– Sécheresse vaginale
– Dyspareunie

*Non disponible au Canada

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Suzanne Montemuro, MD, CCFP

Le Dr Montemuro est médecin de famille, instructeur clinique au département de médecine familiale de l’Université de la Colombie-Britannique et directeur du North Shore Menopause Information Centre.